1.) Stabil angina pectoris
A teendõk
közé tartozik a hyperlipidaemia diétás és
gyógyszeres kezelése, az antihypertenziv kezelés,
a dohányzás elhagyása, a testsúlytöbblet
mérséklése és a fizikai (tréning) program.
Az elmúlt 3 évben több bizonyító erejû
vizsgálat is igazolta, hogy a HCMG-reduktáz gátló
(statin) készítmények coronária betegség
esetében még akkor is hatékonyak, ha a serum cholesterin
szint a korábban normálisnak tekintett (5,1 mmol/l) szint
alatt van. Itt jegyezném meg, hogy a jelenleg ajánlott érték
már 3,5mmol/l, azaz a hazai átlagszintnek mintegy csak 60%-a!
A lipidcsökkentõ kezelés mellett bizonyosan hatásos
(mintegy 20%-al csökkenti a hosszútávú mortalitást)
az acetylsalycilsav (Aspirin) therápia, melynek ideális napi
dózisa coronaria betegség esetén napi 100 mg körül
van (ebben a dózisban kellõen stimulálja a prostacyclin
és csak elhanyagolható mértékben a thromboxán
produkciót).
A már
klinikailag is egyértelmû stabil angina pectorisban szenvedõ
betegek kezelésére a nitritek és nitrátok,
a béta adrenoreceptor blockolók és tartós hatású
(második generációs) Ca-antagonista készítmények
használhatók, azonban újabb hatásmechanizmusú
szerek is jelentkeznek, így a K-csatorna nyitók családját
az Európai Kardiológus Társaság szakértõi
csoportja 1997-ben már szintén elsõ vonalbeli szerként
ajánlotta.
Nitrát származékok
A nitrát
készítmények, illetve ezek õse az amylnitrit
párna, illetve nitroglycerin sublingualis tabletta már több
mint 100 éve az antianginás gyógyszeres kezelés
fegyvertárába tartozik, jóllehet korábban azt
gondolták, hogy a nitritek/nitrátok direkt coronaria dilatátorok.
Tény, hogy venodilatátor sajátosságuk miatt
növelik a vénás kapacitás-erek tágasságát
(vénás pooling) és ezáltal csökken a vénás
visszafolyás, azaz a preload. Mindezek hatására csökken
a bal vénás szájadékon beáramló
vér, csökken a bal kamrai végdiastolés nyomás
(LVEDP) és javul az arteria coronaria rendszer telõdése,
azaz minél kisebb a végdiastolés falfeszülés,
annál teljesebb a diasztoléban megvalósuló
koszorúér keringés. Az alapvegyület nitroglycerin
(Nitromint) hatása 5-30 perc, tartós hatású
nitromint készítmények (pl. Nirtomint retard) a nitroglycerin
hatását elhúzódó formában (sustained
release) valósítják meg, ezért kisebb az ellenreguláció
(tensióesés, tachycardia, syncope) lehetõsége,
jóllehet a fõfájás (mivel a vasodilatáció
jelentõs) a betegek egy részében (10-15%) a hatékony
nitrit/nitrát kezelést nem teszi lehetõvé.
A transdermalis nitroglycerin felszívódást biztosító
nitroglycerin tapasz a tartós hatású nitroglycerin
tabletta alternatívája, mindkettõ lehetséges
hátránya, hogy a folyamatos nitrit/nitrát kezelésben
részesülõk egy részénél nitrát
tolerancia (hozzászokás) alakul ki, ami azonban csak a populáció
egy hányadára érvényes és a jelenséget
a captopril és általában a sulfhydril (SH) csoportot
tartalmazó vegyületek felfüggesztik. Vannak azonban betegek
akiknél tartós és folyamatos nitrát kezelés
nélkül az angina és/vagy balszív elégtelenség
mentesség nem érhetõ el.
