A koszorúerek teljes artériás revaszkularizációja
(TAR)
iszkémiás szívbetegségben
Péterffy Árpád, Galajda Zoltán, Horváth
Ambrus (Debrecen)
A szívizom csökkent vérellátásának
javítása érdekében változatos sebészi beavatkozásokat az 1930-as évektől
kezdtek végezni. A szívvel szomszédos szerveket (szívburok, vázizom, cseplesz,
tüdő, stb.) a szív felszínére rögzítve, a létrejövő összenövésekben kialakuló
kollaterális keringéstől remélték a szívizom vérellátásának növekedését
(Beck 1932., O’Shaughnessy 1933., Lezius 1937.) Hasonló célzattal az artéria
mammaria (thoracica) internát is alkalmazták az évek folyamán. Először
olasz sebészek, szívinfarktus lezajlása után, kétoldali mammaria interna
lekötéssel akarták növelni a szívizom átáramlását. Az eredmények eleinte
kedvezőknek tűntek, de az elvégzett alapos utánvizsgálat az eljárás hatástalanságát
bizonyították (1).
Wineberg (2) Montrealban az 1940-es években állatkísérletek után klinikai
gyakorlatban is alkalmazta a mammaria artériákat, a bal kamra izomzatában
kiképzett alagutakba vezette azokat azzal a céllal, hogy a mammaria le
nem kötött oldalágai és a szívizom erei között összeköttetések jönnek létre,
amelyek növelik a szívizom vér átáramlását. Esetenként ki lehetett mutatni
az érösszeköttetések jelenlétét és klinikai javulást is észleltek, de összességében
az eredmények meglehetősen mérsékeltek voltak. Az 1950-60-as években kezdték
el közvetlenül a koszorúereken végzett beavatkozásokat, amelyek sokkal
eredményesebbnek bizonyultak és elvezettek napjaink korszerű koszorúér
sebészetéhez. Ehhez a folyamathoz döntő módon járult hozzá Sones és Shirey
(3), akik kidolgozták a koszorúerek kontrasztanyagos feltöltését és ábrázolását
(coronoangiographia), lehetővé téve az érelváltozások pontos feltérképezését.
Eleinte verőszíven végzett, endarterectomiákkal távolították el koszorúér
szűkületeket, (Bailey és Longmire 1957), majd Senning (1958) szívmotor
segítségével mély hypothermiában végezte ezeket a műtéteket kedvező eredménnyel
(4). Heveny szívinfarktus esetén megejtett thrombectomiák viszont szinte
kivétel nélkül katasztrófához vezettek és ezért teljesen elhagyták.
A koszorúér áthidalásokat a ’60-as években kezdték el alkalmazni. Véna
saphenával képzett áthidalások módszerét Favarolo (5) és Johnson (6) dolgozták
ki és tették klinikai gyakorlattá, míg a mammaria interna alkalmazása Green
(7) munkássága nyomán terjedt el és vált közismertté. Hazánkban az első
vénás áthidalást 1972-ben Bodnár végezte (8) és mammaria internát elsőként
1982-ben Péterffy (9) alkalmazott koszorúér áthidalás céljából. A coronaria-sebészetének
részletes történetét Tarr és Somogyi közleménye ismerteti (10).
A koszorúér-sebészet első évtizedében elsősorban vénás graftokkal létrehozott
áthidalásokat alkalmaztak előszeretettel, tekintettel a módszer viszonylag
gyors és egyszerű voltára. Csak néhány központban végeztek áthidalást artéria
mammaria internával. A nyolcvanas évek elején jelentek meg azok a közlemények,
amelyek azt bizonyították, hogy az artéria mammariával képzett áthidalások
nyitva maradása rövid és hosszú távon egyaránt lényegesen jobb, mint a
vénás graftoké (11-12). A következő évtizedben az artéria mammaria internát
vénás graftokkal kiegészítve használták rutinszerűen. Tekintettel arra,
hogy a vénás graftokban 8-10 év után jelentkeznek az atheromatosiosos elváltozások,
szükségesnek látszott újabb artériás graftok keresése, amelyektől kedvezőbb
hosszú távú eredmények várhatóak. Ilyen artériásgraftok nyerésére az artéria
radialis, artéria gastroepiploica és az artéria epigastrica inferior adott
lehetőséget (13-15). A klinikai alkalmazásokat számos szövettani, élettani
tanulmány előzte meg. Az artéria radialis és az artéria mammaria interna
közös felhasználása a teljes artériás revascularisatio lehetőségének irányába
mutatott. A korszerű koszorúér-sebészet egyik jellemzője és törekvése az
artériás graftok használata. A hazai irodalomban kitűnő monográfia jelent
meg e témakörben Tarr Ferenc tollából (16), a nemzetközi irodalomból Buxton-Frazier-Westaby
monográfiájának tanulmányozása javasolható (17). A műtéti javallatokra
tekintve utalunk 1997-ben megjelent közleményünkre (18).
