14-18 éves fiatalok vérnyomásának epidemiológiai jellemzői
Epidemiology of hypertension in youth aged 14-18 years

Páll Dénes

Igen Tisztelt Elnök Asszony! Tisztelt Elnök Úr! Tisztelt Hölgyeim és Uraim!

Mindenekelőtt engedjék meg, hogy köszönetemet fejezzem ki a Kardiológiai Társaság kardiológiai és epidemiológiai munkacsoportjának azért a megtisztelő felkérésért, hogy lehetőséget biztosítottak számomra, hogy itt előadást tartsak. Megtisztelő számomra bemutatkozás lehetősége.

A serdülőkori hypertoniával foglalkozván, egy epidemiológiai szűrővizsgálatot terveztünk és bonyolítottunk le az elmúlt 2 évben Debrecenben, ami nyilván jelenleg is folyamatban van.

Engedjék meg, hogy az előadás elején néhány gondolatban összefoglaljam a serdülőkori hypertonia megértéséhez szükséges ismereteket. Ismert ugye az, hogy serdülőkori hypertonia prevalentiája különböző etnikai és földrajzi populációkban eltérő, de mégis azt mondhatjuk, hogy ez jellemzően 1-1,5%. Ennek diagnosztizálása költséghatékony és fájdalmatlan, pontosan ezért a mértékadó nemzetközi társaságok, így az egészségügyi világszervezet is és több más társaság is, egészséges pácienseknél évi rendszerességgel vérnyomásmérést javasol, azonban fontos tudni azt, hogy a jó vagy a nem jó vérnyomásnál még életkori sajátosságokat kell figyelembe venni, mivel a normális vérnyomás a korral, a nemmel, a testmagassággal és a testsúllyal változik, ezért azt kell mondanunk, hogy korspecifikus normálértékeket kell alkalmazni.

Azt mondhatjuk el, hogy a különböző populációkban a normális és kóros vérnyomásában jelentős különbség van. Kelet-Európában nem történt eddig olyan epidemiológiai vizsgálat a 14-18 éve korosztályt illetően, ezért szükséges a saját normál tartomány kialakítása. Ehhez szabályszerűen ismételt és kivitelezett vérnyomásmérésére, valamint megfelelő méretű mandzsetta használatára van szükség. Azt mondhatjuk el, hogy abban esetben, ha az aktuális vérnyomásérték az adott populáció korra, nemre és testmagasságra határozott vérnyomás 90-es percentilisét nem haladja meg sem a systolés, sem a diasoles érték vonatkozásában, akkor biztosak lehetünk abba, hogy az adott egyén normotensiós. Abban az esetben, ha systoles és/vagy a diastolés értéke meghaladja a 90 percentiles vérnyomásértéket, akkor különböző időpontokban újabb vérnyomásméréseket szükséges végezni. Magasvérnyomás-betegség diagnózisa akkor állítható fel, ha 3 különböző időpontban, legalább 3x3 vérnyomásmérés alapján, az aktuális fiatal átlagos tensiója a korra, nemre és testmagasságra vonatkozó alcsoport 95 percentilis értékét meghaladja. Tudnunk kell, hogy ebben a életkorban a magasvérnyomás-betegség eredete leggyakrabban essentialis, de felnőttkorihoz képest relatíve nagyobb százalékban fordul elő secunder eredetű is. Leggyakrabban renoparenchimális ok, de mindenképpen hangsúlyoznunk kell az orális antikonceptívum következtében kialakult magasvérnyomást.

Akkor normális a vérnyomás, ha systolés és diastolés vérnyomás is 90-es percentil alatt van. Magas normálvérnyomásról akkor beszélünk, ha systoles és/vagy a diastolés vérnyomás 90-95 percentil között van, hypertoniáról 95 percentil fölött, súlyos hypertoniáról akkor beszélünk, ha 99 percentil fölötti értéket észlelünk.

