Mai szemléletünk szerint az iszkémiás szívbetegség
kezelésében a gyógyszerek, a perkután transzluminális
koronária angioplasztika (PTCA) és az aorto-coronariás
bypass graft mûtét (ACBG) nem alternatívák,
hanem egymás kiegészítõi ( 1
).
Ha
gyógyszeres kezelés mellett a betegnek anginás panaszai
vannak, és/vagy jelentõs reverzibilis szívizom iszkémia
detektálható, koronarográfiát kell végezni,
a >1,5 mm átmérõjû erek kritikus szûkülete
(a proximális ép részhez viszonyítva >70%-os
átmérõ-csökkenés ill. <2 mm²
keresztmetszet) invazív beavatkozást tesz szükségessé
( 2 , 3 ).
PTCA végzésekor lehetõség
van az iszkémiáért felelõsnek tekinthetõ
“culprit laesion”, vagy az összes kritikus szûkület tágítására.
Az átlagosnál nagyobb rizikót jelent a nõi
nem, a >70 éves kor, az instabil angina, a pangásos szív-
és a krónikus veseelégtelenség, a bal fõtörzs
és a proximális LAD szûkülete, a 3 ér betegség,
a <0,30 ejekciós frakció, a tágítandó
érbõl eredõ kollaterálisok. 1 ér betegségben,
jó bal kamra funkció mellett, vagy ha a betegnél már
ACBG mûtét történt, PTCA választandó,
egyébként az indikáció alternatív (
4
). Jelentõs bal kamra károsodás vagy diabetes mellitus
esetén elsõsorban, ha a betegnek egy funkcionáló
koszorúere van, kizárólag mûtét jön
szóba.
A >3 mm átmérõjû
erekben elektív, nagy disszekció vagy akut elzáródás
esetén a >2,5mm átmérõjûekben is stent
implantatiót kell végezni. Stent beültetése után
a tágított szakasz keresztmetszete nagyobb, csökken
a késõi resztenózisok aránya. A trombózisok
száma a jelenlegi antikoaguláns kezelési lehetõségek
mellett kevés. PTCA során miokardiális infarktus alakulhat
ki malignus ritmuszavarral, kardiogén shock-al, ritkán elõfordul
a koszorúér perforációja is. Az alacsony rizikójú
beavatkozások mortalitása <1%, a magas rizikójúaké
<6-8%. Ha a PTCA sikertelen, mûtétet kell végezni.
Azonnali mûtétre az alacsony rizikójú esetek
<1%-ában, a nagy rizikójúakéban 3-5%-ában
kerül sor.
PTCA vs. gyógyszeres kezelés
Az ACME vizsgálat ( 5 ) 1 ér betegségben
szenvedõ betegei közül hat hónap után a
gyógyszeres csoport 46%-a, a PTCA-s csoport 64%-a volt anginamentes,
utóbbiak ergometriás teljesítõképessége
is jobb volt. A gyógyszerrel kezeltek 9%-nál PTCA, a PTCA-val
kezeltek 7%-nál CABG mûtét történt. A több
ér betegeket randomizáló RITA-2 vizsgálat (
6
) 2-7 év után azt találta, hogy a PTCA-s betegek 6,3%-a
halt meg vagy kapott miokardiális infarktust, ez a gyógyszerrel
kezeltek között ez 3,3%-ban fordult elõ. Ugyanakkor a
PTCA-s csoportban 7,9%-ban került sor mûtétre és
11,1%-ban újabb, nem randomizált PTCA-ra, míg a gyógyszerrel
kezeltek 23%-nál kellett a késõbbiekben valamelyik
revaszkularizációs beavatkozást végezni. A
terhelhetõség az ACME vizsgálathoz hasonlóan
szignifikánsan jobb volt a PTCA-s csoportban. Mindkét tanulmány
szerzõi javasolják, hogy megfelelõ indikáció
esetén érdemes a PTCA-t elvégezni.
PTCA vs. CABG
A proximális LAD szûkületében
alternatívát jelent az art. mammaria implantatiója.
A kétfajta beavatkozás akut kimetele ill. szövõdményei
között lényeges különbség nincs, 2,5
év után a PTCA-s betegek között nem szignifikánsan
több a miokardiális infarktus és a mortalitás,
szignifikánsan a szükségessé váló
redo PTCA ill. ACBG ( 7 ). A több ér
betegeket analizáló RITA trial ( 8
) szerint az ACBG mûtéthez viszonyítva PTCA-ban kevesebb
a periprocedurális infarktus és a pneumónia, több
az egy éven belüli reintervenció. 1 ér betegségben,
relatíve jó bal kamra funkció mellett végzett,
6 hónapon túl eredményes PTCA-ban a várható
5 éves túlélés 95%, 10 év után
87%, 70 éves kor felett sem különbözik lényegesen
az átlagpopuláció várható túlélési
arányától. Több ér betegségben
a PTCA-n és az ACBG-n átesett betegek között a
túlélést illetõen szignifikáns különbséget
nem találtak, az operáltak között kevesebbnek volt
anginás panasza ( 8 , 9
).
Figyelembe véve egy második
mûtét nagyobb rizikóját, a siker reális
esélyekor relatíve fiatal és idõs betegeken
(<50 év és >70 év) elsõsorban a PTCA-t kell
preferálni.
I r o d a l o m :
1.Jackson
G: Stable angina: drugs, angioplasty or surgery? EHJ 1997;18(Suppl.II)
B2-10
2.Ad Hoc
Task Force on Cardiac Catheterisation. ACC/AHA guidelines for cardiac catheterisation
laboratories. JACC 1991; 18: 1149-82.
3.Ziljstra
F, et al.: Does the quantitative assessment of coronary artery predict
the physiological significance of a coronary artery stenosis? Circulation
1987; 75:1154-61
4.Recommendations
of the Task Force of the European Society of Cardiology: Management of
stable angina pectoris. EHJ 1997; 18:394-413
5.Parisi
AL, et al. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment
of sinle-vessel coronary artery disease. (ACME): NEJM 1992; 326:10-6.
6.RITA-2
Trial Participiants: Coronary angioplasty versus medical therapy for angina:
the second Randomised Intervention Treatment of Angina trial. Lancet 1997;
350:461-8.
7.Goy JJ,
et al: Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting
for isolated proximal left anterior descending artery stenosis. Lancet
1994; 343:1944-53.
8.RITA Trial
Participiants: Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery:
the Randomised Intervention Treatment of Angina trial. Lancet 1993; 341:573-80.
9.Hamm WC,
et al: A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass
surgery in patients with symptomatic multivessel disease. NEJM 1994; 331:1037-43