Béta receptor blockolók
A béta
adrenoreceptor blockolók (béta blockolók) az ischaemiás
eredetû mellkasi fájdalmat és a coronária átáramlási
zavart két alapvetõ hatásuk alapján mérséklik:
1.) Csökkentik a szívfrekvenciát és vérnyomást
és ezáltal csökkentik a szívizom oxigén
igényét/fogyasztását, 2.) Megnyújtják
a diasztolés telõdési idõt és javítják
a coronaria rendszer oxigén kínálatát. A béta
receptor blockoló vegyületek számos változata
ismert és hatásos stabil angina pectorisban, így megkülönböztetünk
kardioszelektív és nem-szelektív, lipoid oldékony
és kevéssé oldékony, belsõ sympathomimetikus
aktivitással bíró (ISA hatás) és azzal
nem rendelkezõ származékokat, végül vannak
rövid, közép és hosszú hatású
készítmények. Az egyén szempontjából
ideális készítményt a beteg kora, társbetegségei,
munkaköre, a gyógyszer-kombinációs lehetõségek
és egyéb körülmények együttes mérlegelése
alapján választjuk meg.
Ca-antagonisták
A Ca-antagonisták
farmakológiai tulajdonságaikat tekintve heterogén
csoportnak tekintendõk, azonban valamennyiük közös
tulajdonsága, hogy az intracelluláris Ca-beáramlást
mérséklik és ezáltal a simaizom kontrakciós
sebesség csökken, tehát vasodilatációs
hatást fejtenek ki. A fenilalkilamin származékok legjelentõsebb
képviselõje a verapamil, jellegzetessége, hogy vasodilatátor
(afterload csökkentõ) hatása mellett jelentõs
antiaritmiás tulajdonsággal is bír, mivel és
az A-V csomóban az ingerületvezetési idõt megnyújtja.
A dihydropyridinek alapvegyülete a nifedipin. Antianginás hatásukat
részben direkt coronaria tágító effektus (spasmus
oldás) részben peripheriás vasodilatáció
(afterload csökkenés) révén fejtik ki. A tartós
hatású nifedipinek és a második generációs
dihydropyridinek (nifedipin GITS, nisoldipin, felodipin, amolodipin) a
stabil angina mono- és kombinációs therápiájában
is meghatározó szereppel bírnak. A harmadik hatóanyagcsoportot
gyakorlatilag egyetlen vegyület a diltiazem képviseli, elsõsorban
antivasospastikus és kisebb mértékben antiaritmiás
hatása miatt alkalmazzuk. Újabban ismerünk fradil-származékokat,
ezek a korábbi vegyületektõl eltérõen
nem a Ca-szenzitiv L (long-lasting, tartós), hanem T (trasiens)
csatornákat gátolják, negatív inotrop hatásuk
a korábbiaknál sokkal mérsékeltebb, vagy egyáltalán
nincs. Fejlesztésük jelenleg még kísérleti
fázisban van.
A stabil angina
pectoris gyógyszeres kezelésének megválasztása
függ a betegség pathophysiológiai hátterétõl,
a bal kamra funkciótól és a lehetséges társbetegségektõl.
Fix coronaria obstrukció, vasospasmus nélkül elsõsorban
a béta blockoló és nitrát kezelést (monotherápiában,
vagy kombinációban) indikál. Vasospastikus anginában
elsõsorban diltiazem és nifedipin származék
jön szóba. A K-csatorna gátló (trimetazidin,
nicorandil) stabil anginában monotherápiában, vagy
a korábbi szerek kombinációjával (ezek elégtelensége
esetén) jön szóba.
2.) Instabil angina pectoris
Az instabil anginában szenvedõ
beteg mindig kardiológiai intenzív therápiás
osztályon (coronaria õrzõben) helyezendõ el.
Az alap gyógyszeres
kezeléshez tartozik a heparin (i.v. frakcionálatlan, vagy
kis molekulasúlyú heparin), illetve a heparin és thrombocyta
aggregatió gátló (acetylsalycilsav) együttes
alkalmazása. Béta receptor blockolók és nitrátok
az antithrombotikus kezeléssel egyidejõleg alkalmazandók.
