Mi lesz veled, indikátor?

A csak jutalmazó, adminisztrációs többletterhet nem jelentő indikátorrendszer egy lehetséges válasz hosszú évek felvetésére.

A még tesztelés alatt álló, de a májusban elfogadott Korm.rendelet (43/1999. III. 3.) szerint július elsejétől élesben működő háziorvosi indikátorrendszer olyan kaput tárhat ki, amely új rálátással szolgál az alapellátásra, s mindenképpen elősegíti a további egészségpolitikai döntéseket – fogalmaz dr. Belicza Éva, az indikátorrendszert kidolgozó munkacsoport tagja, minőségügyi szakértő.

Mint ismeretes, a szaktárca 2008 végén döntött úgy, hogy kialakítja a minőség elismerési rendszerének alapjait elsőként a háziorvosi ellátásban, a szisztéma részleteinek kidolgozásával az OEP-et bízta meg.

Szakmai minőséget vizsgál

Az új minőségmérő rendszer kiemelt célja, hogy az alapellátás minőségi színvonalának emelkedését ösztönözze, s az indikátorok eredményeinek visszajelzésével a kiváló eredményeket nyújtó praxisok tevékenységét pluszfinanszírozással ismerje el. A rendszer tehát csak jutalmaz és csak a szakmai minőséget vizsgálja – nyomatékosítják a munkacsoport tagjai.

Mindez ráadásul nem jelent adminisztrációs többletmunkát, szögezi le dr. Kőrösi László, az OEP főosztályvezető-helyettese (szintén a munkacsoport tagja), ugyanis az OEP a gyógyszerforgalom, a járó- és fekvőbeteg-ellátás adataiból, laboradatokból és a háziorvosok tételes betegforgalmi jelentéséből (B300) dolgozik. Ez utóbbi esetében nyilván csak azt tudják figyelembe venni, amit lejelentenek.

Tapasztalata szerint egyre fontosabbnak tartják az orvosok a pontos jelentést, mert érzik, hogy finanszírozási vonzata lesz: ez azokon az indikátorokon látszik, amelyek a háziorvosok adataira alapoznak. Az orvosok minden hónapban megkapják a visszajelzést az indikátorrendszerben, és felmerülő kérdéseikre is választ adnak a munkacsoport tagjai.

Az eddigi elemzések azt mutatják, hogy elsősorban a háziorvos egyéni hozzáállása a meghatározó, ugyanis ez befolyásolja alapvetően az indikátorok értékeit. Tehát nem a földrajzi elhelyezkedés a döntő, hanem az orvos határozza meg, mi történik a beteggel, állítja dr. Belicza Éva.

A világon mindenhol keresik a módszereket az orvosi szolgáltatás minőségének elismerésére és a jobb ellátás ösztönzésére. A legtöbb tapasztalat a háziorvoslásról van nemzetközi téren, minden ország elkezdett már valamilyen fejlesztést ezen a területen.

Négy, tizenegy, tizenkét indikátor

Az indikátorok kiválasztása nemzetközi gyakorlaton alapulva szakmai egyeztetések és konszenzus alapján történt. A jelen rendszerbe épített mutatók a szűrések és azon belül a népegészségügyi célú szűrési tevékenységek, a háziorvosi gondozás minősége, a definitív ellátás és a gyógyszerrendelési szokások felmérésére szolgálnak. A rendszer működésének előrehaladtával további indikátorok, illetve további területek bevonására nyílhat lehetőség dr. Kőrösi László szerint.

Az indikátorok kidolgozásánál első körben az országos átlagos adatok és az azoktól való eltérés szolgáltatták a kiindulópontot, a népegészségügyi és egyéb szűrések esetén a szakmai irányelvek a mértékadók. Az indikátorok végső kidolgozásánál a területi egyenlőtlenségek kiküszöbölése érdekében az átlagokat megyei szinten, Budapesten kerületi szinten is vizsgálják. Emellett a városi és nem városi, a felnőtt, gyermek és vegyes háziorvosi praxisok is külön felosztást képeznek. Természetes ugyanis, hogy bár az orvosi munka a meghatározó az indikátorok értékeiben, de az egyes területek eltérő sajátosságai és lehetőségei, az eltérő lakossági összetétel mindenképpen befolyásolják a háziorvosi munkát, így ezeket semmiképpen nem lehet figyelmen kívül hagyni. Felmerült annak a lehetősége is, hogy esetlegesen azt is figyelembe vegyék, hogy van-e szakorvosi rendelő a településen vagy közelében, hiszen mások az esélyek a betegellátásban.