Artéria mammaria (thoracica)
intrna (IMA)
Anatómiai közelsége és biológiai
sajátosságainál fogva koszorúér-áthidaláshoz az artéria mammaria interna
(IMA) az ideális graft. Homolay és munkatársai megállapították, hogy az
IMA prosztaciklinanalóg-aktivitása jelentősen magasabb, mint a véna saphaena
magnáé, ezzel magyarázták a mammariának a vénával szembeni kedvezőbb nyitva
maradási arányát (19). Nemes és munkatársai több ezer boncolás kapcsán
észlelték, hogy az IMA igen magas százalékban érintetlen maradt időskorban,
valamint súlyos coronaria sclerosisban szenvedőknél is (20). Állatkísérletekben
sikerült kimutatnunk az IMA a koszorúér áthidalása szempontjából kedvező
szövettani tulajdonságait (21). Fala vékony, endotheliuma homogén, és ami
fontos, szerkezete rugalmas jellegű, kivéve a distalis végét, ahol falában
simaizom-elemeket is tartalmaz. Emiatt ezen a szakaszon spasmusra hajlamos,
ezért célszerű elkerülni ennek a szakasznak a felhasználását. Az IMA graftokkal
szerzett több évtizedes tapasztalat egybehangzóan arra utal, hogy az összes
koszorúér-áthidalásra felhasználható graft közül ma is ez a legjobb eredményt
nyújtó ér (22). Elsősorban a bal mammariának a bal koszorúér mellső leszálló
ágával (left anterior descending = LAD) való áthidalásra javallt (LIMA-LAD).
Ezáltal évtizedekre biztosítjuk a bal kamra mellső falának és a kamrai
sövénynek megfelelő vérellátását. Az utóbbi jelentős szerepet játszik úgy
a bal, mint a jobb kamra működésében, amelyet klinikai tapasztalatok is
igazolják. Szintén klinikai megfigyelés, hogy a kereslet-kínált elvének
megfelelően az áthidalás után az IMA átmérője az évek folyamán növekszik
(23, 24), és az LAD-val végzett áthidalás esetében egymaga képes a szív
vérellátását biztosítani, amennyiben az érelmeszesedés előrehaladásával
a koszorúér körbefutó és jobb ágának elzáródása lép fel.
Saját tapasztalatunkhoz hasonlóan számos közlemény megállapítja, hogy a
bal mammaia internaval (LIMA) végzett áthidalások a bal mellső leszálló
ágra (LIMA-LAD) nem növeli a műtéttel kapcsolatos halálozás és szövődmények
arányát (9, 25), továbbá kb. 10 %-kal javítja a műtét utáni 10 éves túlélést
(26) és ez az áthidalás független meghatározó tényezőként szerepel a túlélés
tekintetében.
Véleményünk szerint a LIMA-LAD áthidalás jelenti az optimális koszorúér
műtétet. A koszorúerek érelmeszesedésének folyamatában lehetőség szerint
nem javasoljuk a sebészi beavatkozást, ameddig az LAD szűkülete nem válik
jelentőssé. Erre lehetőséget nyújtanak a gyógyszeres és katéteres tágításos
kezelési módszerek.
A jobb oldali artéria mammaria interna (RIMA) kocsonyásított formában felhasználható
a jobb koszorúér proximalis szakaszának áthidalására (Debrecenben 1985.
óta alkalmazzuk). Gyakrabban alkalmazzák a jobb mammariával szabad graftként
aorto-coronariás áthidalások céljából.
A kétoldali mammaria használta növeli a teljes artériás revascularisació
lehetőségeit, de a tapasztalatok megoszlanak és ellentmondóak abban, hogy
a második mammaria graft hosszútávon javítaná az eredményeket. Ez az ellentmondás
fennáll úgy a korai, mint a késői eredményeket illetően (27, 28, 29, 30).
