Lassan mindenkit beszippant a rendszer

Egyre kevesebben vannak azok, akik nem rendelkeznek semmilyen címen biztosítotti jogviszonnyal.

Az elmúlt évek egyik fontos eredményének minősítette a korábban szinte követhetetlen biztosítotti jogviszony rendeződését Kökény Mihály, a parlament egészségügyi bizottságának elnöke lapunknak nyilatkozva. Mint ismeretes, az orvosi ellátások körében 2007. április 1-jétől indult az úgynevezett előzetes jogviszony ellenőrzés azzal a hosszú távra szóló céllal, hogy az egészségbiztosítás ellátásait csak az arra ténylegesen jogosultak vehessék igénybe.

Az OEP Sajtóirodájától kapott adatok szerint elmondható, hogy míg 2007 áprilisában 8,9 millió személy jogviszonya volt rendezett, addig ez a szám napjainkra 9,63 millióra nőtt, vagyis alig több, mint háromszázezer olyan személy van, aki „rendszeren kívüli". Ez az induláskor legalább egymillióra taksált, rendezetlen biztosítotti viszonyú személyhez képest valóban előrelépés.

Ahogy a jogosultak száma, úgy a különböző jogviszony kategóriákba tartozók száma is folyamatosan változik, hívja fel az OEP Sajtóirodája a figyelmet: egy ember élete során ugyanis különböző élethelyzetekben más-más kategóriába tartozik, tartozhat. Például felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatos hallgatójaként a diákigazolványra való jogosultság idejének lejártáig van jogosultsága, munkaviszony esetén a munkáltatói bejelentés alapján biztosított, míg nyugdíjasként a nyugdíjbiztosító bejelentése alapján a törvény erejénél fogva jogosultként veheti igénybe az egészségügyi ellátásokat.

Az OEP legfrissebb adatai szerint például a munkaviszonyban, munkaviszony jellegű jogviszonyban álló személyek száma: 3 057 583, az egyéni és társas vállalkozók száma: 247 700, a nyugdíjasként biztosítotti jogviszonnyal rendelkezők száma 2 566 603; nagykorú hallgatóként, tanulóként 469 225-en állnak jogviszonyban. Egészségügyi szolgáltatási járulékot 337 615-en fizetnek. Mint ismeretes, ennek összege ez év januárjától 4950 forint. Ez a jogcím csak egészségügyi szolgáltatásra jogosít.

Közismert tény, hogy az egészségbiztosítás rendszere a nemzeti kockázatközösségre épül. Az ellátásra való jogosultságot a biztosítási jogviszony, vagy a jogosulti státusz határozza meg. Ettől függ az is, hogy valaki járulékfizetésre kötelezett, vagy a szolidaritási elv érvényesülése alapján az állam fizeti utána a járulékot.

Fontos tudni, hogyan kaphat egy munkavállaló tájékoztatást jogviszonyáról. 2008. január elsejétől, ha valakinek rendezetlen a jogviszonya, a szolgáltató erről és csak erről adhat tájékoztatást a betegnek. A betegnek ezen információ birtokában több lehetősége van arra, hogy ellenőrizze jogviszonyára vonatkozó adatát: személyesen a Regionális Egészségbiztosítási Pénztárat (REP), illetve Kirendeltsége ügyfélszolgálatán; írásban, postai úton kérheti a tájékoztatást a megyei egészségbiztosítási pénztártól; interneten, a kormányzati portál (www.magyarország.hu) ügyfélkapuján át, a regisztrációt követően az OEP jogviszony szolgáltatásából.

A hatályos jogszabályok alapján valamennyi egészségügyi szolgáltató az ellátást megelőzően (kivételeket a jogszabály rögzíti) on-line módon megvizsgálja, hogy a TAJ mögött van-e biztosítási jogviszony/jogosultság.

Ha az ellenőrzés eredményeként kiderül, hogy a beteg jogviszonya az OEP jogviszony-nyilvántartása szerint rendezetlen, az OEP-finanszírozott ellátás nyújtását akkor sem tagadhatja meg az egészségügyi szolgáltató, és nem téríttetheti meg a beteggel az ellátás (gyógyszer, segédeszköz, stb. teljes árát) költségét. Viszont a szolgáltató köteles egy, az OEP honlapjáról letöltött értesítő átadásával a betegnek tájékoztatást adni a jogviszony hiányáról.

Az írásban is megkapott tájékoztató alapján, haladéktalanul fel kell keresnie a lakóhelye szerint illetékes REP-et vagy Kirendeltségét, és kezdeményeznie kell jogviszonyának rendezését.

Abban az esetben, ha eltérés van saját élethelyzete és a rá vonatkozó adat között, többféle módon kezdeményezheti a jogviszony rendezését: interneten a kormányzati portál – www.magyarorszag.hu – ügyfélkapuján át, regisztrációt követően az OEP jogviszony szolgáltatásához kapcsolt email segítségével; okirati bizonyítással: amennyiben rendelkezik olyan okirattal, mely valószínűsíti biztosítási jogviszonyát, akkor a megyei pénztár „zöldre állítja a lámpát". Ez praktikusan azt jelenti, hogy bár még a bejelentésre kötelezett szervezettel, hivatallal folyik az adategyeztetés, az egészségügyi szolgáltató rendezett jogviszony visszajelzést kap.

A jogviszonnyal kapcsolatos tájékoztató anyagok megtalálhatóak a www.oep.hu /nyitó oldal/ jogviszony ellenőrzésről a lakosság részére menüpont alatt.