Fejkvóta: ugrás a sötétbe | Weborvos

Az egészségbiztosítási piacon megjelenő befektetők piacszerzés után tudhatják csak meg, mekkora lesz a bevételüket alapvetően meghatározó fejkvóta.

Ma van olyan megye, ahol éves szinten egy-egy lakos átlagosan 80-85 ezer forint egészségbiztosítási támogatást használ fel, s vannak olyan területek, ahol ez az összeg 120-125 ezer forint. Az országos 100-110 ezer forintot véve alapul így van ahol semmit sem kell tenni a nyereség érdekében, s akad, ahol helyből veszteséges lenne a biztosító vagy ellátásszervező. A befektetők között zajló licitből derül majd ki, melyik megye hova sorolható, hiszen a nyereségeseket nyilván sokan szeretnék megszerezni. A versengés eredménye ráadásul lutri, mivel a törvényjavaslat szerint a kormány csak a licit után állapítja meg rendeletében, milyen mutatók figyelembevételével alakítható ki a fejkvóta.

Ha most elosztanánk az egészségbiztosítási alap természetbeni egészségügyi kiadásait, nagyjából 100-110 ezer forint jutna egy-egy állampolgárra. Jó néhányan persze évszámra egy fillért sem „költenek" a rájuk eső összegből, míg mások – betegségük okán – akár 5-10 milliót is kénytelenek felhasználni. A fejkvótával több okból is érdemes csínján bánni: segítségével ugyanis elkerülhető, hogy az egymással versengő biztosítók elhessegessék maguktól az egészségügyi problémákkal küzdő jelentkezőket, másrészt kiszámításuk módjába egy-egy újabb differenciáló tényező beépítése, akár milliárdos veszteséget – vagy éppen nyereséget – jelenthet a vetélkedő társaságoknak.

Bár a szakmai közönség előtt régóta ismert a fejkvóta fogalma, a lakosság magával a kifejezéssel is csak most, az egészségbiztosítási reform tervezetének vitája során ismerkedik. A javaslat szerint ugyanis a fejkvóta lenne az egészségügy új finanszírozásának (forrásallokációjának, vagyis pénzelosztásának) talpköve.

A fejkvóta az egy adott évben, egy emberre jutó, átlagos egészségbiztosítási támogatás összege, kezdi az alapoknál a fogalom ismertetését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) volt főigazgató-helyettese. Dózsa Csaba egykoron azon kevesek közé tartozott, aki master vizsgáját is e témakörben írt szakdolgozatával szerezte a barcelonai egyetemen. Ma már – teszi hozzá – nem magányos képviselője e tudománynak, néhány fiatal mestere lett a témának, és van, aki már doktori disszertációját készíti elő ebben a témakörben.

Visszatérve a fejkvótára, az egészségügyre fordítható pénz egyszerű, sima visszaosztásával sehol a világon nem élnek, többféle korrekciós tényezőt használnak. A legegyszerűbb ezek közül a demográfiai ismérvek figyelembe vétele, vagyis az életkor és nem szerinti súlyozás. Ezek a tényezők azonban keveset magyaráznak meg abból, hogy az elkövetkezendő esztendőben mennyi egészségügyi szolgáltatást vesz igénybe az illető. Ezért azokban az országokban, ahol nem egységes ernyő alatt működik a társadalombiztosítás, hanem biztosítók közötti – vagy területi elvű – visszaosztás történik, a fentieken kívül különböző elemekkel kezdték el korrigálni. Innen kapta a nevét is: korrigált fejkvóta.

A számításokkal bíbelődő szakemberek kezdték használni és beépíteni a különböző egészségi állapotra jellemző mutatókat: cukorbetegséget, magasvérnyomást, szívelégtelenséget, asztmát, bizonyos területeken illetve bizonyos rétegek esetében a daganatos betegségek kialakulásának kockázatát – csak néhányat említve a szóbajöhetők közül. Németországban – említi példaként Dózsa Csaba -, ahol több biztosítós rendszer van, olyan fejkvótát alakítottak ki, amelynek eredményeként a társaságoknak érdemes bizonyos krónikus betegeket befogadni.

Léteznek – mint harmadik kategória – az úgynevezett indirekt, szocio-gazdasági mutatók, amelyek bár nem közvetlenül, de összefüggnek az egészségi állapottal. Ilyenek: a munkanélküliségi ráta, az ivóvíz ellátottság, s a víz minősége, a csatornázottság vagy az iskolázottság.

Mindezek segítségével - több százezres vagy néhány milliós populációs méretben - megközelítő pontossággal „belőhető", hogy a következő évben 50 ezer, fél millió, netán 5 millió forint lesz az átlagpolgár egészségügyi kiadása. Száz százalékos pontosság természetesen nincs, hiszen egy durva, súlyos szövődményt okozó vírusfertőzés épp úgy megjósolhatatlan, mint egy baleset. A jól megállapított fejkvóta Dózsa Csaba szerint segíti az indulási esély kiegyenlítését, legyen szó, akár biztosítókról, akár pénztárakról, akár területi ellátásszervezőkről. Segítségével ugyanis kivédhető a várhatóan többe kerülő emberek ilyen-olyan módszerekkel történő elutasítása, a szelekció.

Egyes elemzők ugyanakkor állítják, hogy a precíz számítgatások ellenére a legjobban megállapított fejkvóta is csupán a várható kockázatok 30-35 százalékát képes kezelni. Ez csak az egyének szintjén igaz, állítja Dózsa Csaba. Azt, hogy egy-egy személy mennyi egészségügyi szolgáltatást vesz igénybe a jövő évben, tíz tényező határozhatja meg, ám a motor- vagy autóbalesetre nincs modell. Populációs szinten azonban a kilengés jóval kisebb, legfeljebb 3-4 százalék lehet. Igaz, ez éppen elég arra, hogy elvigye az adott társaság nyereségét.

Apropó nyereség. Bár a biztosítási reform körüli csatában kevés szó esik a fejkvóta megállapításának fontosságáról, van ez is akkora téma, mint az, hogy ki adja az igazgatótanács elnökét. Mivel a fejkvóta viheti és hozhatja is a nyereséget, meglehet, kidolgozóit biztonsági őrök védik majd. A fejkvóta kialakításának módszertana igen bonyolult, ráadásul nem örök érvényű, folyamatos korrigálásra, fejlesztésre szorul. Egy-egy újabb mutató szakmailag megalapozott beépítését a fejkvóta rendszerbe akár egy vagy két éves sziszifuszi munkának, modellezésnek kell megelőznie.