Ezen irodalmi áttekintés alapján fogalmaztuk meg vizsgálatunk legfőbb célkitűzéseit. Epidemiológiai adatokat kívántunk nyerni Debrecen serdülő korosztályáról, a 14-18 éves populációról, ezen belül a fiatalok vérnyomásáról és a vérnyomást befolyásoló tényezőkről. Szűrővizsgálat segítségével az eseti hypertensiós fiatalokat ki kívántuk választani és tovább vizsgálni. Azt a célt tűztük ki, hogy ezt a vizsgálatot Debrecen város valamennyi fiataljánál szeretnénk elvégezni.

A vizsgálat menete során engedjék meg, hogy annyit emeljek ki, hogy Debrecen város mind a 26 középiskolájában, az iskolák osztálytermeiben végeztük el ezt a vizsgálatot, tehát minden olyan debreceni középiskolást bevontunk, aki aláírásával hozzájárult, illetve kiskorúak esetében a szülő hozzájárult a részvételhez.

A vérnyomásmérés OMH által hitelesített, Omron digitális automata vérnyomásmérővel, a jobb felkaron történt, 10 perc nyugalmat követően, 3 alkalommal, 5-5 perc különbséggel. Karvastagság függvényében -ennek a hangsúlyozása nagyon fontos serdülő korosztálynál- gyermek, normál, illetve obes mandzsettát használtunk és leírásoknak megfelelően a vérnyomásmérőket megfelelően rendszeresen hitelesíttettük, kalibráltattuk. Összességében 10359 fiatalt sikerült bevonnunk a vizsgálatba. Látható, hogy a nemek megoszlása gyakorlatilag jól megegyezett. 5260 fiú és 5099 lány vett részt a vizsgálatban. A vizsgálat ezen fázisában, tehát az első vérnyomásmérés időpontjában a fiatalok átlagos életkora 16,2 év volt és mindössze 22 fő zárkózott el a vizsgálatban való részvételtől.

3 alakommal történt minden fiatalnál vérnyomásmérés és emellett egy kérdőív kitöltésére is sor került. 1-1 gondolatot felvillantva ábrázolunk néhány ábrát. A vérnyomást -legalábbis feltételezetten- befolyásoló tényezők előfordulási gyakoriságát, mindenképpen számolnunk kell a családi anamnaezisben előforduló magasvérnyomás-betegséggel. Az látható, hogy a vizsgált fiatalok 10,8%-nak anyja, 11,7 %-nak az apja volt magasvérnyomás-beteg. Ez kicsi számnak tűnik, de ha bekalkuláljuk, hogy ezen fiatalok szülei valahol a 35-40-45 év közötti korosztály tagja, akkor talán magyarázható ez a dolog. A jobboldali ábrán számomra legalábbis elég döbbenetes dolgot tapasztaltunk. Azt mutatja az ábra, hogy a debreceni fiatalok 20%-a rendszeresen dohányzik és a debreceni középiskolások 12,2%-a heti rendszerességgel fogyaszt szeszesitalt.

