V.
Debreceni Kardiológiai Napok
2000. március
2 - 4. Debrecen — DOTE
|
V.
Debreceni Kardiológiai Napok
2000. március
2 - 4. Debrecen — DOTE
|
|
a teljes elõadás hangfelvétele: |
Dr. Voith László (Debrecen) |
Ha iszkémiás szívbetegségben gyógyszeres kezelés mellett a beteg anginás panaszai perzisztálnak, és/vagy az ergometriás EKG ill. a miokardium szcintigráfia jelentõs mennyiségû szívizom iszkémiáját valószinûsíti, és a szelektív koronarográfia a >1,5 mm átmérõjû koszorúér súlyos szûkületét (a proximális ép szakaszhoz viszonyítva az átmérõ csökkenés >70%, keresztmetszetben <2,0 mm2) ill. elzáródását mutatja, invazív beavatkozás [perkután transzluminális coronaria angioplasztika (PTCA), újabbb nomenklatúra szerint percutan coronaria intervenció (PCI), vagy coronaria artéria bypass graft (CABG) mûtét] válik szükségessé, >90%-os szûkületben a beavatkozás sürgõs (1).
A PTCA-t kezdetben stabil angina pectorisban, egy ér proximális szakaszán levõ koncentrikus, relatíve rövid, nem meszes szûkület esetében végezték, ma már instabil anginában, a miokardiális infarktus kezdeti szakaszában, 2 és 3 ér többszörös, excentrikus, hosszú, meszes szûkülete vagy elzáródása esetén is, natív erekben és graftokban egyaránt. A beavatkozások sikerét jelentõsen növeli a stent beültetés, melyet követõen a tágított érszakasz keresztmetszete nagyobb, mint a csak ballonnal tágítotté, és csökken a késõi restenosisok aránya (2). A stent implantatiók eredményei alapján a >3 mm átmérõjû erekben a ballonos tágitást követõen elektív, akut disszekció vagy elzáródás miatt a >2,5mm átmérõjû erekben is un. bailout stent implantatiót célszerû végezni.
Több, még folyamatban levõ vagy befejezett tanulmány (3, 4, 5, 6, 7, 8) adatai alapján
(l. táblázat).
a PTCA-n és CABG mûtéten átesett betegek között egy év után a szíveredetû halálozás és a miokardiális infarktusok aránya lényegesen nem különbözik. A PTCA-n átesett betegek között több az anginás panasz és értelemszerûen nagyobb a megismételt beavatkozások (döntõen a rePTCA-k) aránya.
Ezen tanulmányok metaanalízise (9) szerint a >95%-os, elsõsorban a LAD proximális részén levõ szûkületek jelentõsen növelik a PTCA kockázatát. A felmérések adatai alapján 2 ér betegségben általában kedvezõbb a PTCA. Ha valamelyik szûkület >95%-os, minimálisan, ha mindkét éren, ha közülük az LAD proximális szakaszán levõ ilyen nagyságú, jelentõsen kedvezõbb a CABG mûtét. 3 ér betegségben egyértelmûen a CABG mûtét választandó
(2. táblázat).Egyéb körülmények (az angina stabil vagy instabil volta, a bal kamra funkció, elõzetesen végzett CABG mûtét, társuló egyéb betegségek, a beteg kérése, a beavatkozást végzõ team felkészültsége) jelentõsen befolyásolhatják a döntést.
Az Európai Kardiológiai Társaság ajánlása szerint (10) a stabil angina pectoris 1 ér betegségben, jó bal kamra funkcióval elsõsorban PTCA-s indikáció, 2-3 ér betegségben, rossz bal kamra funkcióban, társuló enyhe billentyûhibában, súlyos egyéb betegségben a beavatkozás alternatív. Elsõsorban PTCA javasolt akkor is, ha a betegnél már CABG mûtétet végeztek, ez vonatkozik a mûködõ bypass graftok által védett bal fõtörzs szûkületre is. Jelentõs bal kamra funkció károsodásban és diabetes mellitusban inkább, ha a betegnek egy funkcionáló koszorúere van, kizárólag a mûtét választandó.
