V. Debreceni Kardiológiai Napok
2000. március 2 - 4. Debrecen  — DOTE
2000.03.03. Iszkémiás szívbetegség kezelésének kihívásai az ezredfordulón
 a teljes elõadás hangfelvétele:
Kihivások a krónikus iszkémiás szívbetegség kezelésében

Prof. Jánosi András (Budapest)
 diák
 A legnagyobb kihívás, az örök és állandóan újratermelõdõ probléma az orvos számára  a leghatásosabb gyógymód kiválasztása, amely nemcsak a beteg panaszait szünteti meg, hanem hosszú életet is biztosít a páciens számára. A társadalom szempontjából a kihívás további problémákat is felvet, kérdés hogy a hatásos kezelés milyen áron biztosítható, a gyógyulás egyet jelent-e azzal, hogy a meggyógyított egyén ismét munkaképes és produktív tagja lesz-e a társadalomnak. A krónikus ischaemiás szívbetegség (ISZB) kezelésének áttekintése ezen kihívások felvetését (felsorolását) jelentheti csak, aligha vállalkozhat bárki arra, hogy biztos -és tényekkel alátámasztott-   válaszokkal is szolgáljon.

A krónikus ischaemiás szívbetegség három alapvetõ klinikai megnyilvánulási formája jelent népegészségügyi szempontból problémát:

Jelen összefoglalás, az angina pectoris kezelésének kihívásaival foglalkozik.

Az angina pectoris elõfordulása, népegészségügyi jelentõsége, diagnózisa:
 Az újonnan kialakuló ischaemiás szívbetegség kb. 50%-ban stabil effort angina formájában jelentkezik. Az USA-ban megfigyelt prevalencia adatokat alkalmazva Magyarországon évente kb. 400 000 beteget kezelnek angina pectoris miatt kórházban. A gyógyszeres kezelésben részesülõ betegek életkilátásait alapvetõen meghatározza a koszorúér betegség kiterjedése, a bal kamra funkció és a tünetek súlyossága(terhelhetõség). A prognosztikai szempontból jelentõs tényezõket a táblázat foglalja össze.

Táblázat ?

Az alacsony rizikószintû anginás beteg éves halálozása 1,5% körül van, míg a rossz prognózisú betegek  halálozása évente meghaladja a 10%-ot.
A klinikai gyakorlatban a prognózist meghatározó klinikai adatok minden esetben rendelkezésre állnak, a bal kamra funkció nem-invazív módszerrel meghatározható (echocardiográfia). Az esetek többségében  a prognózis pontosításához, az invazív vizsgálat indikációjának eldöntéséhez valamilyen funkcionális vizsgálatot használunk fel, a rendelkezésre álló klinikai adatokon túlmenõen:

Normális nyugalmi EKG esetén terheléses EKG vizsgálatot végzünk

Az izotóp perfúziós vizsgálat eredménye ugyancsak pontos rizikó felmérést tesz lehetõvé. Amennyiben perfúziós zavar nem jelentkezik, az évente jelentkezõ súlyos ischaemiás események (halál, myocardialis infarktus, revascularizáció) gyakorisága 1,5% alatt van, míg a reverzibilis perfúziós defectust mutató betegek esetén  az ischaemiás esetek elõfordulása eléri az évi 8 %-ot.

1.

A mindennapi tapasztalat arra utal, hogy a betegek részletesebb kivizsgálása csak a postinfarctusos idõszakban kezdõdik meg. A családorvosi gyakorlatban a leggyakoribb a klinikai megítélésen (anamnezis) alapuló diagnózis és ennek alapján a kombinált therápia elkezdese. Ez a gyakorlat feltétlenõl rontja az ischaemiás szívbetegek életkilátásait, hiszen nincs mód a magas rizikójú betegek kiszûrésére és az adequat terápia megválasztására.

Az életmód és a kisérõ betegségek befolyásolásának jelentõsége az angina pectoris kezelésében

 A társbetegségek kezelése (hypertónia, diabetes mellitus) az ischemiás szívbetegség progressziójának csökkentése szempontjából bír jelentõséggel. Az ischaemiás szívbetegek secunder prevenciójában a hypertónia és a diabetes eredményes kezelésének jelentõsége még nem bizonyított.  Epidemiológiai adatok a dohányzás abbahagyásának kedvezõ prognosztikai jelentõségét támasztották alá. A dohányzás abbahagyása az ischaemiás szívbetegek halálozását 50%-al csökkenti. Ezen halálozás csökkenés olyan jelentõs, amely meghaladja a különbözõ kezelési módok (belgyógyászati és revaszkularizációs eljárások) által elérhetõ eredményt!

2.

Az angina pectoris gyógyszeres kezelése, amely a tünetek megszüntetésére /csökkentésére irányul

Az angina pectoris gyógyszeres kezelésekor a tünetek befolyásolása érdekében a nitrátok, a béta receptor blockolók, a calcium antagonisták és a myocardium  anyagcserére ható szerek kerülnek alkalmazásra.

3.

