Elektív elektromos kardióverzió
Electrical cardioversion

Rostás László

Tisztelt Elnök Úr! Tisztelt Kollégák!

Az előre tervezett elektromos cardioversio elsősorban technikai kérdéseiről kívánnék szólni. Az, hogy mi cardioversio mechanizmusa, erre több elméletet állítottak fel. Igazából még ma sem tudjuk megmondani, hogy tulajdonképpen a kritikus tömeg depolarizátiója, vagy esetleg az alacsonyabb, tehát küszöb alatti áramoknak, a hullámfrontok terjedését megállító effectusa, vagy esetleg a refracteritás megnyújtása az, ami a éppen a sinusrhytmus visszaállítását eredményezi.

Mindenképpen tudnunk kell, hogy az elektromos áram potenciálisan cardiotoxikus. Úgy morfológiai, mint functionális eltéréseket képes kiváltani, hiszen a cardioversio, különösen a nagy energiájú cardioversio ezen szövődményei ismertek. Ennek a mechanizmusában részben az intramyocardialis hőmérséklet, a lipid peroxidatio és a szabadgyök reakciók játszanak szerepet. Az elektromos áram károsító hatása részben az áramerősség nagyságától, részben a áramsűrűségtől függ. Ezt különösen az elektroda pozitionálásnál és elektróda felszínnél jön elő és lényeges.

Elhangzott már, hogy az elektromos cardioversionak van egy külső és van egy belső formája. A külső, vagy extrathoracalis DC-shock, amit leginkább ismerünk és használunk, 2 lapátelektródás módszerrel. Egyre több helyen a úgynevezett 4 lapátelektródás metodikát is alkalmazzák. Ezzel gyakorlatilag 720 J energiát képesek egyszerre leadni, azonban egészen mást jelent ez, mintha 2 lapátelektródás metodikával csinálnánk, hiszen itt az áramsűrűség megváltozik, ugyanaz az energia 4 elektródára oszlik el. A belső cardioversionak van egy úgynevezett nagy energiájú vagy úgy is mondhatnám öszvér formája, mert se nem belső, se nem külső, hanem úgy is mondhatnám, hogy belső és külső együtt. Van a kis energiájú elektromos cardioversio, ami lehet intraoesophagialis és intracardialis is. A hullámformák alapján monofázisos és bifázisos DC -shockokat különböztetünk meg. A bifázisosból az exponentialis forma, amit tulajdonképpen az intracardiális defibrillatorokban alkalmazást nyert. Ma a külső cardioversiora a párhuzamos, vagy a négyszög kezdőimpulzusú, úgynevezett rectiliner defibrillatorokat alkalmazzák, ebből is asszimetrikus hullámformájút.

Itt van egy monofázisos és egy bifázisos hullámforma, aminek van egy pozitív és egy negatív komponense. Tulajdonképpen miért is jobb ez? Itt folyamatosan, exponentiálisan csökken az amplitúdó. Az alacsony amplitúdójú áramok refibrillatios hatással is rendelkeznek. Gyakorlatilag ez a csonkítás vagy vágás ez ezt kivédi. A szimmetrikus és aszimmetrikus a pozitív és a negatív fázis arányát jelzi. Amennyiben a kettő egymástól eltér, akkor aszimmetrikus, bifázisos formáról szólunk.

Az elektromos cardioversio eredményességét részben a helyesen felállított indicátio határozza meg, amiben természetesen a pitvarfibrillatio időtartama is szerepet játszik, bár kevésbé, mint a sinusrhytmus fenntartásában. A hullámforma, az optimális shock-erő, az elektród pozitio és az impedantia.

Transthoracalis cardioversionak monofázisos és bifázisos shockkal történő eredményeit hasonlítjuk össze. 2000-es adat. Jól látható, hogy lényegesen magasabb energia tartományban, pl. 200 J-lal végzett extrathoracalis cardioversio eredményessége 44%. Ha ugyanezt bifázisos shockkal, mondjuk 70 J-lal végezzük, itt 68% volt . Ez rendkívül lényeges dolog, hiszen az energia csökkentése a károsító hatások szempontjából nagyon lényeges.

Az optimális áramerősség kérdése. Azért is érdekes ez, mert ha növeljük az impedantiát, növeljük az ellenállást, akkor folyamatosan redukálódik az áramerősség, tehát ugyanaz a 360 J-s defibrillálás mást jelent egy 75 ohmos ellenállású embernél, mint egy 50 ohmos ellenállású embernél áramerősség szempontjából.

