IV. Debreceni Kardiológiai Napok  1999. március 4 - 6. Debrecen - DOTE

Myocardialis infarctus (thrombolízis vs. primér PTCA vs. akut CABG) kerekasztal vita Dr. Rudas László (Szeged)

Az acut myocardialis infarctus thrombolysis kezelése

Földünkön napjainkban évi 1.5-2 millió ember kerül kórházba acut myocardialis infarctus miatt. Az utóbbi 20 év megfigyelései megerõsítették azt a régi feltételezést, hogy az infarctus az adott myocardium terület vérellátásáért felelõs koszorúér thrombosisával függ össze. Több mint 200000 beteg bevonásával folytatott nagy randomizált vizsgálatok igazolták a vérrögoldó kezelés hasznosságát. A kedvezõ tapasztalatok alapján született meg a "nyitott koszorúér hypothesis". Valóban, coronarographiás vizsgálatok alapján tudjuk, hogy a thrombolysis kedvezõ hatásai elsõsorban arra a betegcsoportra korlátozódnak, melyben a kezelés nyomán közel normális szintûre nõ a véráramlás. Az elzárt ér ellátási területén a myocardium elhalást számos tényezõ, így a kollaterális keringés mértéke és a prekondicionálás befolyásolja. Utóbb az átjárható ér kedvezõen hat a hegszövet képzõdésre, az elhalt szegmens dilatációjára, és a kamrai arrhythmiára. Ezek azok a tényezõk, melyek magyarázzák a késõi, a panaszok kezdetétõl egészen 12 óráig végzett thrombolysis hatásosságát.

Az idõfaktor kulcsfontosságú. Metaanalysisen alapuló adatok szerint (FTT csoport) a thrombolysisnek a mortalitásra gyakorolt kedvezõ hatása az infarctus elsõ hat órájában lineárisan csökken, s ez 10000 kezelt beteg esetén minden egyes óra késlekedéssel további 16 emberélet elvesztését jelenti. A betegek orvoshoz fordulásának késésén csak a folyamatos széleskörû tájékoztatás segíthet. A mentõszolgálat által biztosított prehospitális thrombolysis jelentõsége ott a legnagyobb, ahol a várható szállítási idõ meghaladja az egy órát. A kórházakban az "ajtótól-tûig idõt" - azaz a thrombolysis megkezdéséig eltelt idõt 30 percben maximáljuk. Magyarországon a sürgõsségi betegellátó osztályok megteremtése, és az ott végzett thrombolysis biztosíthatja ehhez a feltételeket.

Az életkor szerepe összetett, gyakran félreértett probléma. A korai thrombolyticus vizsgálatok érthetõ óvatossággal életkor megszorításokat alkalmaztak. Késõbbi vizsgálatok igazolták, hogy a thrombolysis egyéb kontraindikációk híján a 75 éves, illetve ennél idõsebb korcsoportban is elvégezhetõ. Az idõsebb korral sajnos együtt jár a kontraindikációk és az atipusos prezentációk halmozódása, valamint a késõi kórházi jelentkezés. Az USA-ban a 65 évnél idõsebb betegeknek mindössze egy negyede lenne alkalmas thrombolysisre. Míg az egész pupolációban az alkalmas betegek 75%-a, a 65 évnél idõsebb csoportban az alkalmas betegeknek csak fele részesül ebben a kezelésben.
A kontraindikációk amúgy egyre szûkülõ köre az elmúlt 3 évben lényegében nem változott. Európai adatok arra utalnak, hogy a centrális vénás canül behelyezés és a cardiopulmonalis resuscitatio vélt veszélyei miatt a szükségesnél kisebb számban végzik a thrombolysist. E csoportokban pontosabb kockázat-haszon mérlegelés szükséges. Hangsúlyozni kell, hogy a retinalis vérzés a diabeteses csoportban is extrém ritka jelenség, szükségtelen aggályokat kelt.

A thrombolysis szereiben egyre bõvül a választék. A szer választásánál figyelembe vesszük azt, hogy milyen módon, milyen tempóban adható a gyógyszer (infúzió bolus injekcióval szemben). Mérlegelnünk kell, hogy antigén hatású-e a szer (pl. streptokinase és staphylokinase) vagy sem (urokinase és szöveti plaminogén aktivátor). Alapelv, hogy a neutralizáló antitestek jelenléte miatt a streptokinase ismételt adását (legkevesebb két évig) kerülni kell. A haemodynamikus számára az egyik legfontosabb paraméter, hogy milyen gyorsan és milyen arányban nyílik ki a kezelés hatására az occludált ér. Ennél is lényegesebb azonban az a kérdés, hogy az érmegnyílás különbözõ gyógyszerekkel bizonyított különbségei milyen mértékben fordíthatók le mortalitási különbségekre. Az angiographiával dokumentált eredmények értékét csökkenti, hogy az ér átjárhatóság gyakran dinamikusan változik, a reocclusio rontja az eredményeket.

A GUSTO vizsgálat igazolta, hogy az akcelerált séma szerint adagolt szöveti plasminogén aktivátor (alteplase) használata megközelítõleg 1% abszolút mortalitás csökkenést eredményez a streptokinase-val szemben. Az alteplase drágább szer, a két kezelés költsége a nagyvilágban 1:7, hazánkban 1:20. Az USA-ban egy alteplase kezelésnek köszönhetõen megmentett emberélet 27500 dollárba kerül. Az anyagi megfontolások behatárolják a mozgásteret, az alteplase elsõsorban olyan korán, nagy rizikójú infarctussal jelentkezõ betegek körében jöhet szóba, akiknél az intracranialis vérzés rizikója alacsony.

Az új kísérleti szerek egyelõre csak az érmegnyitásban mutattak elõnyt, a mortalitási haszonra utaló adatok még váratnak magukra. A primer PTCA és stent beültetés hasznosságát bizonyító adatok viszont szaporodnak. Összefoglaló analízisek kiemelik e beavatkozások jelentõségét abban a betegcsoportban, melyben a thrombolysis feltételei adottak lennének, de az specifikus ellenjavallat miatt nem végezhetõ. Úgy tûnik, a cardiogen shock állapotában jelentkezõ betegek körében az azonnali intervenció csökkenti a mortalitást.
Alapvetõ fontosságú, hogy minden kardiológus tisztán lássa a primer intervenciók szakmai, tárgyi, szervezési feltételeit. Csak a katéteres laboratóriumok vezetõi határozhatják meg a primer PTCA/stentelés helyét a munkarendben. Óvakodnunk kell attól, hogy meggondolatlan áthelyezések, betegszállítások késleltessék a rutin betegellátást.