Nem állnak rendelkezésre olyan vizsgálatok, amelyek evidencia szinten igazolnák az antianginás gyógyszerek placebóhoz viszonyított hatékonyságát .  A stabil angina pectoris korábban említett jó prognózisa miatt egy szer - placebohoz viszonyított-  hatékonyságát bizonyító vizsgálathoz 30000 anginás beteg hosszú távú kezelése lenne szükséges.

A különbözõ antianginás kezelést összehasonlító tanulmányok közül a TIBET vizsgálat érdemel említést, amely a nifedipine és az atenolol hasonló hatékonyságát igazolta. A kombinációs kezelés nem bizonyult jobbnak a monotherápiánál .

Az angina pectoris gyógyszeres kezelése, amely betegség progressziójának mérséklésére irányul

A betegség progressziójának csökkentése szempontjából a lipidcsökkentõ kezelés, az aszpirin terápia jön szóba.

Lipid csökkentõ kezelés:
A dyslipidaemia kezelése rendkívüli jelentõségû stabil anginás betegek esetében is. A 4S vizsgálatban a simvastatinnal kezelt betegek halálozása az 5 éves utánkövetés alatt 30%-al csökkent. Egy legutóbbi vizsgálat  az agressziv  lipid csökkentõ kezelést az angioplastikával megegyezõ hatékonyságúnak találta, az új ischaemiás események megelõzése területén.

4.

Aszpirin
 A SAPAT vizsgálatban igazolták, hogyaz antianginás kezelés mellé adott alacsony dózisú aszpirin kezeléssel a kardiovasculáris események (elsõsorban a myocardialis infarktus) megelõzhetõ. A fentiek alapján aszpirin terápia minden anginás beteg gyógyszeres kezelésének részét képezi. Az egyik leginkább költség-hatékony terápiának bizonyult.

Revaszkularizációs beavatkozások:

 Az angina pectoris kezelésében a revaszkularizációs mûtét (ACBG), a percutan transluminaris angoplastica (PTCA) és a percutan transmyocardialis revascularizáció (PMR) kerül alkalmazásra.  A percutan transmyocardialis revascularizáció intractabilis angina esetén, egyéb módon nem befolyásolható tünetek esetén jön szóba.  A PMR jelenleg inkább kisérleti stádiumban lévõ eljárásnak tekinthetõ, amelynek hosszú távú eredményei még nem ismertek.
Az ACBG és PTCA  indikációja kettõs:

Mindkét beavatkozás mûtéti kockázata alacsony. Egy legutóbbi összeállítás adatai szerint az USA-ban az elektív ACBG mûtéti halálozás 2-3% és a 80 év feletti betegcsoportban sem haladja meg a 10%-ot .
A beavatkozások indikációjának részleteivel kapcsolatban utalok, a kérdést taglaló quideline-okra, amelyekben az indikációkat alátámasztó evidenciák is megtalálhatók.

5.

Az USA-ban az egészségügyi költségvetés 1 %-át a revaszkularizációs mûtét költségeinek fedezésére költötték.

Öszefoglalás:

Az ischaemiás szívbetegség megelõzése és kezelése terén elért eredmények meggyõzõen bizonyították, hogy a betegség elõfordulása csökkenthetõ, a megbetegedettek életkilátásai javultak és a folyamat progressziója lassítható. Az új eredmények széleskörû megismertetése, a költség-hatékony diagnosztikai és therápiás algoritmusok gyakorlati alkalmazása szakmai kihívás, amelyben a kardiológusoké az elsõrendû felelõsség. A társadalom  számára régóta  aktuális  kihívás, egy olyan egészségügy mûködtetése, amelynek finanszírozási rendszere ezen eredmények hozzáférhetõségét biztosítja. Az életkilátások javulása ugyanis, csak széles körben hozzáférhetõ, hatékony eljárások elterjedésétõl várható.

Irodalom:

Evidence Based Cardiology (Ed: S. Yusuf. J.A.Cairns, A.J.Camm, E.I. Fallen, B.J.Gersh)
BMJ Books 1998 BMA House, Tavistock Square, London WC1H 8JR

Östör E, Jánosi A, Belatiny K.A. Borbás S, Bradák A, Podmaniczky M.: EUROASPIRE: az Európai Kardiológus Társaság felmérése a coronaria betegek másodlagos prevenciójáról Orv. Hetil. 1999; 140:243-248.

Preventing Coronary Artery Disease Cardioprotective Therapeutics in Practice (Ed: M.j. Kendall, R.C.Horton) Martin Dunitz Ltd. 1994, 1998, London

Cardiovascular Trials Review. Third edition. (ed: R. A. Kloner, Y. Brinbaum)
Le Jacq Copmmunications Inc. 1998, Greenwich USA.

Primary Cardiology (ed.L. Goldman, E. Braunwald) 1998, W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo

Cardiovascular Diseases in Europe. European registries of cardiovascular diseases and patient management.
European Society of Cardiology Sophia Antipolis, France 1999

 vissza az oldal elejére

 vissza az oldal elejére