Elektróda pozitionálása. Az anteroposterior és anterolateralis elektródpozitio az, amit én most bemutatnék az ábrán. Ebben elsősorban abban van jelentősége, hogy a két pitvaron hogyan halad át az áram. Lényeges kedvezőbb az esetek nagyobb részébe a anteroposterior pozícionálás, bár Magyarországon kevés centrum rendelkezik olyan defibrillátorral, amit a hát alá lehet helyezni. Hogy ez mennél legyem, egyes szerzők RTG-képerősítővel próbálják meg a szívelektródokat a szív helyzetének megfelelő helyen pozícionálni és így elérni azt, hogy minél hatékonyabban haladjon át a cardioversios áram a két pitvaron.

Az impedantia kérdése. Fontos az elektródfa méret, ami 8-12 cm átmérőjű kell legyen, mivel az áramsűrűség minél kisebb, annál nagyobb, ez pedig a károsító hatást növeli. Az elektróda méretnek ideális esetben 150 cm2-nek illik lenni. Elektród és testkapcsolat. Az ellenállás kérdésében a mellkas szőrzete nagy szerepet játszik. A másik az, hogy megfelelőképpen rányomjuk a defibrillátor lapátot, ezzel a az eredményességet önmagában 20%-kal növelni lehet. A defibrillálást kilégzési fázisban végezzük, hisz ez is csökkenti impedantiát. Obesitas, mellkasi műtét, mammák, különösen protézisnél ez is egy problémát jelent. és a várakozás kérdése. A leadott shock után várakozó állást foglalunk el, legalább 1 percet, részben azt jelenti, hogy csökken az impedantia, részben azt, hogy van az úgynevezett késleltetett cardioversio, amikor a leadott energia hatására modulálódik a pirvarfibrillatio és néhány perc múlva átmeneti pitvari fluttern után áll vissza a sinusrhytmus.

A belső cardioversionak ez a nagy energiájú formája, amit tulajdonképpen én öszvérnek neveznék, mivel ez félig külső, félig belső, az oesophagialis metodikánál az oesophagusban, az anód pedig egy V1 elektród pozícióban a mellkason helyezkedik el. Aztán az intracardiálisnál jobb pitvar és testfelszín, rendszerint a háton helyezkedik el az elektróda. Ugyanúgy altatásban kell végezni, tehát igazán nagy előnyt inkább az eredményesség szempontjából jelentett.

Ezt felváltja a kis energiájú és viszonylag jól tolerálható módszer. Az intraoesophagiális, amit akár ágy mellettinek is lehet nevezni, hiszen RTG-képernyő nem szükséges az elektródák bevezetéséhez. Egyiket a jobb pitvarba, a másikat oseophagusba helyezik. Bifázisos shock leadásával 15,7 J-lal eredményes cardioversiot lehetett elérni. Annyi biztos, hogy ez egy rendkívül egyszerű, korszerű metodika, de az antikoagulált betegnél a vérzés veszélye megvan, ha subclaviát akarjuk bökni. Az intracardialis módszer elektrofiziológiai labort igényel. Elég költséges módszer. Az elektródát a jobb pitvarba, a sinus coronariusba vagy arteria pulmonalisba kell elhelyezni az elektródát. Általában 8 J alatti energiával eredményt lehet elérni bifázisos shock formánál. Valójában, ha itt megnézzük a számokat, 200-360 J, itt pedig 15,7, 8 J. Ha össze akarjuk hasonlítani a puszta számokat, akkor könnyen tévedésbe esünk, hiszen az extracardialis cardioversio energiájának kb. 4%-a jut át szívbe. Biztos, hogy intracardialis metodikánál célzottabban lehet az elektródát elhelyezni, tehát valami energia-megtakarítást elérünk.

Lévy néhány hónappal ezelőtt, az amerikai kongresszuson úgy foglalata össze az intracardialis, elektív cardioversio javallatait, hogy mindenképpen erre kell gondolnunk primeren is, ha nagy súlyú betegről van szó, krónikus obstruktív légúti betegsége van, implantált eszközök vannak benne, ha ablatios procedúra...

Mit tegyünk akkor, ha eredménytelen a külső cardioversio. Mikor eredménytelen? Ez egy nagyon nehéz kérdés. Többen foglalkoztak ezzel a témával. Tény, hogy amennyiben az extrathoracalis cardioversional legalább egy 360 J-s shock nem történik, akkor semmikképpen nem lehet kimondani azt, hogy eredménytelen a cardioversio. Akik a négylapátos metodikát alkalmazzák, azok legalább két 360 J-s shock után tértek át a nagyobb energiára. Mielőtt a belső cardioversiot elkezdenénk, feltétlen indokoltnak látszik azoknak a technikai problémáknak a felülvizsgálata, amelyek a cardioversio eredményességét befolyásolják, és ne felejtsük el azt is végig gondolni, hogy megfelelő volt-e az indikátiónk.

vissza a lap tetejére