A következő ábrapáron még szintén a vérnyomást esetlegesen befolyásoló tényezőket tüntettük fel. Állandóan feszültnek érzi magát a fiatalok 11,2%-a és rendszeresen megsózza, tehát az asztali sót használja a 15,1 %-a. Ezzel szemben sajnos a rendszeres sport és testmozgás hiánya fiatalok 68%-át százalékát jellemzi. Ebben az életkorban a fiatalok 8%-nak meghaladja a testömegindexe meghaladja 25 kg/m2-t. 3 alkalommal történ vérnyomásmérés és noha az első vérnyomásmérésre is 10 perc nyugalmat követően került sor, fontosnak érezzük hangsúlyozni, hogy a 3 vérnyomásmérés eredménye egyértelműen signifikáns csökkenést mutat. Az első és harmadik vérnyomásmérés közötti különbség az egy 4/2,5 Hgmm. Ezt azért érezzük fontosnak hangsúlyozni, mert a mai napig is élő nemzetközi ajánlás, ami 96-ban látott napvilágot serdülőkori hypertonia kezelésénél, az kilenc, az Egyesült Államokban készített vizsgálat metaanalízise alapján adja meg az úgynevezett normálértékeket, az úgynevezett 90-95 percentilis értékeket. Tekintettel arra, hogy a 70-80-as években Egyesült Államokban végzett epidemiológiai vizsgálatok során csak egy vérnyomásmérés történt, bár az utóbbi vizsgálatokban már az amerikai kollégák is háromszor mértek vérnyomást, de a jelenleg élő ajánlás csak az első vérnyomásmérés adataira alapoz. Látható, hogy különböző okoknak köszönhetően, részben azért nem biztos, hogy 10 perc után már teljesen megvalósul a stresszmentes helyzet. másrészt regression in fenomen miatt látható egy 4/2,5 Hmm-es csökkenés. Mint említettem, az életkor, a nem és testmagasság befolyásolja az adott fiatal vérnyomását. Ezen az ábrán jobboldalt látható, hogy a magyar, illetve a debreceni középiskolásoknál két nem vérnyomása nagyon markánsan elkülönül. A fiúk vérnyomása 11/2 Hgmm-rel nagyobb a lányokénál. Érdemes megemlíteni, hogy az Egyesült Államokban ez a különbség 5/2 Hgmm, Nigériában is 5/2, viszont ott érdekes módon a lányok vérnyomása magasabb. Ezek mind arra utalnak, hogy nem mondhatjuk azt, hogy a jelenleg élő amerikai ajánlás alapján, ahol egyébként is egy vérnyomásmérés történt, ahol vizsgálatokban résztvett fiatalok közel 50%-a nem a kaukázusi rasszba tartozott, ahol a vizsgált fiatalok 10 cm-rel volt alacsonyabbak, mint a magyar fiatalok -melynek nyilván az volt az oka, hogy korábban volt a vizsgálat, 10-20 évvel ezelőtt-, ez egy az egyben vonatkoztatható a mi középiskolásaink vérnyomásértékére. A másik tényező a testsúly, a testtömegindex, ill. a magasság. Systolés és a diastolés vérnyomás azt tapasztaltuk, hogy a 14 és 18 év között nem tapasztaltunk szoros kollerátiót a vérnyomásértékek és életkor között. Ugyanakkor a testsúly és a BMI között egy szoros kollerációt észleltünk a systolés és a diastolés vérnyomásértékeket illetően. A jobboldali ábra mutatja azt, hogy a túlsúlyos fiatalok vérnyomása már ebben a 14-18 év közötti életkorban markánsan, mintegy 12/6 Hgmm-rel elkülönült a normális testtömegindexű fiatalokétól. Érdekesnek találjuk annak a hangsúlyozását, hogy a családi anamnaezis milyen szerepet tölt be a fiatalok vérnyomásában. Vizsgáltuk azt, hogy csak az anya magasvérnyomás-beteg. Ezt ha azzal a kontrollcsoporttal hasonlítottuk össze, ahol az anya nem szenvedett hypertoniában, akkor a systolés vérnyomásnál észleltünk signifikáns különbséget, a diastolés vérnyomás nem különbözött. Ugyanezt tapasztaltuk az apa magasvérnyomásbetegsége esetén. A systolés vérnyomásnál signifikáns különbség van, a diastolésnál nem. Szeretnénk hangsúlyozni, hogy mindkét csoport átlagos vérnyomása a normális tartományba esik, de azért elkülönülés tendenciái már láthatóak. A legérdekesebb dolog, hogy annak a 137 fiatalnak, akinek úgy az édesanyja, mint az édesapja magasvérnyomás beteg, ezen fiatalokat az összes többivel összehasonlítva, már nemcsak a systolés, hanem a diastolés vérnyomás vonatkozásában is signifikáns különbség mutatkozott. Az alacsony születési súly egy érdekes kérdés. Egyre több adat bizonyítja azt, hogy az alacsony születési súlyú embereknek felnőtt korban magasabb a vérnyomásuk. Kérdésünk volt az, hogy látható-e már valamilyen különbség serdülőkorban. Azt tapasztaltuk, hogy azon fiatalok, akik 2500 gramm alatt látták meg a napvilágot a systolés vérnyomása signifikánsan különbözött, a diastolés vérnyomásban nem volt statisztikailag értékelhető különbség. Az egész populációt vizsgálva nem találtunk signifikáns különbséget sem a systolés, sem a diastolés vérnyomást vizsgálva, a dohányzók és nem dohányzók, az alkoholt fogyasztók és nem fogyasztók, a gyakori stresszhelyzetben lévők és nem lévők, a sok sót fogyasztók és nem sok sót fogyasztók, a rendszeres testmozgást végzők és nem végzők között. Ennek hátterében nyilvánvalóan a relatíve rövid expozíciós idő is szerepet játszik.