Amennyiben a nitrát és béta receptor blockoló
kombinációs kezelés mellett a javulás nem észlelhetõ,
vagy a kórfolyamat progrediál, úgy Ca-antagonista
(verapamil, diltiazem, vagy tartós hatású, úgynevezett
második generációs dihydropyridin) alkalmazása
jön szóba. A thrombolysis a TIMI III. vizsgálat eredményei
alapján instabil anginában nem javasolt, mivel a thrombolysis
okozta procoaguláns hatás a kérdéses koszorúér
elzáródását teljessé teheti. Hasznosnak
látszik viszont a thrombocyta aktiváció végsõ
lépésének a glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptoroknak
gátlása. Az eljárással kapcsolatban számos
klinikai vizsgálat van folyamatban és az eddigi eredmények
alapján vélelmezhetõ, hogy klinikai alkalmazásuk
instabil anginában a halálozást akár 30-40%-kal
csökkentheti. Újabban az instabil angina pectoris és
non-Q-AMI közös klinikai entitásként jelenik meg
(instabil coronaria arteria betegség). Közös jellegzetességük,
hogy nincs komplet coronaria obstructio (vagy adekvát kollaterális
keringés áll fenn), és hogy antithrombocyta kezelésre,
mint heparin és GP IIb/IIIa gátlók kedvezõen
reagálnak. További lehetõséget jelentenek a
thrombin antagonisták (hirudin, hirulog), esetleg a magnézium-sók
therápiás alkalmazása, valamint több más,
nem specifikus, de az atherosclerosis prevenciójában már
alkalmazott módszer (gyökfogók, statin származékok).
Az inflamációs theória miatt felmerült antibiotikumok
alkalmazásának lehetõsége is.
Az adekvát
gyógyszeres kezelés mellett perzisztáló, vagy
súlyosbodó insatbil angina - amennyiben kontraindikáció
nem áll fenn - a coronarográfia és invazív
beavatkozás (PTCA, stent beültetés, CABG mûtét)
indikációját jelenti. A sebészi, vagy invazív
kezelés tiszta indikációi a nagyszámú
klinikai vizsgálat ellenére sem egységesek. A
PTCA és stent halálozási ráta a stabil angina
pectorisos esetekénél magasabb, azonban alacsonyabb mint
a "nem felvállalt", tisztán intenzív kardiológiai
feltételek mellett kezelt betegeké. A thrombocyta aggregatio
gátló (acetlysalycilsav, ticlopidin, vagy GP IIb/IIIa inhibitor)
egyidejû alkalmazása a kezelés kimenetelét kedvezõen
befolyásolja. Instabil AP és kritikus bal fõtörzs
szûkület, vagy 3-ér betegség egyértelmû
CABG indikáció és az irodalmi adatok szerint a mûtét
kimenetelét a bal kamrai ejectiós fractio (EF) és
a coronaria kifolyási pályák állapota határozza
meg. Amennyiben az EF 0,65 felett van, a hosszútávú
sebészi eredmények mindenképpen felülmúlják
a konzervatív (gyógyszeres) kezelés eredményeit.
3.) Prinzmetal (variáns)
angina
A coronária
spasmusra hajlamos betegek nyugalmi coronaria tónusa gyakran emelkedett
és ez szokványosan együtt jár a kis coronaria
erek vasomotor tónusának zavarával. A coronaria ezen
beidegzés-zavara provokálható, ezen alapul az ergonovin
teszt (ergonovin maleat 0,05-0,10 mg. i.v.) ami súlyos vasospasmust
hoz létre, azonban gyakran az antidotum nitroglycerin sem oldja
(azonnal), ezért mivel alkalmazásával fatális
esetek is elõfordultak, ma már csak néhány
tengerentúli laboratóriumban használják. Más
provokáló tényezõk: hideg idõjárás,
hyperventilatió (pH nagyobb mint 7,53), cocain. Gyakori az éjszakai
ritmuszavar és az aritmián kívül bradycardia
(bradyaritmia) elõfordulása.
Érdekes
módon a variáns anginában szenvedõk általában
fiatalok és a dohányzáson kívül ritkán
bírnak egyéb rizikófaktorral. A fájdalom súlyos,
ájulásszerû. Ugyanakkor a betegek terheléses
tûrõképessége normális, bár elõfordul,
hogy a spasmus nem csak nyugalomban lép fel, hanem terhelés
is provokálja. Alkohol fogyasztás kivédheti, az alkohol
elvonás viszont kiválthatja a koszorúér görcsöt.
