A diabetes mellitus késői szövődményei

DR. NAGY ERZSÉBET
Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ, Szt. Imre Kórház IV. Belgyógyászat
Budapest, XI. Tétényi u. 12–16.

Az 1900-es évek elején a cukorbetegség még a halálos kórképek közé tartozott . Az inzulin felfedézésével illetve az egyre hatásosabb oralis antidiabetikumok alkalmazásával a betegek életkilátásai javultak, az élethossz jelentősen megnövekedett, s ezáltal a cukorbetegség korai és késői szövődményeinek megelőzése és kezelése jelenti a mai modern diabetológiai egyik legnagyobb feladatát.
A különböző betegségek által kiváltott halálozási statisztika 6. helyén még napjainkban is a cukorbetegség  áll. Nem megfelelő anyagcsere-helyzet esetén mintegy 15 évvel rövidebb a cukorbeteg várható élettartama.

Az Amerikai Egyesült Államokban a 20-74 év közötti korosztálynál a vakság, a vesetranszplantáció és dyalizis illetve a major amputációk vezető oka a cukorbetegség.
A korábban és súlyosabban alakul ki az  atherosclerosis, infarctus utáni nagyobb a mortalitás és stroke is 2–4-szer gyakrabban fordul elő.
Figyelembe véve a civilizált társadalmakban az életkor emelkedését, illetve a WHO előrejelzését mely szerint 2025-re mintegy 270 millió cukorbeteg lesz a világon, a szövődmények kezelésének fontosságát nem kell különösebben magyarázni.

Saint-Vincent Deklaráció

     1989 október 10-12 között a WHO regionális hivatala és a Nemzetközi Diabetesz Szövetség (IDF) közös szervezésében valamennyi európai ország egészségügyi kormányzata és a cukorbetegekkel foglalkozó szakemberek találkoztak St.Vincent-ben. Megállapodtak abban, hogy a diabetesz és különösen annak szövődményei - vakság, veseelégtelenség, gangrena, amputatio, coronaria-betegség, agyvérzés-megelőzésére, felismerésére illetve kezelésére helyi, nemzeti és európai regionális szinteken kell terveket kidolgozni. Az általános célok mellett 5 éven belüli elérendő célokat tűztek ki a jobb betegellátás , a szövődmények csökkentése céljából. A cukorbetegség szövődményeinek megelőzése valamint kezelése az általános célok között is szerepelt, de az ötéves célok között pontosan meghatározott elérendő célként  is elfogadásra kerültek. E szerint hathatós intézkedéseket kell megvalósítani a költséges komplikációk megelőzésére.
1./ A diabetes miatti új vakságot  minimum1/3-val kell csökkenteni.
2./ A végstádiumú veseelégtelenséget  minimum 1/3-val kell csökkenteni
3./ A diabeteses gangrena miatti végtagamputációk számát 50%-al kell csökkenteni
4./A rizikófaktorok csökkentésével a coronaria –betegség morbiditását és mortalitását csökkenteni kell

    A St-Vincent Deklaráció céljait a magyar egészségügyi vezetés elfogadta céljainak megvalósításában azonban még nem értük el a kitűzött célokat. 

DCCT
   A DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial ) 1-es típusú cukorbetegség esetén  egyértelműen bizonyította, hogy  minél tökéletesebb anyagcsere-vezetéssel megelőzhető az idült szövődméynek kialakulása.. Az 1982-ben indult és 1993-ban befejeződött vizsgálatban részt vett 1441 beteg 99 %-a követhető volt, s 95 % - uk adata feldolgozásra alkalmasnak bizonyult. Megállapították, hogy mind a primer, mind a secunder preventiót vizsgáló csoportban jobb anyagcsere kontroll esetén a késői szövődmények száma szignifikánsabban kisebbnek bizonyult, mint a rosszabb anyagcsere-helyzet esetén. Az intenzív inzulin kezeléssel az új szövődmények kialakulásának a kockázata illetve a már kialakult szövődmények progressziója jelentősen csökkenthető.

Szövődmény	Primer prevenció
(Rizikó csökkenés %)	Szekunder prevenció
(Rizikó csökkenés %)	Összesen
(Rizikó csökkenés %)	
Retinopathia	76 %	54 %	63 %	
Microalbuminuria	34 %	43 %	39 %	
Albuminuria	44 %	56 %	54 %	
Neuropathia	69 %	57 %	60 %	