Egy többszörös regressziós modellt próbáltunk készíteni annak tisztázására, hogy a korábban részletezett paraméterek milyen módon befolyásolják a fiatalok vérnyomását. Szeretném kiemelni, hogy a systolés vérnyomást leginkább a nem, mindezek mellett markánsan a testtömegindex, valamint az életkor és szülői anamnaezis befolyásolta. Diastolés vérnyomást testtömegindex és ugyanezek a paraméterek voltak kiemelendő. A systolés vérnyomás 28, a diastolés vérnyomás 18%-ban sikerült megmagyaráznunk.

A balodali ábrán ennek a fázisnak eredményeként azt mondhatjuk el, hogy 10359 főnél történt vérnyomásmérés és végül is multiplex regressziós modellt készítettünk a vérnyomást befolyásoló tényezőkről és a testtömegindex, a nem, az életkor és pozitív családi anamnaezis bírt leginkább jelentős különbséggel.

Természetesen ezzel a vizsgálatot nem fejeztük be, ezt folytatnunk kell, folytatjuk is. A 90 percentil feletti fiataloknál -ez 1641 fiatal volt-, 2 különböző alkalommal, 3-3 ismételt vérnyomásmérésre volt szükség, és a 95 percentil felettieket kell részletesen kivizsgálni. A jobboldalon látható, hogy az 1641 fiatalból 1461 további vizsgálatára volt lehetőség és ezen kritériumok alapján 216 fiatalt minősíthettünk hypertoniásnak.

Jelenleg ott tartunk, hogy ez a 120 fiatal komplex kivizsgálásban részesült, ill. részesül, a genetikai vizsgálattól a transcranialis dopplerig széles palettát igyekszünk bemutatni. Itt egy ábrapáron csak egy érdekes jelenséget kell hangsúlyozzak. 120 fiatalnál volt 24 órás vérnyomásmonitorozás. A jelenleg élő ajánlás nem követeli meg a 24 órás ABPM-et a serdülőkori hypertonia igazolására. Azt tapasztaltuk, hogy az a 120 fiatal, aki 3x3 vérnyomásmérés alapján magasvérnyomás-betegségben szenved, ezen fiataloknak mintegy 60%-nál erősítette meg az ABPM a hypertoniát. 17%-nál egy magas normál Borderlaine .... variete vérnyomás áll fent, közel 1/4-ük normotensiót mutatott, ezek fehérköpeny hypertoniával bírnak. Azért érezzük fontosnak az ABPM hangsúlyozását, mert itt egy élethosszú, évtizedeken keresztüli gyógyszerszedés kérdéséről kell döntenünk. A 24 órás vérnyomás-megfigyelés, mindenképpen javasoljuk, elengedhetetlenül fontosnak tarjuk. Köszönöm a megtisztelő figyelmüket.

vissza a lap tetejére