Lytle és mtsai (31) Cleveland-ból több, mint 10.000 beteg adatait dolgozták
fel és megállapították, hogy a kétoldali IMA graftok csökkentik a halálozást,
reoperációt és az angioplasztikák arányát a 10 éves utánkövetés folyamán,
de ez az utánvizsgálat retrospectiv és nem randomizált. Tekintettel a sternotomiás
seb-szövődményekre, az irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján
a kétoldali mammari graft nem javallt idős korú, elhízott, cukorbetegségben
és idült légúti betegségben szenvedőknél. Mióta a radialis artériát kiterjedten
alkalmazzuk, csökkent kétoldali mammaria alkalmazása.
A LIMA alkalmas szekvenciális (ugráló) graftok készítésére (32). Leggyakrabban
a diagonális és LAD szekvenciális LIMA graftot készítünk, de LAD-LAD, LAD-intermedier
ág ugráló áthidalása is kivitelezhető. A technikai megoldásokat illetően
utalunk Tarr Ferenc (16) kiváló monográfiájára. Dion és mtsai igen kedvező
eredményekről számolnak be 5 és 10 évvel a szekvenciális IMA graftokkal
(33).
Artéria radialis (AR)
Carpentier 1973-ban elsőként végezte
és írta le az artéria radialissal (AR) végzett aorto-coronariás áthidalást.
Az egyéves utánvizsgálat eredményei igen kedvezőtlenek voltak a graft nyitva
maradását illetően, és ezért ezt a módszert alkalmatlannak tartották koszorúé
áthidalás céljára (34). Több, mint 15 évvel később ausztrál szívsebészek
újra értékelték és kiváló korai eredménnyel újra alkalmazták ezt az áthidalást
(35), valószínűleg megfelelőbb a graft nyerés és előkészítés eljárások
kidolgozásának következtében. Az 1990-es években mind gyakrabban és több
központban használják az AR koszorúér áthidalásra.
Magyarországon először 1999-ben Lukács és munkatársai számoltak be tíz
eset kapcsán AR végzett kosorúér áthidalásról (36). Közismert tény, hogy
ez az ér muscularis jellegű, ezért az esetleges perioperatív spasmus elkerülése
céljából fontos az ér fokozatos hidrosztatikus tágítása alacsony nyomással
(40-50 Hgmm). Erre a célra intézetünkben hepariniált véres-papaverines
oldatot használunk és az AR spasmusa okozta szövődményeket nem észleltünk.
Szükség szerint egy vagy két AR-t alkalmazunk, ha a műtét előtt elvégzett
Allen-teszt negatív (ez a klinikai módszer az arteria ulnaris működését
és véráramlási viszonyait vizsgálja). Bizonytalan eredmény esetén kötelező
elvégezni az arteria radialis és ulnaris keringési viszonyának sokkal pontosabb
vizsgálatát dopplerrel. Annak ellenére, hogy a szakirodalom jelzi az arteia
ulnaris graft használatának lehetőségét, úgy tűnik, hogy ez az ér fontosabb
az alkar és a kéz keringése szempontjából, mint az AR. Ezt a feltételezést
alátámasztják saját (nem közölt) kóbonctani és hemodinamikai vizsgálataink,
ezért az arteria ulnarist graftként nem használjuk.
Az AR graftok minimálisan invazív beavatkozással is nyerhetők (az alkaron
ejtett 2 cm-es harántmetszéseken keresztül), a hosszanti metszések hegeinek
hátrányait kiküszöbölve (37). Az AR alkalmazásához elfogadott jelenlegi
korhatár a 65 év, viszont ezt az életkort nem kell mereven tekinteni. A
beteg biológiai kora és állapota segít bennünket az optimális választásban.
Az 1990-es évek folyamán számtalan közlemény jelent meg az AR-al végzett
műtétekről (lásd: Medline), amelyek közül néhány több ezres áthidalásokkal
szerzett tapasztalatokról számol be (38, 39). Olasz szerzők (40) a radialis
artéria kedvező biológiai változását (átmérő növekedést és endotheliumtól
függő vasodilatáció) észlelték évekkel az aorto-coronariás áthidalásnál,
de interna hyperplaziát nem figyelték meg. A radialisokkal képzett áthidalások
rövid- és középtávú nyitvamaradási arányai kedvezőbbek, mint a véna saphena
graftoké (38, 41, 42, 43) és ebből a megfontolásból 1998-ban kezdtük alkalmazni
klinikai gyakorlatunkban azokat.