UKPDS
     Problémát jelentett azonban a napi gyakorlatban, hogy a DCCT eredményei egyértelműen nem voltak alkalmazhatók a 2-es típusú betegekre, mivel mind a patogenezisben, mind a micro-és macroangiopathiás szövődmények gyakoriságban és klinikai jelentőségében eltérnek egymástól az 1-es illetve 2-es típusú cukorbetegek.Az 1977-ben indult a UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study )randomizált, kontrollált vizsgálat során összehasonlították  a 2-es típusú cukorbetegekben a sulfanilurea készítmények vagy inzulin alkalmazásával végzett “intenziv “ kezelés, valamint a konvencionális szénhidrátanyagcsere beállítás hatását a mikro - és makrovaszkularis szövődmények rizikójára. Egyértelműen bebizonyosodott, hogy a szövődmények csökkenthetők a vércukorszint és a vérnyomás megfelelő kezelésével. A vérnyomás kezelés szempontjából a klinikai végpont tekintetében a b-blokkolók és ACE-gátlók között különbség nem igazolódott.

A vércukorszint intenzív csökkentése következtében csökken :
– minden diabetesszel összefüggő szövödmény    12 %-al 
- myocardialis infarctus                                          16 %-al 
- mikrovaszkuláris szövödmények                         25 %-al 

A vérnyomás intenziv csökkentése által csökken :
- minden diabétesszel összeföggő szövődmény     24 %-al
- diabétesszel összefüggő halál                               32 %-al
- stroke                                                                    44 %-al
- szívelégtelenség                                                    56 %-al
- mikrovaszkuláris szövődmények                          37 %-al

     A  DCCT és UKPDS eredményeinek ismeretében mind az 1-es , mind a 2-es típusú  cukorbetegek kezelésénél hosszú távú cél a beteg tartós jó közérzetének biztosítása mellett a késői szövődmények kialakulásának megakadályozása , késleltetése normoglykémiás és normotenzios beállítás mellett.

Diabetes krónikus  szövődményei

A./ Mikrovaszkuláris szövődmények
-	retinopathia- vakság
-	nephropathia – veseelégtelenség
-	neuropathia – autonom és perifériás sensoros

B./ Makrovaszkuláris szövődmények
-	kardiovaszkuláris  - myocardialis infarctus, 
-	cerebrovaszkuláris _ stroke
-	perifériás érbetegség : ulcus, gangrena, amputatio

2.A / Mikrovaszkuláris szövődmények

     A mikrovaszkuláris szövődmények kialakulásában a rossz anyagcsere-helyzet mellett a diabetes tartam valamint a hypertónia együttesen szerepet játszanak. A kiserek megbetegedése a vesében nephropathia, a szemben retinopathia, a perifériás idegekben a neuropathia kialakulását okozza.

Diabeteses nephropathia :

    Kimmelstiel és Wilson már 1936-ban megfigyelték, hogy  a mesangialis regio nodularis megvastagodásával együtt járó klinikai tünetegyüttes -  súlyos proteinuriával hypoproteinaemiával, - oedéma kialakulására, hypertóniára és következményesen a veseműködés romlásához vezet. 
     Évek során megfigyelték azonban azt is, hogy a nephropathia kialakulásában intrinsic és környezeti rizikótényezők egyaránt szerepet játszanak. Jelen ismereteink szerint különböző cellularis szintű anyagcsere elváltozások következményeként alakul ki a vesebetegség a cukorbetegekben. ( A szorbitol intracellularis felszaporodása, a nagyobb szöveti glukózkoncentráció esetén a nem enzimatikus glikáció, a  fokozott prosztanoid-szintézis, a thrombocytaaktiváció fokozódása együttesen okozhatják a különböző mértékű elváltozásokat.) A szérum lipoproteinek emelkedése a vascularis endothel sérülését okozhatja, amely a thromobocytaaktiválódással együtt patogenetikai tényező lehet a nephropathia kialakulásában.
A szisztémás magas vérnyomás okozta renalis hemodinamikai elváltozás fontos szerepet játszik a folyamat progressziójában illetve annak elindulásában.

Diagnosztika
     A beteg  részletes anamnesztikus és fizikális vizsgálata valamint az  általános laborvizsgálatok – vérkép, vesefunkció, általános vizelet és üledék vizsgálat- mellett a nepropathia diabetica diagnózisának felállításához speciális vizsgálatok elvégzése is szükséges.

Microalbuminuria

     A fehérjeürítés, az albuminexcretiós ráta meghatározása döntő jelentőségű a diabetes nephropathia meghatározásában. Microalbuminuria vizsgálat csak pontos kivitelezés mellett lehetséges. 24 órás gyűjtött, ml-re pontosan lemért vizeletből végezhető. Erős fizikai megterhelés, különböző gyógyszerek befolyásolhatják az értékét !
 Normalbuminuria esetén a gyűjtőtt vizeletben 20 ug/min alatti mennyiségben találunk albumint. Microalbuminuria esetén 20-200 ug/min. közötti ez az érték ami napi 30-300 mg/ nap albuminürítésnek felel meg.200 ug/min feletti albuminürítésnél macro- vagy klinikai albuminuriáról beszélünk. (Microalbuminuria diagnóziának felállításához min. 3 alkalommal, kell meghatározni az albumin mennyiséget. !)
A microalbuminuria megjelenésével párhuzamosan a veseműkődés kiszámítható módon csökken, így kórjelzőértékűnek tekinthető. A cardiovascularis történések gyakoribbak és súlyosabbak ezen csoportban, mint a normoalbuminuriásoknál!

