Gyógyszerezési hibák: "elfelejtett" érzékenység

Nincs mindig összhangban a kórházi gyógyszerezéssel a beteg által szedett saját gyógyszer.

Rossz dózisban adagolt gyógyszer, a gyógyszerrel kapcsolatos előírás ellenére elfelezett tabletta, a lázlapon alig észrevehetően feltüntetve a gyógyszerallergia, a bevitt gyógyszerek kontroll nélküli szedése – ezek a legjellemzőbb gyógyszerezési hibához vezető okok a kórházakban.

Bár kevés kutatás foglalkozik a gyógyszerezéssel összefüggő nemkívánatos eseményekkel (ADE), a szakemberek mégis azt feltételezik, hogy az ellátási hibák – amelyek minden tizedik, kórházban kezelt beteget érintenek – nagy része összefügg a gyógyszerkezeléssel. Szerencsére nagy részük nem jelent igazán veszélyt a betegre, s ezzel együtt rejtve is marad. Minderről az eddig leglátogatottabb, 13. Betegbiztonsági Fórumon volt szó nemrégiben a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjában. Mint ismeretes, az intézmény a NEVES (nem várt események) program koordinátora.

Egy amerikai szakfolyóirat közölte a Sydney-i Egyetem kutatási eredményét, miszerint, ha a reggeli gyógyszerkiosztás közben az ápolónőt megzavarják, akkor előfordulhat tévedés, ami veszélyt jelenthet a betegekre. Két éven keresztül hat osztályon, 98 nővér munkáját ellenőrizték. Minden tévedést följegyeztek, akár a gyógyszer kiválasztására, akár az adagra vagy a beteg személyére vonatkozott. Összesen 720 beteg 4 271 gyógyszerelésének adatait gyűjtötték össze. Az eredmények mindenkit megleptek. Csupán a gyógyszerosztás 19,2 százaléka volt minden szempontból hibátlan. A gyógyszerezések 74,4 százalékában legalább egyféle hiba előfordult.

Több ponton hasonló eredményre jutottak a dr. Belicza Éva minőségügyi szakértő által irányított NEVES-program szakemberei saját kutatásukban: dr. Lám Judit gyógyszerész, a program szakértője és munkatársai. A kutatást egy kórház két teljesen különböző osztályán végezték: egy kis neurológiai és egy nagy belgyógyászati osztályon, természetesen anonim módon. Ahogy később az egyik résztvevő fogalmazott: megerősítés volt Lám Judit kutatása az osztályokon dolgozó nővérek számára, szinte megkönnyebbülve fogadták, hogy végre valaki nevén nevezi a dolgokat.

Gyógyszerezési hibákat a nemzetközi adatokhoz hasonló mértékben (10-13 százalék) találtak, az esetek 33 százalékában a hiba nem volt jelentős, inkább kellemetlenséget okozott a betegnek (hasmenés, szédülés), 66 százalékban azonban jelentős (ha nem is súlyos) következményekkel járó hibát regisztráltak, fatális esettel szerencsére nem találkoztak.

Eltérést tapasztaltak ugyanakkor a hazai felmérésben a nemzetközi eredményekhez képest: nálunk ugyanis inkább jellemző hiba a hatóanyag hibás mennyisége, az gyógyszerérzékenység jelzésének elmaradása, míg külföldön a hatóanyag megfelelősége és a beadás idejével van inkább gond. Egy biztos: a gyógyszerosztás monoton tevékenység, közben gyakran megzavarják a nővért, aki nagyobb eséllyel téved. Zavaró a sok-sok gyógyszer, az újféle adagolás, a hasonló csomagolás, elnevezés.

A hazai eredményeket árnyalja a betegek által kórházba bevitt saját gyógyszer: ezek szedése nincs mindig összhangban a kórházi gyógyszerezéssel, ami túlfogyasztáshoz, ellentétes hatóanyagok bevételéhez vezethet. A nővérek találkoztak olyan beteggel, aki nem volt hajlandó odaadni a bevitt gyógyszereit, aztán láttak olyan éjjeliszekrényt is, amelynek fiókjában a beteg több tucatnyi készítményt tárolt.

Szakértők szerint a gyógyszerezési hibák súlyosabb esetben többletápolást s ezzel többletkiadást okoznak az intézményeknek. Vannak azonban olyan hibák, amelyek nem emberi mulasztásra (éppen ezért kár is titkolni, mint ahogy ma jellemzően történik), mint inkább rendszerhibára vezethetők vissza. Ez utóbbiak nagy részét meg lehetne előzni, ezért is fontos a NEVES adatgyűjtése, a tapasztalatok leszűrése, ajánlások megfogalmazása.