A teljes artériás revaszkularizáció (TAR) elvét és kivitelezését 1999-ben
fogalmaztuk meg, illetve vezettük be a klinika mindennapos tevékenységébe.
Az elmúlt két év folyamán (1999-2000) 1434 koszorúér műtétből 485 esetben
(34 %) végeztünk TAR műtétet, 380 férfi (78 %) és 105 nő (22 %) betegnél.
A perifériás anasztomózisok átlaga 3,05 % / beteg volt. A LIMA alkalmazása
92 %-os a szekvenciális LIMA graftot 27 %-ban, a két oldali IMA graftot
5,5 %-ban készítettünk, összesen 9 beteget vesztettünk el a műtéttel kapcsolatosan,
amely 1,9 % korai (30 napos) halálozást jelent. Ez valamivel kedvezőbb,
de nem jelentős különbséget jelent ennek a két évnek koszorúér műtéti halálozásához
viszonyítva (2,5 %). A késői utánkövetés során további 3 beteg halt meg,
akik közül 2 cardialis okok és 1 daganatos betegség miatt.
Artéria gastroepiploica dextra
(AGED)
A gyomor verőerét Bailey és mtsai
(1966) használta fel a szívizom vérellátásának javítására Vineberg szerint
a szívizomban képzett alagútba vezetve az eret (44). Közvetlen revaszkularizációról
a jobb gastroepiploicával Pym (45) és Suma (46) számoltak be először és
hazánkban Bartek (47) és Péterffy (14) közöltek esetismertetetéseket. Az
áthidalások eredményei kedvezőek (48), de a kiterjesztett műtét, két nagy
testüreg feltárása miatt legtöbbször, mint végső graft nyerési lehetőségként
szerepel. Az eljárás nem vált általánosan elfogadott klinikai gyakorlattá
és nincsenek közép- és hosszútávú angiográfiás utánvizsgálatok. Egyéb felhasználható
verőerek az epigastrica inferior (49) lép és a bal bordaközti artériák,
de ezeket csak alkalom szerint alkalmazták (50).
Összefoglalásként megállapítható:
- A kocsányosított artéria mammaria
(thoracica interna-val [IMA]) végzett koszorúér áthidalások nyújtják a
legjobb rövid- és hosszútávú klinikai túlélési eredményeket.
- A bal IMA graftokat szinte kizárólagosan
a bal koszorúér mellső leszálló ér (LAD) és ágaira kell alkalmazni egyes,
vagy szekvenciális áthidalások formájában.
- A LIMA-LAD graftok jelentik az
ideális és optimális koszorúér műtéteket, amelyeket az esetek 90 %-ban,
vagy még magasabb arányban kell alkalmazni.
- Konzervatív és katéteres technikás
(PTCA) kezelések segítségével ki kell tolni a műtét idejét az LAD jelentős
szűkületének létrejöttéig.
- Az életkor, nem és egyéb társbetegség
nem képeznek ellenjavallatot a LIMA graftok alkalmazásának.
- A mammaria erek graftként alkalmazhatók
reoperációk során is, amennyiben megfelelnek az áthidalásra.
- Jelenleg az artéria radialis (AR)
látszik a legalkalmasabb érnek, amely szabad graftként használható koszorúér
áthidalásra.
- Az AR grftként való nyerésének
és előkészítésének módszerei a mini invazív módszerekben is alkalmazhatóak.
- Az AR graftok rövid- és középtávú
eredményei kedvezőbbek, mint a véna saphaena graftokkal végzett áthidalásoké
és a graft nyerések sebészi szövődményei is kevésbé jelentősek.
- Az IMA és AR graftokkal a betegek
jelentős hányadánál megvalósítható a teljes artériás revaszkularizáció.
Irodalomjegyzék
1. Westaby S. Landmarks
in Cardiac Surgery ISIS Medical Medi, Oxford, 1997.
2. Vineberg A. Revascularisation
of the right and left coronary aterial systems. Internal mammary artery
implantation, epicardctomy and free omental graft operation. Am J. Cardiol
1967: 19: 344-53.
3. Sones FM, Shirey
EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc. Dis. 1962: 31:735.
4. Senning A. The
early years of open heart surgery. Silent Partners, Inc. Austin, USA, 1994.
5. Favaloro
RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmential coronary
artery occlusion: operative technique. Ann. Thorac Surg. 1968: 5:334-9.
