A biztosítók már a spájzban vannak

Az üzleti biztosítók szakértői 200 oldalas tanulmányban fogalmazták meg az egészségügyi piacban rejlő lehetőségeket, s kockázatokat.

A miniszter azonban nem adta fel, bár tegyük hozzá, azért a biztosítósoknak sem kellett térden állva könyörögni, hogy vegyenek részt az egészségügyi reformot kidolgozó bizottságok munkájában. Ezekből eleinte volt négy, aztán nyolc, végül vagy 24. Néhányba beneveztek, mint például abba, ahol az évtizede napirenden lévő ápolásbiztosítás ügyével foglalkoztak. Amikor a minisztériumi szakértőkkel végzett közös munka félig éretlen gyümölcsét váratlanul titkosították, rögvest megértették az itthon otthon van szlogen lényegét. Tán ekkor fogalmazódott meg: független szakértőkkel feltérképeztetik az egészségügy – a piac – jelenlegi helyzetét, az ebben számukra rejlő lehetőségeket, különös tekintettel azokra a szegletekre, amelyekkel kapcsolatban nem rendelkeznek elegendő tapasztalattal. S végül mindezek alapján felállítottak egy kritériumrendszert, csokorba kötve azokat az ügyeket, amelyek megoldása nélkül épp eszű üzletember komoly szándékkal e piacnak a környékére sem megy.

A tanulmány egyébként eleve kétféle lehetőséget vázol: a megmaradó egyetlen kötelező egészségbiztosítás mellett egy, a mainál lényegesen erősebb kiegészítő biztosítási piacon való részvételt, illetve amikor az alapbiztosítást is már több biztosító nyújtja, s ehhez társul az ugyancsak versengő cégek által uralt kiegészítő biztosítási piac. Nem rejtik véka alá: az utóbbi lényegesen rizikósabb, mivel a konkrét tények meglehetősen komorak. Ma ugyanis az a helyzet, hogy a 10,2 millió egészségügyi ellátásban részesülő állampolgár közül mindössze 3,8 millióan fizetnek egészségbiztosítási járulékot, a félszáz önkéntes egészségpénztár alig fél millió tagot számlál, míg az üzleti biztosítók körülbelül 83 ezer egészségbiztosítást tudtak értékesíteni. S még két számsor: míg 1990-ben a lakosság 50, 2005-ben már csak 38 százaléka fizetett hónapról hónapra járulékot a társadalombiztosításnak. A „potyautasok" számát a tanulmány 400-800 ezer közöttire teszi, de az általunk megkérdezett biztosítási szakértő úgynevezett másodlagos potyautasokról is szólt. Ebbe a csoportba azt a közel másfél millió embert sorolva, akik jelenleg is minimálbéren vannak bejelentve, akár kényszerből, akár önszántukból.

E számok – s persze mögöttes tartalmuk – azonban a tanulmány szerint akkor jelentenek igazán nagy kockázatot, ha nem szabályozzák pontosan a szolgáltatásokhoz való hozzáférést, s a biztosítók nem kapnak felhatalmazást naprakész nyilvántartás vezetésére. Alapvető kérdésnek tartják a fenntartható finanszírozást, annak meghatározását, hogy hol húzódik az egyéni szerepvállalás és a társadalmi szolidaritás határa. Nem kevésbé fontos az sem, hogy miként lehet olyan ellátási csomagot kialakítani, amely tükrözi a különböző igényeket.

Az elmúlt hónapokban megjelent kormányzati reformcsomagokon egyébként látszik a biztosítósok „keze-nyoma". Az általuk megfogalmazott alapcsomag például meglehetősen rímel a nemrég törvénybe foglalttal. A finanszírozással kapcsolatban megállapítják, minél inkább teljesítményelvű, annál könnyebb a közfinanszírozás illetve a kiegészítő szolgáltatás tartalmát meghatározni. Ebből az aspektusból érthetőbbé válik a háziorvosi munka mérésének szándéka, s az a nemrég megszellőztetett terv, amely szerint finanszírozásukat a teljesítményelv irányába tolnák el. A honi egészségügyérek által többszörösen ki- és megátkozott teljesítmény volumen korláttal (tvk) kapcsolatban például leszögezik: ez arra szorítja az intézményeket, hogy szolgáltatásaikon belül fontossági sorrendet állítsanak fel, s „felesleges" kapacitásaikat kiegészítő szolgáltatásokkal fedjék le. Ugyanakkor kifogásolják, hogy a tvk miatt kiszorítható ellátásokat ma semmi sem szabályozza, így az intézmények vezetőitől függ, hol húzódik ennek határa.

Visszatérve a lehetőségre – csak kiegészítő piacon, illetve már az alapcsomag szolgáltatásainál is megjelenve -, a szakértők gondosan számba vették a mindkét esetben felmerülő kockázatokat. Ezek nem ismeretlenek az egészségügy jelenlegi szereplői előtt. Néhány közülük: nem látható előre a finanszírozási politika, ismeretlen az egyes szolgáltatók iránti kereslet, az ágazati informatikai rendszer helyzetéről már nem is beszélve.

