A jó biztosító megy leghamarabb csődbe

Az egészségbiztosítás reformjának újabb fordulópontjához érkeztünk - írja Dr. Gaál Péter egészségügykutató.

A biztosítási területi egységekről szóló kompromisszumos megállapodás sikerén felbuzdulva, az Egészségügyi Minisztérium úgy érzi, szabad kezet kapott a biztosítókkal folytatott további tárgyalásokhoz. Legalább is ezt sugallja az a dolgozat, amelyet a minisztérium honlapján közzétett. Az egészségbiztosítási rendszer átalakításának koncepciójában ugyanis a nyugat-európai országokban példanélküli jogosítványosztogatásnak lehetnek tanúi a dokumentumot szakértői szemmel olvasó elemzők. Bár a dolgozat több vonatkozásban önmagának is ellentmond, – ilyen például, hogy a biztosítók megváltoztathatják-e az egészségügyi ellátó intézmények finanszírozásának módját, vagy sem – a társadalombiztosítási rendszerbe belépő magánbefektetők, a tervezet szerint, lényegében teljes kontrollt gyakorolhatnak majd, mind a rendszer bevételi, mind pedig a kiadási oldala felett. A korábbi nyilatkozatokkal ellentétben például kikerülhet a parlament ellenőrzése alól a szolgáltatáscsomag meghatározása (egy ún. Díjtétel Bizottság bővítheti, illetve szűkítheti majd a finanszírozott ellátások körét), beleszólásuk lesz a pénztárak bevételét jelentő fejkvótaköltségvetés kiszámításának módjába, megválaszthatják majd, hogy melyik szolgáltatóval kötnek szerződést, részt vesznek a szolgáltatások árának meghatározásában és a központilag egyeztetett ártól 10 százalékkal felfelé, de lefelé is eltérhetnek. Megtagadhatják a betegtől, hogy saját maga válassza meg a neki szimpatikusnak tartott szakorvost, illetve kórházat, és szabad kezet kaptak abban is, hogy milyen módszerrel fogják korlátozni a „felelőtlenül költekező" gyógyító orvosokat. Meghatározhatják például azokat az eljárásrendeket, amelyek alapján kell majd nyújtania az ellátást az egészségügyi intézményeknek és megtagadhatják a pénz kifizetését, ha mégsem ezek szerint történt a beteg ellátása.

Ezekkel a jogosítványokkal felvértezve bármiből aranyat lehet csinálni. Látszólag nem kérdés tehát, hogy erre a lehetőségre ugrani fognak a biztosítók. Vagy mégsem?

A dolgozat napvilágra kerülése utáni biztosítói nyilatkozatokból inkább a meglepetés, mintsem a visszafogott megelégedettség tükröződött. Az egyik nyilatkozó őszintén elismerte, hogy a koncepció túl biztosítóbarát, miközben a betegek érdekének védelmével alig foglalkozik. Úgy tűnik, a magánbefektetőket, mint dörzsölt piaci szereplőket éppen az bizonytalanította el, hogy kívülről nézve túl szép a menyasszony. Ha ennyire erőltetetten akarja nyélbe ütni a házasságot az örömapa, ha minden képzeletet felülmúló a hozomány, akkor valami biztos nem stimmel a ruha alatt.

Valóban így van. A koncepció alapjaival van gond. A társadalombiztosítási rendszereket ugyanis elméletileg és a gyakorlati tapasztalatok alapján sem lehet üzleti alapon úgy működtetni, hogy azzal mindenki jól járjon. A magas színvonalú, könnyen hozzáférhető ellátás ugyanis sok pénzbe kerül. Az a biztosító, amelyik az ellátás minőségének emelésével, illetve a hozzáférés javításával próbál meg ügyfeleket toborozni, elsősorban azokat nyeri meg magának, akik komoly betegek, ellátásuk tehát sok pénzbe kerül, jóval többe, mint amennyit ezekért a biztosítottakért a központi alapból a pénztár várhatóan kap. A legjobban működő pénztár megy majd legelőször tönkre. Ez a társadalombiztosítás kereteibe erőltetett nyereségérdekelt egészségbiztosítás paradoxona. Az üzleti érdek a betegek megnyerése helyett azt diktálja, hogy a verseny az egészségesekért, illetve a csak alkalomszerűen beteg emberekért folyjon, mert ezek után az emberek után fizetett díjjal szemben nem, vagy csak minimális kiadás áll. Az igazán betegek egy ilyen rendszerben csak veszteséget jelentenek, az üzleti egészségbiztosítás tehát nem működtethető minden fogyasztó megelégedésére. Ez az a paradoxon, amelyet a tapasztalt biztosítói képviselők valószínűleg már felismertek: választaniuk kell, hogy vagy a pénzügyi eredményüket teszik kockára, vagy pedig jó hírnevüket.