Stádium beosztása az albuminuria figyelembe vételével: (Mogensen 1999 )

Stádium	UAE ráta (ug/min)	RR	Glomerularis
filtratios ráta (GFR)	Szövettani eltérés	
1./ Hyperfiltráció	0-20	Normális	Nő( 20-50%-al )	Nő a glomerulus mérete	
1./Normoalbuminuria
	0-20	Normális	Nő(20-50%-al )	Bazál membran megvastagodás	
2./ Microambuminuria	21-200	Normális vagy csökkent	Még magas, de csökken a proteinuria	BM megvastagodás fokozódik	
3./ Proteinuria	200 felett	Csökkent	Gyengül –10 ml/min	Kifejezett abnormalitás	
4./ Végstádiumú veseelégtelenség	200 felett	Hypertónia	10ml/min alatt	Előrehaladt glomerulopathia	

Béta-2-microglobulin

   A  100 aminosavból álló, szénhidrátot nem tartalmazó B-2-microglobulinból fiziológiás körülmények között naponta kb. 150 mg képződik és diurnális ingadozást mutat. Kiválasztása és katabolizmusa csak a vesén át történik. A B-2-Mg elsősorban a tubulusműkődés jelzője,  s a szérum és vizelet B-2-Mg szint meghatározásával a kreatininhoz viszonyítva, korábbi stádiumban észlelhető a vesekárosodás, mint a microalbuminuria vizsgálatánál . A fizikai terhelés nem befolyásolja  szemben az albuminnal. 

Vesebiopszia
     Csak megfelelő indikációval, elsősorban differenciál diagnosztikai problémák esetén javasolható ezen invaziv vizsgálat elvégzése. A focalis glomerulosclerosis, tubulointerstitialis laesio stb. kimutatására vagy kizárására lehet alkalmas. 

Kezelés:
1./ intenzív anyagcsere-ellenőrzés,szénhidrátanyagcsere-beállítás
2./ agresszív RR beállítás :
    - figyelmeztető jel az éjszakai RR esés, a diurnalis ritmus csökkenése vagy  elmaradása
    -  ACE inhibitor adása kis dózisban már normotenzios mikroalbuminuria esetén is indikált
3./ fehérjeszegény diéta – 0,6-0,8 g / ideális testtömeg kg / nap
4./ veseelégtelenség kezelése 
5./ rendszeres vizelet üledék, vizelettenyésztés,vesefunkció, MA , ABPM vizsgálat

Diabetes retinopathia és cataracta

    A retinopathia kialakulásában  a kezelés minőségén kivűl a betegség tartamnak is jelentős szerepe van. 1-es típusú cukorbetegségben 20 éves diabetes tartam után várható a megjelenése, de nem megfelelő anyagcsere-helyzetnél  már 5-10 éves betegség tartam után különböző mértékű elváltozás kimutatható. 
     A cukorbetegek rendszeres szemészeti vizsgálat elengedhetetlen, mely korrekt szemfenéki vizsgálatot, adott esetben fluoreszcein-angiográfiát, elektronmikroszkópos vizsgálatot kell hogy jelentsen. Bonyolult metabolikus-biokémiai folyamatok együttes változása idézi elő a cukor- lipid - fehérje-anyagcsere kóros változásit, melyek következményeként érszövődmények alakulhatnak ki, s a szemfenéken jól vizsgálható microangiopathiás elváltozásokat hoznak létre. A látást veszélyeztető retinopathia a kezdeti stádiumban tünetmentes, s mire a látásvesztés kialakul, a kezelés gyakran már késő.

Szemészeti szővödmény szűrésének javasolt menete : 
1./ Klinikai adatok –szemészeti tünetek pontos felvétele
2./ Glaukoma az anamnesisében
3./ Látásélesség pontos meghatározása
4./ Pupilla tágítás – direkt szemtükrőzés
5./ Fundus vizsgálata – ophthalmoscopiával és/vagy fundus fotográfiával
6./ Lencse vizsgálata cataracta irányába

    Korrekt szemészeti vizsgálat választ ad arra, hogy van e betegnek olyan léziója, mely a látást veszélyeztető retinopathia jelenlétét jelenti vagy olyan elváltozása mely esetén egy éven belül kialakulhat a látást veszélyeztető állapot.