Érdekes módon 5-flurouracil és cyclophsophamid kezelés
szintén coronaria spasmust válthat ki. A coronarographiás
vizsgálat általában normális viszonyokat mutat,
azonban gyakran a katéter okozta mechanikus ingerlés provokálja
a vasopasticus állapotot (a coronaria katéter a coronaria
szájadékba történõ bevezetésével),
melyet i.v. nitroglycerin, vagy nifedipin old. A coronaria spasmus kialakulása
és jellegzetes ST eltérések kialakulása nem
ritka akkor sem, ha klinikailag nem jelentõs coronariaszûkület
elõtt, vagy mögött a fokozott vasomotor tonus miatt spasmus
lép fel (pre- vagy poststenotikus szakasz spasmusa), ilyen esetekben
a provokáló tényezõ lehet maga a terheléses
szívizom ischaemia, ezért a cornarographiás vizsgálatnál
gyakran szignifikáns stenosis nem is ábrázolható.
4.) Akut szívizom infarctus
Az infarctus
kezelése adekvát módon csak kardiológiai intenzív
therápiás osztályon valósítható
meg. Az osztály (részleg) vezetését feltétlenül
kardiológus szakorvosnak kell felügyelni, kívánatos
a nemzetközi normáknak megfelelõ kardiológiai
intenzív osztály, azonban korábban hazánkban
ez elsõsorban az anyagi feltételek hiánya miatt nem
mindenhol valósulhatott meg. Az intenzív osztályos
elhelyezés (ágynyugalom), centrális véna biztosítása,
fájdalomcsillapítás (morphin, vagy morphin származék
i.v.), oxygén katéter (1,5-3,0/perc) alapvetõ feltétel,
kivétel a hypercapnia esete, mikor oxigéntherápia
nem alkalmazható.
Amennyiben az
acut fájdalom kezdete óta kevesebb mint 6 óra (újabb
adatok szerint kevesebb mint 12 óra) telt el, kontraindikáció
hiányában minden esetben thrombolytikus kezelés (általában
streptokinase) alkalmazható, mely acetylsalycilsav (aspirin) kezeléssel
kombinálható, és a kettõ együtt a kórkép
heveny halálozását mintegy 40%-kal csökkenti.
A béta receptor blockoló kezelés (cardioselectív:
metoprolol, atenolol), valamint a szintén javallt ACE gátló
therápia a korai és késõi halálozást
tovább mérsékli (a kettõ együtt mintegy
20-40%-kal), az ACE gátló a postinfarctusos remodeling jelenséget
atennálja. A serum cholesterin szint csökkentõ statin
származékok további mintegy 20-30%-kos késõi
mortalitás csökkenést hoznak létre. Ez a HMGCoA
blockoló (statin) kezelés az újabb vizsgálatok
fényében nemcsak emelkedett se. cholesterin értékek
(nagyobb mint 5,1 mmol/l), hanem normális se. cholesterin szint
eseteiben is elõnyös.
5.) Ischemiás szívbetegség
és szívelégtelenség
Az ischaemiás
szívelégtelenség kezelésében jelenleg
nincsen minden betegre egységesen alkalmazható minta, ezért
a szívelégtelenség fokozata, valamint a társ-
és kísérõbetegségek, szívritmus
és frekvencia, valamint a beteg életkora, munkaköre
és részben személyiségjegyei alapján
egyénileg határozzuk meg a kezelés fõ alkotóelemeit.
A szívelégtelenség
New York Heart Assotiation (NYHA) által meghatározott stádiumai
elsõsorban a beteg terhelhetõségét veszik alapul,
azonban mivel a klinikumban jól használható, ezért
általánosan elfogadottak:
NYHA I.:
A fizikai aktivitás korlátozása, fokozott NaCl bevitel
(sózás) korlátozása, angiotenzin convertase
enzym (ACE) gátló kezelés, mivel errõl igazolt,
hogy már az I. fázisú szívelégtelenség
progresszióját is csökkenti.
