Professzor Cruischank, ön előadásában egy kiváló összefoglalást adott a béta-blokkolókról szóló jelenlegi ismeretekrõl. Számomra úgy tűnik, hogy az indikációjuk egyre szélesedik. Egyetért ezzel?

Igen. A béta-blokkolók indikációja valóban nagyon széles. A cardiovasculáris területen maradva, a legfontosabb új indikáció a szívelégtelenség. Ez azért érdekes, mert amikor a hatvanas évek közepén a béta-blokkolókat bevezették, a szívelégtelenség éppen kontraindikációnak számított, mert néhány korai vizsgálat során postinfarctusos betegeknél nagy dózisban intravénásan alkalmazva fokozta a mortalitást.

Ezért mindenki azt gondolta, hogy szívelégtelenségben nem szabad adni. Néhány év elteltével azonban az USA-ban végzett további tanulmányok alapján rájöttek, hogy szívelégtelenségben lassan emelve az adagot, valami érdekes történik a rossz balkamra-funkciójú betegeknél.

400 betegen történt vizsgálat során azt találták, hogy azok a betegek profitáltak legjobban a propranolol terápiából, akiknél korábban szívelégtelenség tüneteit észlelték.

Ezek után a béta-blokkolók szívelégtelenségre kifejtett hatásának vizsgálatára szolgáló tanulmányok sora indult meg, amelyek közül a legutóbbi igen jelentõs vizsgálat a CIBIS-2. Ebbe a tanulmányba félezer közepesen súlyos és súlyos szívelégtelenségben szenvedõ beteget vontak be, és placebóval szemben nézték az ACE gátló és diureticum bázisterápia melletti bisoprolol kezelés hatását. A béta-blokkoló kezelés mellett közel 35%-kal csökkent az összmortalitás, 44%-kal pedig a hirtelen halálozás, és emellett szignifikánsan csökkent a hospitalizáció is. Lényeges körülmény, hogy minden etiológiájú szívelégtelenségnél jó hatású volt a béta-blokkoló terápia.

Mi a véleménye, elkülöníthetők-e a szívelégtelenségben szenvedő betegek között azok, akiknél a legjobb eredmény várható a béta-blokkoló kezeléstõl?  Ebbõl a szempontból vajon az ischaemiás eredet a meghatározó vagy a myocardiális fibrosis kiterjedtsége?

 
Ez egy jó kérdés. Volt olyan korábbi vizsgálat ami alapján azt jósolhatnánk, hogy az ischaemiás eredetû szívelégtelenségben jobb eredmény várható a kezeléstõl, de néhány korábbi vizsgálatban éppen azt találták, hogy  dilatativ cardiomyopathiában volt kedvezõbb eredmény. Ez a meglepõ megfigyelés néhány kis esetszámú tanulmányból származik. A nagy beteganyagon végzett CIBIS-2 alapján elmondhatjuk, hogy az ischaemiás eredetû szívelégtelenségben szenvedõk legalább annyira részesülnek a béta-blokkoló terápia elõnyeibõl, mit a dilatativ cardiomyopathiások.
 

Megtanultuk, hogy kardioszelektív béta1-antagonista bétablokkolót érdemes használnunk. De hogyan válasszunk ezen belül az atenolol, a metoprolol, és a bisoprolol között? Mik a specifikumai az egyes gyógyszereknek?

A béta1 szelektivitás természetesen egy relatív tulajdonság, amit jellemezhetünk a nem szelektív propranolohoz történõ összehasonlítással. Tudjuk, hogy az olyan szerek mint a propranolol egyaránt gátolják a béta1 és a béta2 receptorokat, és az utóbbi hatás sok problémát jelent. Pl. asthmás betegeknél a béta2 blokád fokozhatja az obstrukciót, a zsíranyagcsere vonatkozásában pedig a triglicerid- és az LDL-szint emelkedése a legfontosabb. Tehát béta1 szelektív blokkoló szert érdemes használnunk. Ebben a tekintetben azonban nem egyformák a rendelkezésre álló béta blokkoló gyógyszerek. Azt lehet mondani, hogy a szelektivitást tekintve a sorrend a következõ: legkevésbé szelektív az acebutol, ezt követi a metoprolol majd az atenolol és metoxolol, a legszelektívebb pedig a bisoprolol. Mint megtanultuk, a béta1 receptor gátlás az alapja a hypertonia, az angina és a szívelégtelenség béta blokkoló kezelésének, tehát béta1 blokkolót kell adnunk a kedvezõ hatás elérésére. Úgy is mondhatjuk, hogy a szelektivitás a hatékonyság alapja. Ugyanakkor egy szelektív béta1 blokkoló szer – pl. a bisoprolol – adásakor a legkevésbé valószínû, hogy a béta2 gátlásból adódó kedvezõtlen mellékhatások jelentkezzenek.
 

Az elõadásában a béta blokkoló kezelés néhány érdekes vonatkozására is felhívta a figyelmet. Említette, hogy a dohányzó hypertóniás betegeknél a szelektív béta1 (és csak a szelektív) antagonista kezelés milyen eredményes, és hangsúlyozta a szelektivitás jelentõsésgét a béta blokkolók metabolikus hatásának szempotjából is. Ismerve azt a tényt, hogy hazánkban a dohányzás és az elhízás sajnos igen gyakori probléma, melyik béta blokkoló szert ajánlaná elsõsorban  Magyarország számára?

Elõször nézzük, hogy mi is a probléma a dohányzók béta blokkoló kezelésével. A cigaretta elszívása adrenalin felszabadulást hoz létre, ami a plasma adrenalin szintjét 3-4-szeresére emeli meg. Az adrenalin stimulálja mind az alfa mind a béta receptorokat, de  nem szelektív béta2 blokád esetén csak az alfa izgató hatás juthat érvényre, így vasoconstrictio és vérnyomás emelkedés jön létre, ami kedvezõtlen. Ez a megfontolás igazolást nyert olyan tanulmányokban is, amelyekben hypertonia kezelésére nem szelektív béta blokkolók (propranolol, oxprenolol) adása mellett a kemény végpontokban (halálozás, AMI) a kedvezõ hatás csak a nem dohányzóknál volt észlelhetõ, a dohányzóknál nem. Ezzel szemben a szelektív béta blokkoló metoprololt vizsgáló HAPPHY study-ban a dohányzóknál is igazolták a béta blokkoló kezelés védõhatását. Ebbõl adódóan ilyen betegek kezelésénél elsõ helyen a legszelektívebb bisoporololra célszerû gondolnunk.