1./ Látás veszélyeztető retinopathia – akut szemészeti ellátást igényel !
A./ Proliferatív retinopathia :
-	érújdonképződés a papillán vagy a retina egyéb területén
-	pre-retinális vérzés
-	fibrotikus szövet

B./ Előrehaladott szemészeti elváltozás:
-	üvegtesti vérzés
és/vagy fibrotikus szövet
és/vagy friss retina leválás
és/vagy irisrubeosis

2./ Elváltozások, melyek szemészeti ellátást igényelnek
A./ Preproliferatív retinopathia
-	véna szabálytalanság
és/vagy multiplex hemorrhagia,cotton-wool gócok,intra-retinális mikrovasularis adnormalitás (IRMA )
B./ Non-proliferativ retinopathia macula érintettséggel
-	csökkent látásélesség, maculaödéma gyanú
-	haemorrhagia és/vagy kemény exsudatio

C./ Non-proliferativ retinopathia macualérintettség nélkül
-	kiterjedt circinata vagy lapszerinti kemény exsudáció a temporalis nagyereken belül 

3./ Látásélességet közvetelenül nem befolyásoló lézók, kontroll 6-12 hónap múlva:
A:/ Non-proliferatív retinopathia:
-	néhány cotton-wool góc preprolif.elváltozás nélkül
-	ritka haemorrhagia és MA és kemény exszudáció,maculától 1 pd-nél messzebb
-	Drusen időskori maculadegeneráció jeleni nélkül

Kezelés
1./ megfelelő anyagcsere vezetés
2./ Calcium dobesilat ( Doxium, Doxilek ) nagy adagjával kedvezően befolyásolható a progresszió
3./ ACEI- a Lisinopril kedvező hatása bizonyított 
4./ Szemészeti kezelés
-	Szelektív lézer kezelés : preproliferativ szakban lehet eredményes. A hypoxiás retinaterületek “ feláldozásával “ a többi retina terület megóvható
-	vitrectomia:üvegtesti vérzés, retinaleválással fenyegető fibrosus kötegek eltávolítása. Az esetek mintegy felében az üvegtest eltávolitása elfogadható látásélességet ad. 
-	Secunder glaukoma ellátása : diabetesben 4-18 %-ban fordul elő.(Átlag populációban 2 %).Kialakulásában a retinalis ischemia miatt felszabaduló toxikus –vasoproliferativ –anyagcsere-végtermékek a felelősek. Rendkivül fontos a szemfenéki ischemiás területek kiírtása panretinalis lézer-fotokoagulációval !

Diabetes neuropathia
1./ Perifériás :fájdalom, zsibbadás, fonák-érzés ,diabetes láb
2./ Autonom :gastrointestinalis,cardiovascularis,genitourinaris funkció zavarok és eltérések.

     A diabeteses neuropathia egyértelmű definiciója, egységes diagnosztikai kritérium rendszere még napjainkban sem teljesen megoldott, s talán ezzel is magyarázható, hogy különböző irodalmi adatok a prevalenciát igen széles határok ( 10-100% ! ) között adják meg.
A legnagyobb vizsgálati anyagokban 1-es típus esetén 13-54 %, 2-es típusban 17-45 % között szerepel. Egyértelmű összefüggés mutatható ki az életkor,  a diabetes tartam, anyagcsere állapot és a cardiovascularis rizikófaktorokkal.
     Sajnos napjainkban a vizsgáltság szempontjából a legelhanyagoltabb szövődmény pedig mindkét fajtájának egyszerű és olcsó tájékozodó vizsgálta van ( hangvilla, biotenziometer, EKG vizsgálat során a mélylégzésre történő frkevencia változás vizsgálata )
     Klinikai gyakorlatban leginkább a Watkind féle beosztást használjuk. Eszerint progrediáló sensoros és autonom neuropathiát lehet megkülönböztetni , illetve a fájdalmas neuropathiákat, mononeuropathiákat és radiculopathiákat. A progrediáló neuropathiák klinikai jelentősége nagy, jellemző rájuk a fokozatos kezdet, és egyéb szövődményekkel történő együttes előfordulás.