NYHA II.:
A fizikai aktivitás és NaCl bevitel korlátozása
mellett ACE gátló, diureticus és szükség
szerint (fokozott fáradékonyság, erõsen fokozott
afterload, magas frekvenciájú pitvarfibrilláció)
digitalis kezelés. Ebben a stádiumban a béta receptor
blockoló kezelés fokozatos bevezetése már valószínûleg
javítja a túlélést.
NYHA III.:
Az elõbbiek, a beta receptor blockoló kezelés (amennyiben
ellenjavallat nincs) rutin alkalmazása, a folyadékgyülemek
(hygdrothorax, ascites) mechanikus eltávolítása, illetve
harmadik generációs dihydropyridin therápia (amlodypin,
felodipin) amennyiben ezek az alapbetegség (szívizom ischaemia)
miatt egyébként is indikáltak.
NYHA IV.:
Valamennyi mellett intermittáló non-digitális (dopamin,
dobutamin, milrinon) pozitív inotrop therápia, mechanikus
keringéstámogatás (intraaortikus ballonpumpa), szívtranszplantáció,
illetve a jelenleg még kísérleti mûszív
alkalmazása.
6.) Ischemiás szívbetegség
talaján kialakuló szívritmuszavarok
Az ischaemiás szívbetegségben
az általuk okozott szövõdmények illetve életet
veszélyeztetõ voltuk miatt az alábbi ritmuszavarok
bírnak kiemelkedõ fontossággal:
Pitvarfibrilláció
Kialakulása részben
a pitvari ischaemiával, azonban elsõsorban a végdiastolés
nyomás változásával, azaz a pitvari töltõnyomás
emelkedésével és következményes bal (illetve
jobb) pitvari tágulattal van összefüggésben. A
pitvari töltõnyomás (preload) csökkentése
nitrátokkal és/vagy diureticummal ezért kedvezõ
feltételt teremt a ritmuszavar reversiójához és
általában ha a bal pitvari echocardiographiás
vizsgálattal mért átmérõ nem haladja
meg az 50 mm-et, a pitvarfibrilláció reversiójára
reális lehetõség nyílik. Alapszabály,
ha a pitvarfibrilláció több mint 24 órája
fennáll, a kémiai, vagy elektromos kardioversió elõtt
tartós (INR 2,5-3,0) indirect anticoaguláns (Syncumar) kezelés
szükséges. A reversio történhet gyógyszeres
úton, ennek elsõdleges szerei a propaphenon (napi 450-900
mg 3 egyenlõ adagban), illetve rossz kamrafunkció esetén
soltalol (napi 80-160 mg), vagy amiodarone, telítõ dózis
után napi 200-400 mg. Újabb ajánlások szerint
a pitvarfibrilláció elektromos, vagy gyógyszeres reversiója
elvégezhetõ akkor, ha a fennállás idõtartama
bizonytalan és ha transoesophagealis echocardiális vizsgálattal
pitvari thrombusra utaló eltérés nem észlelhetõ.
A pitvarfibrillációban szenvedõ betegek sinus rythmusának
fenntartására ma elsõsorban az Ia, Ic és III
osztályba tartozó antiaritmiás szereket használjuk
és az úgynevezett magas rizikójú betegek (65
évnél idõsebb, hypertoniás, diabeteses, stroke-on
átesett, vagy keringési elégtelenségben szenvedõ
beteg) anticoaguláns kezelése is szükséges, ilyen
esetekben az INR szint ideális értéke 2,0 és
3,0 között van. Megjegyezzük, hogy a 75 év feletti
betegek tartós anticoaguláns kezelése már egyéni
megítélést igényel. Az úgynevezett alacsony
rizikójú betegek kezelésében az aspirin (átlagos
dózis 325 mg/nap) részesítjük elõnyben,
vagy a betegek egyáltalán nem kapnak antithrombotikus kezelést.
Acut szívizom infarctus és hemodinamikai instabilitás
esetén a pitvarfibrilláció reverziója (elektromos)
szükséges. Hevenyen fellépõ magas kamrai frekvenciával
járó pitvarfibrilláció elsõdleges megoldása
szívizom infarctus fennállása esetén
a gyors digitalizálás, a kamrai frekvencia csökkentése
és a bal kamra funkció javítása céljából.