6. Johnson WD,
Flemma RJ, Lepley D Jr, Ellison EM. Extended treatment of severe coronary
artery disease: A total
surgical approach. Ann Surg 1969:
170: 460-70.
7. Green GE,
Spencer FC, Tice DA, Stertzer SM. Arterial and venous microsurgical bypass
grafts for coronary artrery disease. J. Thorac Cardiovasc Surg 1970: 60:491-503.
8. Péterffy Á. A magyar
szívsebészet létrejötte, fejlődése és jelenlegi helyzete. Cardiol. Hung.
2000, 29/3: 107-114.
9. Péterffy
Á, Homolay P, Szécsi J, et al. A szívizom direkt revascularisatioja az
arteria mammaria interna felhasználásával. Orv. Hetil. 1989: 130:1419-23.
10. Tarr F, Somogyi A. Az
ischaemiás szívbetegség sebészeti kezelésének történetéről. Cardiol. Hung.
1994, 23/3:24-31.
11. Ivert T. Coronary bypass
surgery – a five-year follow-up. Scand J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1981:
Suppl. 28:1-24.
12. Grondin CM, Campeau L,
Lesperance J, Enjalleurt M, Bourassa MG. Comparison of late changes in
internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series
of patients. Ann Thorac Surg 1984: 20:605-17.
13. Pym J, Brown PM, Charette
EJP, Parker JO, West Ro. Gastroepiploic-coronary anastomosis. A viable
alternative bypass graft. J. Thorac Cardiovasc Surg 1987: 94:256-9.
14. Péterffy Á. Levelek a
szerkesztőséghez. Magy. Seb. 1992: 45:308.
15. Puig LB, Ciongolli W,
Cividanes GVL, et al. Arteria epigastrica como enxerto livre. Una nova
alternativ na revascularizacca do miocardio. Ar Bas Cardio 1988: 50:259-61.
16. Tarr F. Az ischaemiás
szívbetegség sebészeti kezeléséről. Budapest: BKI Center Kiadó, Nyomda
és Könyvkereskedelmi Kft. 1998.
17. Buxton B, Frazier OH,
Westaby S. Ischaemic heart disease surgical management. London: Mosby International
Ltd? 1999.
18. Péterffy Á, Vaszily M,
Horváth A. Az ischaemiás szívbetegségek sebészi kezelése. Orvosképzés 1997:
72:296-301.
19. Homolay P, Bordánné JE,
Takács EJ, Péterffy Á. Coronaria bypass műtéteknél alkalmazott arteria
mammaria interna és a vena saphaena PGI2-analóg aktivitásának tanulmányozása.
Orv. Hetil. 1993: 134:731-5.
20. Nemes A, Sótonyi P, Balogh
A, et al. Adatok az arteria mammaria interna felhasználásához a myocardium
direct revascularisatiojára. Magy. Seb. 1977: 30:27-30
21. Galajda Z, Mikó I, Hallay
J, Maros T, Péterffy Á, Furka I. Why the internal mammary artery is an
ideal graft for myocardial revascularisation? (An experimental model with
omentoplasty) Acta Chir Hung 1997: 36:92-4.
22. Vontilainen S.M, J?rvinen
A.A, Verkkala K.A, és mtsai. Angiographic 20-year follow-up of 61 consecutive
patients with internal thoracic artery graft. Ann. Surg., 1999, 239/1:154-158
23. Invert T, Huttunen K,
Landon C, Björk V.O. Angiographic studies of internal mammary artery grafts
11 years after coronary artery bypass grafting. J.Thorac Cardiovasc Surg
1988, 96/1:1-12
24. Nakayama Y, Sakata R,
Ura M. Growth potential of left internal thoracic artery grafts: analysis
of angiographic findings Ann Thorac Surg 2001: 71:142-147
25. Grover FL, Johnson RR,
Marshall G, Hammermeister KE. Impact of mammary graft on coronary bypss
operative mortality and morbidity. Department of Veterans Affairs Cardiac
Surgeons. Ann Thorac Surg 1991: 51: 733-738
26. Gosgrove DM, Loop FD,
Lytle BW, et al. Determinants of 10-year survival after primary myocardial
revascularisation. Ann Surg 1985: 202:480-490.
27. Berreklouw E, Schonberger
JP, Bavinck JH, et al. Similar hospital morbidity with the use of one or
two internal thoracic arteries. Ann Thorac Surg 1994: 57:1564-1572.