1./ Somaticus neuropathia

 Distalis típusú szimmetrikus sensomotoros polyneuropathia 
-a leggyakrabban előforduló forma, melyen belül a sensoros károsodás  dominál.
- Jellemzői : 
-	Általában az alsó végtagon kifejezettebbek a panaszok
-	Járáskor bizonytalanságérzet
-	Szimmetrikus, harisnya és kesztyűkiterjedésű érzéskiesés
-	Fonákérzés, bizsergés, zsibbadás
-	Éjjel fokozódnak a panaszok- takaró is zavarhatja
-	Időkorúak elesésének kockázata 20-szoros !
-	Neurológiai eltérések : renyhe/kiesett Achilles és patella reflex, csökkent vibrációérzés

Fájdalmas neuropathia
-	Önálló kórforma, bár lehet sensoros és motoros tünetek kisérője
-	Akut fájdalom : égő, szúró, zsibbadó, lancináló, neuralgiás vagy görcsös
-	Éjszaka fokozódnak a panaszok
-	Járásra javul – ischemiás fájdalomtól jól elkülöníthető

Motoros neuropathia
-	kis kézizmok atrophiájával kezdődik
-	gyengeség, fogyás, mozgáskorlátozottság, mozgásképtelenság is előfordulhat
-	Spec.formája : diabeteses amyotrophia : alsóvégtagok és a medenceöv szimmetrikus, progrediáló bénulása.

Mononeuropathiák
-	Felső végtagon : N.ulnaris – karomállás és N. medianus érintettsége
-	Alsó végtagon : N.cutaneus femoris lateralis és N. peroneus – “lógó lábfej “ érintettsége
-	Akut kezdet és egy oldali érintettség miatt akut hasi ( pl: pancreatitis ) vagy heveny mellkasi  kórkép (pl. tüdöembólia)  gyanúját kelthetik.

2./ Autonom neuropathia 

    A szervezet egészét érintő vegetatív károsodás. A keringési rendszer károsodása diagnosztikai, klinikai és prognosztikai szempontból is jelentős.
Tünetei:
-	nyugalmi tachycardia
-	orthostatikus hypotonia
-	Bal kamra funkció károsodás –QT távolság megnyúlása
-	Silent ischaemia, infarctus
-	Szívfrekvencia és a vérnyomás fiziológiás napszaki ingadozásának megváltozása 
-	Motilitászavarok _ megnyúlt nyelési tranzitidő, gastroparesis, diabeteses diarrhoea,obstipatio,gyakoribb cholelythiasis
-	Vizeletürítési zavarok-retentio
-	Merevedési zavarok
-	Perifériás –terápiásan nehezen kezelhető- ödémák
-	Osteoporosis
-	Sudomotoros funkció károsodása – alsó tesfél hypo-vagy anhydrosisa
-	Pupillareakciók megváltozása- éjszakai vezetés során veszélyes !
-	Diabeteses láb – döntően sensoros neuropathia

Diagnosztika : 
- neurológiai vizsgálat    : Achilles – és patella reflex, különböző hypaesthesiák, lábon trophikus fekély
-	vibrációérzet vizsgálat kalibrált hangvillával
-    Cardiovascularis autonom reflexteszt –szív frekvencia variabilitás vizsgálat

Terápia : 
1./  Optimalis anyagcsere-helyzet biztosítása
2./ Gyógyszeres kezelés : 
-	Benfogamma (benfotiamin): Lipidoldékony vegyületként át tud hatolni a vér–neuron-gáton, s intracellulárisan gyorsan tiamin-pirofoszfáttá alakul, amely hatékony metabolitként az oxidatív foszforiláció során elősegíti a glukóznak a szervezet számára optimális módon történő lebontását. Experimentális körülmények között gátolják a fehérjeglikáció során a végglikációs termékek képződését, s e hatás révén helyreállítják a sejtreplikáció károsodását, melyet a hiperglikémia toxikus hatása okozott.
-	Milgamma (benfotiamin, B6-vitamin, B12-vitamin) a benfotiamin hatóanyag előnye a tiaminnal szemben, hogy jóval rezisztensebb a tiamináz bontóenzimjével szemben, felszívódása 3–5-ször kedvezőbb, biológiailag aktív koenzimmé 2–5-ször nagyobb mennyiségben alakul át, s ezáltal kedvezőbben befolyásolja a szénhidrát-anyagcserét.
-	Thiogamma (alfa-liponsav): természetes antioxidáns vegyület. Tioktánsav-hiány esetén az oxidatív anyagcsere – aerob glikolízis – zavara alakul ki. A tioktánsav az inzulinra szinergista hatású. Neuronális anyagcsere-folyamatokban fejti ki kedvező hatását.
-	Carbamazepin (Tegretol ) – fájdalmas neuropathiában adható
-	Mexiletin (Mexitil) ,Lidocain, Phenytoin (Diphedan) : fájdalmas neuropathiában lehet alkalmazni
-	Capsaicin kenőcs formájában, lokálisan kedvezően hat a zsibbadásos, fájdalmas panaszokra.
-	Triciklikus antidepresszánsok (pl: amitriptylin-Teperin), fluoxetin (Prozac):
      neurotranszmisszió befolyásolásával perifériás, sensoros neuropathiában jó eredménnyel adható.
-	posturalis hypotonia esetén: megfelelő folyadék- és sóbevitel, illetve RR biztosítása
-	motilitászavarok esetén: prokinetikus szerek adása javasolt, cisaprid (Coordinax), metoclopramid (Cerucal, Paspertin)
-	diabeteses diarrhoea kezelésénél a tüneti szereken kívül tetracyclin adása javasolt.
-	Impotencia kezelése – papaverin, Viagra, Uprima
-	Neuropathiás oedema: diuretikum vagy ephedrin (Epherit) adása ajánlott
-	Nyugalmi tacchycardia: kardioszelektív béta-blokkoló vagy Ca-antagonista.
  