Ha kontraindikáció nem áll fenn (acut bal kamra elégtelenség,
a-v block, asthma bronchiale) a kamrafrekvencia cardioselektív béta
receptor blockolóval, vagy Ca-antagonista (diltiazem, verapamil)
kezeléssel is elérhetõ.
Kamrai extrasystole
Különösen postinfarctusos
betegekben gyakori a kamrai extrasystole, azonban a prospektív randomizált
vizsgálatok eredményei alapján megállapítható,
hogy az I. és III. osztályba tartozó szerek sem csökkentik
bizonyosan a kamrai extrasystoliában szenvedõ betegek mortalitását,
sõt az I. csoportba tartozó szerek még proaritmiás
hatást (és mortalitás növekedést) okoztak.
Panaszok nélküli esetekben csak béta receptor blockolók,
panaszok esetén ezek mellett amiodaron, vagy sotalol a választandó
szerek.
Kamrai tachycardia, kamrafibrilláció
A kamrai tachycardiák kezelésének
célja az akut roham megszüntetése, vagy a roham megelõzése.
A roham megszüntetésének módját (gyógyszeres,
pacemaker, elektromos kardioverzió) az aktuális haemodynamikai
helyzet határozza meg. Amennyiben a keringés súlyos
állapotban van, összeomlással fenyeget, sürgetõ
beavatkozást, elektromos kardioverziót indikál. Ez
általában kis energiával (50 Joule) lehetséges,
míg kamrafibrillációba történõ
átmenetkor nagy energiával végzett elektromos kardioverzió
(200-400 Joule) szükséges egyidejû cardiopulmonalis resuscitáció
mellett. Stabil haemodynamikai állapot mellett, i.v. lidocain, vagy
ennek sikertelensége esetén procaiamid a választandó
szer. A ritmuszavar megelõzésére fenntartó
kezelésként elsõsorban az amiodaron és sotalol,
illetve az amiodaron mellett kis dózisú béta receptor
blockoló kezelés jön szóba. Jelentõs elõrehaladás
történt a kamrai tachycardia, kamrafibrilláció
non-pharmacológiai kezelésében elsõsorban az
implantálható kardioverter-defibrillátor (AICD) beültetésével.
A kamrai tachycardiák ritkább, válogatott eseteiben
szóba jön a tachycardia fokusz rádiofrekvenciás
ablációja is.
I r o d a l o m :
ACC/AHA Guidelines for the Management
of Patients with Acute Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 28:1328-1428,
1996
Alexander RW: N. Engl. J. Med. 331:468-469,
1994
Brown GB et al.: Circulation. 87:1781-1791,
1993
Cairns JA et al.: CAMIAT, Lancet,
349:675-682, 1997
Conti CR.: Eur. Heart J. 18(Suppl
B):B11-B-15, 1997
Furberg CD et al.: Circulation,
92:1326-1331, 1995
Gottlieb SO et al.: N. Engl. J.
Med. 314:1214-1219, 1986
Grip L. et al.: Circulation. 94:430-435,
1996
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular
Medicine. Ed: E.Braunwald, 5th Ed, W.B.Saunders Co. Philadelphia, 1997
Hennekens CH et al.: N. Engl. J.Med.
335:1880-1887, 1996 Kelly DT. Circulation, 95:2459-2467, 1997
Klein W. et al.: Circulation, 96:61-68,
1997
Murray JL. et al.: Science, 274:740-743,
1996
Olsen SL et al.: J.Am. Coll. Cardiol.
25:1225-1231, 1995
Sacks FM et al.: N. Engl. J. Med.
335:1001-1009, 1996
Sans S. et al.: Eur. Heart J 18:1231-1248,
1997
Scandinavian Simvastatin Survival
Study Group.: Lancet.: 344:1383-1389, 1994
Task Force of the European society
of Cardiology. Guidelines on the Management of stable angina Pectoris.
Eur. Heart J.18:2394-413, 1997
Woodley SL et al.: Circulation,
84:2426-2441, 1991
