Ki viselje a gyógyítás kockázatát?

A gyógyszerek befogadásában további, a gyógyszergyártókat érintő változásokat szeretne elérni az OEP.

A  teljesítményvolumen-korláttal (tvk-val) lenyomott teljesítményeik és halmozódó kifizetetlen számláik miatt is leginkább tűzoltást szolgáló intézkedésekre lenne szükségük a kórházaknak. A szakértők viszont már azon gondolkodnak, hogyan lehetne minőségi szolgáltatások irányába fordítani az ellátó rendszert – derült ki az ELTE és az AstraZeneca közös egészségügyi szimpóziumán. Az előadók nemcsak a betegellátást, de a hatékony gyógyszerbefogadás lehetőségeit is vizsgálták ugyanazon nézőpontból: milyen szerepet tölthet be a kockázatmegosztás az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásában.

Az egészségügyben speciális a helyzet: nem az fizet, aki fogyaszt – vázolta röviden és tömören Kaló Zoltán, az ELTE TáTK Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont vezetője a finanszírozási gondok egyik forrását. A szolgáltatások esetében a költségek nagy részét a biztosító fizeti, ugyanakkor a páciensek sokszor az indokoltnál több szolgáltatást vesznek igénybe. Ez a jelenség a világ sok országában is gond, amelyen az egészségbiztosítók úgy próbálnak segíteni, hogy áthárítják finanszírozási kockázatukat az egészségügyi szolgáltatókra. Magyarországon ennek első lépéseként 2004-ben bevezették a tvk-t, amely degresszív elszámolást is tartalmazott. (A tvk egyik kitalálója és javaslója, Dózsa Csaba szerint immár „agresszív", és nem az életet tükrözi).

A pénzügyi kockázat megosztása ugyan javított az egészségbiztosítási büdzsé makroszintű egyensúlyán, ám a szolgáltatóknál minőségromláshoz vezet(ett) a finanszírozás csökkenése. (Rácz Jenő, a Kórházszövetség jelölt elnöke későbbi előadásában megemlítette, hogy a forráskivonás miatt a kórházakban nem a protokollok szerint folynak a kezelések, a szolgáltatók a minőséggel szemben inkább a takarékosságot választják, hogy csökkentsék elszaladó kiadásaikat.)

Ha a finanszírozó a pénzügyi kockázatot teljes körben áthárítja, akkor ki akar nővér vagy orvos lenni, ki akar szolgáltatni, vagy ki akar új terméket fejleszteni? – tette fel a kérdést Kaló Zoltán. Mivel a minőségromlás nem lehet érdeke a finanszírozónak, ezért a világon mindenhol kezd elterjedni a minőségi paramétereket is tartalmazó teljesítményalapú finanszírozás. Különösen az innovatív technológiák esetében használható ez a módszer, mert a várt egészségnyereség (outcome) a befogadás pillanatában csak korlátozottan becsülhető meg, ugyanakkor a betegek érdekében nem lehet a „tökéletes bizonyíték" megszerzéséig, akár évekig várni. Ilyenkor a valós életben tapasztalható egészségnyereséghez kötik a támogatást. Példaként említette, hogy ha egy új szívgyógyszer szedése mellett a beteg mégis szívinfarktust kap, akkor a gyógyszergyártóval kötött előzetes megállapodás alapján a gyártó visszafizeti a gyógyszer árát, vagy megtéríti az infarktusos beteg kezelésének költségét. Miután ezzel teljesen áthárítja a finanszírozó a kezelés bizonytalanságában rejlő kockázatot a gyógyszergyárra, a majdan elfogadandó általános szabályokon túl nyilván mindig egyedi alkun fog alapulni a megegyezés.

„Az OEP víziója, hogy a tényleges egészségnyereségért fizessen, miközben az időnk nagy része azzal telik, hogy civakodunk a gyógyszergyártókkal – engedett bepillantást mindennapi gondjaiba Molnár Márk Péter, az OEP Ártámogatási Főosztályának vezetője. Az OEP ma nagy összegeket fizet ki olyan gyógyszerekért, amelyekről csak remélni lehet, hogy a betegek ténylegesen beveszik őket, és valóban rendelkeznek a gyártók által bizonyított terápiás hatással. Ma még a klinikai eredmények alapján döntenek a gyógyszerek befogadásáról, aminek érdekében a gyártók mindent meg is tesznek, ám a befogadást követően nem sok érdekük fűződik ahhoz, hogy a támogatott gyógyszert az orvosok és betegek megfelelően alkalmazzák, s így elérje a gyógyszer a kívánt hatást. Sőt: a gyártók már csak a „fogyasztásban" érdekeltek, vagyis abban, hogy minél többet adjanak el termékükből, függetlenül annak terápiás eredményétől.

Ezt a káros érdekeltséget az OEP a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően támogatásvolumen-szerződésekkel próbálta csökkenteni: meghatározta a maximálisan kifizethető támogatást, s ezzel megosztotta a kockázatot a gyártóval. Ezen a gyakorlaton azonban tovább szándékozik lépni az OEP, és garanciákat szeretne a valódi életben kimutatható hatásokra, amelyeket speciális szerződésekben keresztül akar megszerezni.

Ha az eredményesség mérhető, akkor a szerződések a terápiaeredményességre (outcome) vonatkozó kritériumokat fogják tartalmazni. Ha erre nincs megfelelő adata az OEP-nek, akkor a szükséges klinikai paraméter monitorozását egy független harmadik félnek kell elvégeznie. Ha a mérés egyáltalán nem valósítható meg, akkor olyan szerződést kötnek, amely a beteg-együttműködést (compliance) fokozó tevékenységre vonatkozó kritériumokat foglalja magában. A compliance-t vizsgáló tanulmányok ugyanis egyértelműen rámutattak arra, hogy a klinikai kutatások során hatékonynak talált terápia sikerét leginkább az együttműködés hiánya veszélyezteti.

A kockázatmegosztás az ösztönzés egyik leghatásosabb eszköze, ám nem lehet tőle csodát várni: nem azonnal és nem direkt módon hat, állította Dózsa Csaba, a Corvinus Egyetem docense, hozzátéve: nemcsak a kockázatáthárítás volt jellemző az elmúlt négy-öt év finanszírozásra, hanem bizonyos ösztönzéseket sugallva a minőségi elvárások is megfogalmazódnak egyes területeken, mint például a krónikus betegekre vonatkozó finanszírozási szorzók rendszerében.