2. B Makrovaszkuláris szövődmények
A macrovaszkuláris szövődmények megelőzésének érdekében az ismert cardiovascularis rizikófaktorok korai, agresszív, komplex kezelése döntő fontosságú mindkét diabetes típusban.
Míg a microvaszkuláris szövődmények inkább az 1-es típusú cukorbetegségben lépnek fel, addig a macrovaszkuláris szövődmények a 2-es típusú cukorbetegeknél gyakoribbak. A tartós hyperglykaemia microangiopathiát és neuropathiát idéz elő, s a fehérjék nem enzimatikus glikálódása központi tényező ebben a folyamatban.
Egyértelmű összefüggés mutatható ki a magas endogén éhomi inzulinszint és a macroangiopathia között. A hyperinsulinaemia fokozza az érfal simaizomsejtjeinek és a fibroblastoknak a burjánzását , és gátolja a fibrinolysist is. Ezáltal kialakulhatnak az érfali thrombusok, melyek fokozott macrofag-tevékenységet, thrombolysist és progresszív endothelképződést indítanak el. Nő a koleszterin, ill. LDL-koleszterin lerakódás, s ezáltal az atherosclerotikus plakkok kialakulása indul el.

Macroangiopathia kockázati tényezői :
-	magas vérnyomás
-	zsíranyagcsere-zavar
-	elhízás (visceralis típusú)
-	kóros thrombocytaműkődés
-	emelkedett serum-fibrinogénszint
-	dohányzás
-	örökletes - genetikus tényezők
-	női nem (cukorbetegek nőknél gyakrabban fordul elő )
-	életmód ( ülő munka , kevés fizikai aktivitás)

     A makrovaszkuláris szővödmények  miatt fokozottan figyelmet kell fordítani  a rendszeres kardiológiai ellenőrzésre. A EKG, Holter- monitorizálás, szív-enzim vizsgálatok, RR rendszeres ellenőrzése ( fekvő és álló helyzetben orthostatis kizárása céljából ), ABPM  kóros eredmény esetén ergometria, thallium-scintigráfia végzése javasolt.
     Megfigyelések igazolták, hogy a szív teljesítőképessége csökkenhet már akkor is amikor még a koszorúér-elmeszesedés még nem észlelhető. Ezen elváltozás a cardiomyopathia diabetica, mely  szövettanilag is igazolható.
      A szívműkődésnek ép koszorúerek mellett kialakuló zavara elsősorban diastoléban, ritkábban és későbben systoléban is észlelhető. Felismerése echocardiográfiával , fizikai terhelésre jelentkező isovolumetriás relaxatios és a bal kamra telődési idő megnyúlása igazolható. A bal kamrai ejektios idő megrövidülése és a praeejektios idő meghosszabbodása is jellemző. Megfelelő anyagcsere-vezetéssel megelőzhető a cardiopathia diab. kialakulása .

  Hypertonia :

     Az 1-es típusú  cukorbetegeknél 15-61%-ban, 2-es típusban 51-75 %-ban igazolható a magasvérnyomás betegség.1-es típusú diabetesben glomerulosclerosis talaján kialakuló renoparenchymas  eredetű, és a nephropathiával szoros összefüggést mutat. 2-es típusú cukorbetegségben összekapcsolódik az inzulin rezisztenciával, glucose-intolerantiával, dyslipidemiával, obesitassal, coronaria-betegséggel, vagyis a metabolikus szindrómával.

Kezelési célértékek  :

A WHO ajánlása szövődménymentes cukorbetegeknél –diabetes típustól,tartamtól és nemtől függetlenül – a vérnyomásérték 130/85 Hgmm alatt tartása a cél. 
Kardiovaszkuláris kockázati tényező esetén a célérték illetve a kezelés intenzitása jelentősen eltér ettől.1 g/die proteintürités esetén a célérték : 125/75 Hgmm.
Diabetesben a bizonyított kedvező hatás miatt a magas-normális tartományba eső vérnyomásértékek gyógyszeres kezelése ajánlott.
A hypertónia kórismézésére illetve a kezelés eredményességének ellenőrzésére csak hitelesített higanyos vérnyomásmérővel mért értékek fogadhatók el. Hypertóniás cukorbetegeken az otthoni vérnyomásérték is hasonló fontos lenne, mint a vércukormérés.
 