28. Cosgrove DM, Lytle BW,
Loop FD, et al. Does bilateral internal mammary artery grafting increase
surgical risk? J Thorac Cardiovasc Surg 1988: 95:850-856.
29. Kouchoukos NT, Wareing
TH, Murphy SF, Pelate C, Marshall WG. Risk of bilateral internal mammary
artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1990: 88:210-217
30. Sergeant PT, Blackstone
EH, Meyns BP. Does arterial revascularization decrease the risk of infarction
after coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg 1998: 66:1-10.
31. Lytle B, Blackstone EH,
Loop FD, et al.Two internal thoracic artery grafts are better than one.
J Thorac Cardiovasc Surg 1999: 117:855-872.
32. Péterffy Á, Homolay P,
Vaszily M, Szécsi J.Sequential internal mammary artery grafts for myocardial
revascularisation. J Cardiovasc Surg 1987: Suppl. 28:1.
33. Dion R, Glineur D, Derouck
D, et al. Long-trm clinical and angiographic follow-up of sequential internal
thoracic artery grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000, 17 (4):407-14.
34. Carpentier A, Guermonperes
JL, Deloche A, Frechette C, Dubost C. The aorta to coronary radial artery
bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts. Ann
Thorac Surg 1973: 16:111-21.
35. Acar C, Jebara V, Portoghese
M, et al. Revival of the radial artery for coronary bypass grafting. Ann
Thorac Surg 1992: 54:652-60.
36. Lukács L, Hankóczy J,
Mészáros R. Az arteria radialis alkalmazása a szívizom revascularisatoójában.
Orv Hetil 1999: 140(21): 1169-72.
37. Galajda Z, Péterffy Á.
Az arteria radialis nyerése endoszkópos eszközzel: új műtéti eljárás a
koszorúér sebészetében. Orv Hetil 2000: 1-41 (38):2075-7.
38. Tatulis J, Buxton BF,
Fuller JA, Roysec AG.Total arterial coronary revascularization: techniques
and results in 3,220 patients. Ann Thorac Surg 1999: 68:2093-2099.
39. Tomizawa Y, Endo M, Nishida
H, et al. Use of arterial grafts for coronary revascularization. Experience
of 2987 anastomoses. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999 Jul: 47(7):325-9.
40. Gaudino M, Glieca F,
Trani C et al. Midterm endothelial function and remodeling of radial artery
grafts anastomosed to the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2000: 120.
41. Weinschelbaum EE, Macchia
A, Caramutti VM, et al. Myocardial revascularization with radial and mammary
arterie: initial and mid-term results. Ann Thorac Surg 2000: 70:1378-1383
42. Wendler O, Hennen B,
Demertzits et al. Complete arterial revascularization in multivessel
coronary artery disease with 2 conduits. Circulation 2000 7:102 (19 Suppl)
43. Cohen G, Tamariz MG,
Sever JY et al. The radial artery versus the saphenous vein graft in contemporary
CABG: a case-matched study. Ann Thorac Surg 2001: 71:180-186.
44. Bailey CP, Hirose T,
Brancato R et al. Revascularization of the posterior (diaphragmatic) position
of the heart. Ann Thorac Surg 1966: 2:791-805.
45. Pym J, Brown PM, Charette
EJ et al. Gastroepiploic-coronary anastomois: variable alternative bypass
graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1987: 94: 256-259
46. Suma H, Takeuchi A, Hirot
Y: Myocardial revascularization with combined arterial graft utilizing
the internal mammary artery and the gastroepiploic artery. Ann Thorac Surg
1987: 47: 712-715.
47. Bartek I, Lukács L, Kassai
I. Az artéria gastroepiploica dextra használata myocardium revascularisatiós
műtéteknél. Magyar Sebészet, 1992: 45:7-9.
48. Vontilainen S, Verkkale
K, Jarvinen A, Keto P. Angogrphic 5-year follow-up study of right gastroepiploic
artery grafts. Ann Thorac Surg 1996: 62:501-5.
49. Vontilainen S, Coronary
artery bypass grafting using arterial graft. Academic dissertation Helsinki,
Hakapaino OY, 1999.
50. Calafiore AM, Di Giammarco
G. Complete revascularization with three or more arterial conduits Semin
Thorc CardiovascSurg 1996: 1:15-23.
vissza a lap tetejére