A fejlett európai országokban végzett elemzések alapján a PTCA költsége kevesebb, mint a CABG mûtété, a stent implantatió nem növeli lényegesen az beavatkozás árát a kevesebb reintervenció és a rövidebb ápolási idõ miatt (11, 12). Hazánkban ilyen felmérés nem történt.
Ha a kérdést kizárólag angiológiai szempontból tekintjük, elképzelhetõnek, de költségesnek látszik a hibrid beavatkozás (LCX és RCA tágítás, LAD MIDCAB mûtét) nagyobb számban történõ végzése.
A RITA-2 trial (13) szerint PTCA-ban kevesebb a periprocedurális miokardiális infarktus és a pneumónia, több az egy éven belüli reintervenció. Figyelembe véve azt is, hogy PTCA során a betegek igénybevétele kisebb, és egy második mûtét rizikója nagyobb az elsõnél, a PTCA sikerének reális esélyekor relatíve fiatal és idõs betegeken (<50 év és >70 év) elsõsorban a PTCA-t kell preferálni.
Az eddigi klinikai tapasztalatokat összegezve a következõekben részletezett stratégia körvonalazódik (10, 14).
Kezelést igénylõ diabetes mellitusban a PTCA-k mérsékelt eredménye miatt mind 2, mind 3 ér betegségben CABG mûtét végzendõ.
Nem diabeteses betegek több ér betegségében a PTCA reális alternatíva az alábbi alapelvek figyelembe vételével:
1. Általánosságban a PTCA választandó kis, és mûtét a nagy rizikójú esetekben.
2. A PTCA az esetek egy részében kevésbé komplett revaszkularizációt eredményez, több az anginás panasz, de 3-5 év után a különbség csökken.
3. A periprocedurális, és a beavatkozás után a késõbbi idõszakban bekövetkezõ miokardiális infarktusok számát illetõen a kétféle beavatkozás után lényeges különbség nincs.
4. PTCA után szignifikánsan több az ismételt revaszkularizáció.
5. A kezdeti költségek, az életminõség és a munkába való visszatérés adatai az elsõ évben kedvezõbbek PTCA után, de ezek a különbségek 3-5 év után eltûnnek.Irodalom:
1. Stadius ML, Alderman EL: Coronary artery revascularisation. Critical need for, and consequences of, objective angiographic assessment of lesion severity. Circulation 82:2231-2234 (1990)
2. Savage MP, Fischman DL, Schatz RA et al.: Long-term angiographic and clinical outcome after implantation of a balloon-expandable stent in the native coronary circulation. J Am Coll Cardiol 24:1207-1212 (1994)
3. RITA trial participiants: Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 341:573-580 (1993)
4. Rodriguez A., Boullon F, Perez-Balino N, et al: Argentine Randomized Trial of percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty versus Coronary Artery Bypass Surgery in Multivessel Dissease (ERACI): in hospital results and 1-year follow-up. J Am Coll Cardiol 22:1060-67 (1993)
5. Hamm WC, Reimers J, Ischinger T, et al: A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation. (GABI) N Engl J Med, 331:1037-1043 (1994)
6. King SB III, Lembo NJ, Weintraub WS, et al: A randomized trial comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). N Engl J Med, 331:1044-1050 (1994)
7. CABRI Trial Participians: First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation). Lancet, 346:1179-84 (1995)
8. The Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation (BARI) Group Investigators: Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med, 335:217-25 (1996)
9. Jones RH, Kesler K, Philips HR III., et al: Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 111:1013-25 (1996).
10. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology: Management of stable angina pectoris. Eur. Heart J 18:394-413 (1997)
11. RITA-2 Trial Participiants: Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) Trial. Lancet 350:461-468 (1997)
12. Cohen DJ, Krumholz HM, Sukin CA, et al. In-hospital and one-year economic outcomes after coronary stenting or balloon angioplasty. Circulation 92:2480-2487 (1995)
13. Schwicker D, and Bainz K.: New perspectives on the cost-effectiveness of Palmaz-Schatz coronary stenting, balloon angioplasty and coronary bypass surgery. J Invas Cardiol 9 (Suppl. A): 47-48 (1997)
14. Yusuf S.: Evidence based cardiology. BMJ Books, London (1998)