Melyek lennének a piacralépés feltételei? Mindenekelőtt a biztosítási csomag és a járulékbevétel egyensúlyának megteremtése, az előbbi pontos meghatározásával, ami számításaik szerint közel egy évet venne igénybe. Fontosnak tartják a biztosítók közötti kockázatkiegyenlítési mechanizmus, s ennek intézményrendszerének létrehozását. A finanszírozás fejkvóta alapú lenne, ám a szakértők korrektül közlik: minél egyszerűbb – legfeljebb a nemet, életkort, esetleg a lakóhelyet számba vevő – ennek számítása, annál nagyobb a kockázatszelekció, magyarán a biztosítónak nem sokba kerülő szőke, magas, kék szemű, fittnes őrült yuppik kiválogatásának esélye. Vagyis: rendesen szofisztikált fejkvótára van szükség a „lehalászás" megakadályozására. A kiigazítás másik formája egy olyan közös kockázati alap lehet, amelyből például az igen drága orvosi beavatkozásokat, kezeléseket fizetnék.

Számba veszik a biztosítók működési költségét, amelyet az állam nyilván alacsony szinten rögzítene – kalkulációjuk szerint 3-4 százalékon -, míg az üzleti biztosítók érdekei ennek szabad meghatározását diktálják. Indoklásuk szerint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár ellenőrző tevékenysége azért „csapnivaló", mert alacsony a működési költsége. Ilyen esetben ugyanis – sorolják érvként a szakértők – a csalások és a visszaélések kiszűrésében csak addig érdekeltek, amíg az hasznot hoz.

Visszaköszön természetesen a már másfél évtizede szakállt eresztett amortizációs téma, amelynek beépítését a finanszírozásba – akárcsak a kórházvezetők – elengedhetetlennek tartják, megszüntetve ily módon a beruházási és a működtetési kiadások szétválasztását.

A biztosítók abban érdekeltek, hogy a járulékokat az adóhatóság szedje be, s ennek kockázata maradjon az államnál. Ők a pénzt fix összegű fejkvótán keresztül kapnák, függetlenül a beszedett járuléktól. A fejkvótára minden regisztrált, s a központi, közhiteles nyilvántartásban biztosítottnak minősülő személy után igényt tartanának.

Szabadon szeretnének szerződni azokkal az egészségügyi intézményekkel, amelyek megfelelnek minőségi elvárásaiknak. Ezeknek akár a tanulmány által „Felügyeletként" emlegetett hivatal – amely erősen hajaz a most elfogadott biztosítás felügyeletre - által közzétett referenciaárnál is többet fizetnének. Amennyiben a beteg olyan orvoshoz, szakrendelőbe vagy kórházba megy, amelynek nincs szerződése a biztosítóval, ellátásáért csak az úgynevezett referenciaárat fizetnék ki. Ha nem sürgősségi esetben történik ez utóbbi, akkor a kezelés árának meghatározott százalékát a betegnek kellene viselnie. Akár a most elfogadott törvényben, amely bár lehetővé teszi a szabad intézmény, vagy akár orvosválasztást, ám ebben az esetben a biztosító által fizetendő kezelési költség 30 százaléka, legfeljebb 100 ezer forint a kijelölt beutalási úttól eltérőt terheli.. A referenciaárat egy úgynevezett tarifahivatal állapítaná meg, és sort kerítenének a jelenlegi fekvőbeteg finanszírozás egyik tartóoszlopának, az úgynevezett homogén betegségcsoportoknak (hbcs) teljes revíziójára.

A tanulmány készítőinek víziói szerint fennmaradna – mint versengő társ - az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, csökkentve a több-biztosítós rendszer bevezetéséből eredő kockázatokat. A zártkörű részvénytársasággá alakított OEP-t ugyanakkor arra köteleznék, hogy a nála felhalmozódott egészségügyi adatokat adja át a felállítandó központi adattárháznak. Az OEP jövőjét illetően azonban nem bocsátkoztak hosszabb távú jóslásokba mondván, vagy éppen csak megmarad a piacon, de az sem kizárt, hogy jelentős erőt képviselő versenytárssá válik.

Az alapbiztosításban is megjelenő több-biztosítós szisztéma bevezetésének valószínű időpontja e tanulmány szerint 2008 január elseje lenne, esetleg oly módon, hogy ekkor kezdődhetne a tagtoborzás, s néhány hónap múlva a konkrét működés.

Miért éri meg - ismerve a tényt, hogy Magyarorszgon fizetni senki, kapni viszont mindenki szeret - mégis megjelenni az egészségügyi piacon? A Weborvos által megkérdezett, ám neve elhallgatását kérő biztosítási szakértő szerint az egészségügy az az ajtórés, ahol a biztosítók megvethetik lábukat. Magyarán: e terület az ügyfélekapcsolat kiépítéséban jelent kiemelkedő segítséget. Ha valakinek egy meghatározott cégnél van az egészségbiztosítása, akkor nagy valószínűséggel ott köt gépkocsi-, lakás-, vagyon-, s még ki tudja hányféle biztosítást. Bár tegyük hozzá: azért önmagában az egészségügyi piac sem megvetendő...