     ABPM vizsgálat indikációi :

-	kezelés ellenőrzése
-	transitoricus vérnyomásingadozás
-	“fehérköpeny” hypertónia
-	diurnalis RR ingadozás ( dipper/nondipper jelenség )
-	terhesség
-     magas normális vérnyomsérték 

Autonom neuropathia  a diurnalis ritmust befolyásolja, nő az RR-variabilitás,szívfrekvencia –variabilitás csökken. Az éjszakai systolés RR átlag emelkedése 1-es típusú cukorbetegségben microalbuminuria független tényezője. Éjszakai systoles hypertónia és magasabb szívfrekvencia a nephropathia, bal kamra hypertónia, atherosclerosis fokozott kockázatával jár.

Therápia 

1.	non-farmakologiai kezelés
-	testsúly csökkentés
-	alkohol abstinentia
-	sóbevitel csökkentése ( 2 g / nap )
-	rendszeres fizikai aktivitás
-	dohányzás abbahagyása
-	lipid status rendezése
-	thromocyta-aggregáció gátlás

2.	Farmakológiai kezelés

Az “ ideális “ vérnyomáscsökkentő szer jellemzői :
-	kedvezően befolyásolja a diabeteses vese károsodást
-	csökkentse a kardiovaszkuláris mortalitást
-	inzulinrezisztenciát csökkentse
-	kedvezően befolyásolja a szénhidrát anyagcserét
-	lipid paramétereket ne rontsa
-	alvadási faktorokban kedvezőtlen változást ne okozzon
-	húgysav szintet ne rontsa
-	mellékhatása ne legyen
-	erektilis disfunkciót okozó hatása ne legyen

Gyógyszercsoport	Glucose homeostasis	Inzulin sensitivitás	Lipid metabolizmus	Albuminuria	
Diuretikum     (Thiazidok )	romlik	romlik	romlik		
B-blokkolók	romlik	romlik	romlik	nincs hatás	
CCBS
Verapamil/diltiazem

Nifedipine	
nincs hatás

Nh/romlik	
Nh /javít

Nh/romlik	
Nh /Nh

Nh	
romlik

romlik	
Alpha-blokkoló	nincs hatás	javít	javít	nincs hatás	
ACE inhibitor	javít	javít	javít	javít	

1.ACE-gátlók

-elsőként választandó szer a hypertónia kezelésében diabetesben.
-	Terhességben és arteria renalis stenosisban kontraindikált.
-	 2-es típusú diabetesben nephroportektiv hatása bizonyított, de normotenziosokon hatása kérdéses.
-	Nem befolyásolja a Ch és lipid anyagcserét.

2.Angiotenzin-II-receptor antagonista

Hatásuk az ACE-gátlókhoz hasonló, így előnyt élveznek a többi antihypertenzivummal szemben. Kevesebb a mellékhatásuk – köhögés, első-dózis effektus. Jól kombinálhatók diuretikummal, Ca-blokkolókkal, alfa-blokkolókkal. 

3.Diuretikumok

Thaizid vegyületek az inzulin elválasztást direkt gátolják, csökkentik az intracellularis glucose-transzportot.Kis dózisban jól kombinálhatók ACE-gátlókkal és béta-blokkolókkal.
Az indapamid , mint thiazid-szerű vazodilatator a glucose-tolerantiát nem rontja, microalbuminuriát csökkenti.

4.Béta-blokkolók

     Angina pectoris esetén hypertóniás cukorbetegnek első szerként adható.
Veszélyük, hogy elfedhetik a hypoglykaemia vegetativ jeleit.
-	nem szelektiv : propranolol, sotalol, bopindolol, cloranolol
-	nem szelektiv , PAA: pindolol, oxprenolol
-	kardioszelektiv: metorpolol,atenolol
-	alfa1 és béta-adrenoceptor : delivalol, carvedilol,celiprolol.