Ez az a paradoxon, amiről az SZDSZ és a minisztérium szakértői azonban nem hajlandók tudomást venni. A korábbi szakértői anyagokhoz hasonlóan, ebben a legújabb dolgozatban is szinte már kényszeresen ismételgetik a biztosítók közötti verseny minőséget, illetve hozzáférést javító hatásait, pedig ezeknek a cáfolatához nem szükséges az egészségügy közgazdaságtanának bonyolult összefüggéseit érteni. Vegyük például a várólisták esetét.

A minisztériumi tervezet arról ír, hogy a pénztárak majd azzal fognak versenyezni az ügyfelekért, hogy a várakozási időt lerövidítik. Ennek az érvelésnek a hibája nagyon egyszerűen bemutatható. Képzeljük el, hogy mi történne akkor, ha egy pénztár azzal próbálna meg ügyfeleket magához csábítani, hogy a csípőprotézis műtéteket fél-egy éven belül elérhetővé teszi a várakozók számára, szemben mondjuk az országosan átlagos 5 éves várakozási idővel. Kik lesznek azok az emberek, akik egy ilyen akció eredményeként azonnal megpróbálnak biztosítót váltani? Természetesen azok a krónikus mozgásszervi problémával küszködő betegek, akik csípőprotézis beültetésére szorulnak, illetve azok, akiknek a közeljövőben erre várhatóan szükségük lesz. Az ellátáshoz való hozzáférés javításával tehát a pénztár saját pénzügyi helyzetét rontja, mert tömegesen nyeri meg magának azokat, akik igazán betegek és drága ellátásra szorulnak. Ez vajon miért lenne érdeke bármely nyereségérdekelt gazdasági szereplőnek? Ellenvetésként felmerülhet, hogy a rövidebb várólista az egészségesek számára is vonzó lehet. Ez valóban így is van. Irreális feltételezés azonban azt gondolni, hogy az egészséges emberek azzal fogják az idejük egy jelentős részét tölteni, hogy az egyes pénztárak különböző egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó várólistáit böngészik, és ezeknek az információknak a birtokában évről-évre biztosítót váltanak. Egyáltalán: egy egészséges ember számára van-e egyértelmű választási lehetőség, ha a különböző ellátásokkal kapcsolatos várólisták különböző biztosítóknál a legrövidebbek? Melyik várólistára érdemes bemozdulnia egy olyan egészséges embernek, akinek fogalma sincs arról milyen szolgáltatásra lesz majd szüksége? Ráér majd akkor dönteni, ha ténylegesen megbetegszik, akkor viszont már csatlakozik a (társadalmi célokkal egyébként összhangban működő, tehát jó) biztosítót csődbe vivő betegek táborához.

Mi hát a megoldás? Feloldható-e egyáltalán ez a paradoxon? Természetesen van megoldás, de ezt nem az üzleti befektetők finanszírozói oldalra történő bevonásától remélhetjük. Olyan rendszert lenne célszerű kialakítani, amely a meglévő társadalombiztosítási keretek között az ellátásszervezést magukra az egészségügyi intézményekre építi és az ellátásszervezést anyagilag is ösztönzi egy, a tényleges egészségügyi kiadásokra építő fejkvóta-költségvetés, illetve az ebből származó megtakarítások segítségével. A magánbefektetők helyett miért ne élhetnének az egészségügyi dolgozók jobban akkor, ha az egyes betegek ellátása mellett odafigyelnek arra is, hogy megszűnjön a szervezetlenségből, a tudatlanságból, vagy éppen a korrupciógyanús ügyletekből származó pazarlás?

a szerző egyetemi oktató, egészségügykutató
(Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Menedzserképző Központ)