5. Calcium-csatorna blokkolók
-	dihydropyridin : nifedipin,amlodipin,felodipin
-	nem dihydropyridin : diltiazem,verapamil,
-	Amlodipin + ACE gátló: erélyes antiproteinuriás hatás

6. Alfa-blokkolók
-	nem befolyásolják a  Ch és lipid anyagcserét
-	prazosin : első-dózis effektus
-	doxazozin : csökkenti az albuminuriát, bal kamra hypertrophiát
-	monotherápiában és kombinációban is jó.
-	tachycardia és fokozott sympathicotonus esetén javasol

Kombinációs therápia :

     Amennyiben 3 hét alatt nem sikerül a célértékeket elérni, bármely szer maximális dózisának elérése előtt – a mellékhatások számának és súlyosságának csökkentését is célozva , a rizikó profilt szem előtt tartva  - javasolt a kombinációs therápia .
A célszervvédelem szempontjából :
-	Diabeteses nephropathiában ill.perifériás obliteratív érbetegségben : ACE-gátló+ hosszúhatású Ca-antagonista
 -     ISZB, akut myokardialis infarctus után  :ACE gátló+ kardioszelektiv béta blokkoló valamint hosszúhatású dihidropirirdin tipusú Ca antagonista és kardioszelektiv béta-blokkoló kombinációjától várható a legjobb eredmény. 
 -    Pangásos szivbetegségben diuretikum adása  is ajánlott kombinációban ACE –gátló mellett.

javasolt kombináció :
-	ACE-gátló  és diuretikum
-	Alfa-blokkoló és béta-blokkoló
-	Béta-blokkoló és diuretikum

Aspirin kezelés diabetesben

     Diabeteses betegeknél 2-4-szer gyakoribb a cardiovascularis halálozás rizikója. Ezen betegeknél megemelkedett az erős vasoconstrictor – és thrombocytaaggregációfokozó hatása tromboxánszintézis is. Az acetilszalicilsav irreverzibilisen gátolja a thrombocyták cikloxigenáz-aktivitását és ezáltal a tromboxánképződést, s így alkalmas a cardiovascularis betegségek primer illetve secunder prevenciójára.

1. Másodlagos prevencióként minden makrovaszkuláris szövődmény esetén  javasolt :
-	nagyérbetegség
-	anamnesisben inf.myo,ér-bypass műtét, stroke, TIA,perifériás érbetegség
-	
2. Primer prevencióként a fokozott rizikójú betegeknél: 
-	családi anamnezisben ISZB
-	dohányzás
-	hypertónia
-	elhízás ( BMI nőknél: 28 felett, férfiaknéál: 27,3 felett ) 
-	albuminuria (micro vagy macro)
-	hyperlipidemia
-	30 év feletti életkor

Therápiás javaslat : 81-325 mg/nap enteroszolvens aspirin

Kontraindikáció: allergia, haemorrhagiás diathesis, váralvadásgátló therápia, gastrointestinalis vérzés, klinikaliag aktív májbetegség. 

Gondozási feladatok az alapellátásban

     A Népjóléti Közlöny ( 47:1374-1379,1997 ) a háziorvosok megelőzési, diagnosztikus, kezelési és gondozási feladatait cukorbetegségben  egyértelműen meghatározta .Ennek keretében a specifikus késői diabéteszes szövődmények rendszeres ellenőrzését a következőképpen határozza meg :

	Dg.felállításakor végzendő vizsgálatok
	4-6 havonta elvégezendő	Évenkénti ellenőrzés ajánlott	
Kardiovaszkularis betegség	- Vizsgálatok koronaria-betegség és perifériás érbetegség irányába
-	rizikótényezők rögzítése
-	laborvizsg.(lipidek,EKG,
-	edukáció	-	Kardiovaszkuláris status vizsgálata
-	Lipid státus ellenőrzése	-	Kardiovaszkuláris status vizsgálata
-	Lipid status ellenőrzése	
Retinopathia	Szemfenék vizsgálat	Sz.sz.kontroll	Szemfenék vizsgálata	
Nephropathia	-Se.kreat,CN vizsg.
-Fehérje-ürítés vizsg.
-MA vizsgálat	Sz.sz. kontroll	-Se-kreat,CN vizsg.
-Fehérje-ürítés vizsg.
- MA vizsg.	
Neuropathia	Sensoros-motoros-autonom neuropathia célzott vizsg.	Sz.sz. kontroll	Sensoros-motoros-autonom neuropathia célzott vizsg.	
Láb-problémák	Láb megtekintése,erek tapintása, gyanú esetén spec.ambulanciára irányítás	kontroll	Gyanú esetén spec.lábambulanciára irányítás.	

     A szövődménymentes 2-es típusú cukorbetegek gondozása alapellátási feladat. 
Minden betegnél a fent javasolt vizsgálatok elvégzése kötelező függetlenül attól, hogy gondozása milyen szinten történik.
 Szakambulancia gondozásába kell irányítani minden 1-es típusú beteget, prekoncepcionális gondozásra terhességet tervező nőt , szövődményes 2-es típusú beteget.
     A progresszív betegellátás elveit szem előtt tartva minden beteget  minél hamarabb a legmagasabb szintű  gondozásba kell irányítani a szövődmények kialakulásának megelőzése illetve a folyamat progressziójának lassítása céljából., mely mind a beteg egyéni,mind az egészségügy közös érdeke.