 
A sokrétű átlagolással próbálják elérni, hogy egy-egy háziorvos tevékenységét saját csoportjához képest mérjék („almát az almával, körtét a körtével hasonlítanak össze"). Ha a háziorvos a területének átlagát öt százalékkal meghaladja, akkor bónuszt kap, ha nem éri el, akkor sem szenved hátrányt, a szokásos kártyapénzt kapja.
Minden egyes indikátort több hónapra (6 és 60 között) terjedő időszak adatai alapján számolnak. A házi gyermekpraxisokban 4, a felnőttben 11, a vegyesben 12 indikátor szerepel a minőségmérő rendszerben – ezekből három adatait tudja a háziorvos esetlegesen manipulálni dr. Belicza Éva szerint.

A munkacsoport tagjaival együtt úgy véli, hogy jó az alapelv, a koncepció, de további elemzések segítenék a rendszer tökéletesítését, így legjobb lenne még egy évet várni az élesben való indítással. Példának hozza fel az angolokat, akik 15 év alatt dolgozták ki a rendszert, ugyanakkor nálunk jó egy éve folyik a munka.

 
Mitől jó egy indikátor?

Tiszta világos indikátor például az infarktuson átesettek körében a bétablokkolót szedők aránya – ezt a vények adataiból nézik –, ráadásul tudományosan igazolt tény, hogy a bétablokkoló növeli a túlélést ezen betegek körében, mutat rá dr. Belicza Éva. Ám ő mégsem javasolja az indikátor alkalmazását, ugyanis van olyan kis létszámú háziorvosi praxis, ahol nincs infarktuson átesett beteg, vagy olyan alacsony a létszámuk, ami miatt nem alkalmas mérésre a mutató. Angliában például használják, azonban ott praxisközösségekben mérik, amelyben a mi 1500-2000 létszámú praxisainkhoz képest 15-20 ezren is vannak. Most tesztelés alatt van az indikátor, és nem biztos, hogy benne marad a bónusz-rendszerben.
A diabéteszes betegek gondozásának indikátorát az antidiabetikumot kiváltók körében az évente egyszer elvégzett szemfenék vizsgálat és a hemoglobin A1C vizsgálat képezi. A lényeg nem az, hogy ki küldi a beteget vizsgálatra, hanem az, hogy megtörténjen, vagyis: a háziorvos gondoskodjon arról, hogy jusson el a beteg ezekre a vizsgálatokra akár a szakorvoson keresztül – gondozza és gondoztassa betegét. Ám akár a diabetológus, akár a háziorvos utalja be, az esemény megjelenik a számításokban, a háziorvos profitál belőle.

Nagy kérdés, mi legyen a minőségmérés alapja: átlagszámítás vagy célérték. A hazai gyakorlattal szemben ugyanis külföldön nem tesznek különbséget a minősítésben a különböző lakosságcsoportot ellátó praxisok között, és ott célértéket néznek s nem átlagot dr. Belicza Éva szerint. Az átlagszámítás gondokat okozhat. Például ha az átlagolásba bevont orvosok többsége nem kezeli rendesen a beteget, akkor az átlag alacsony lesz, amit könnyű túlteljesíteni, míg ha mindegyikük jól dolgozik, ott nehéz az átlagot átlépni. A jelenlegi rendszerben egyetlen célértékes indikátor van, a mammográfiás vizsgálat. A mutató kiszámításakor egyébként mindegy, hogy szűrés vagy célzott vizsgálat történt, mindegyik beleszámít az indikátorba.

A célérték szerinti elismerési rendszer lehetővé tenné, hogy bónuszt kapjanak azok is, akik közösen jó ellátást adnak, ám még vizsgálni kell, hogy vannak-e objektív korlátok, amelyek miatt egy-egy praxisban ezek nem teljesíthetők. Egy biztos, olyan értéket kell meghatározni, ami teljesíthető, hiszen a javítás a rendszer célja.

Dr. Kőrösi László megjegyezte, hogy az országosan egységes célérték nagy problémája, hogy nem tudja kezelni a területi egyenlőtlenségeket. Nehéz lenne ugyanis kijelenteni, hogy az ország bizonyos területein más értékeket kell elérni, mint másokon, hisz szakmailag ennek nincs alapja. Az országosan egységes célérték viszont egyes területeken teljesíthetetlen, másokon viszont könnyen teljesíthető.

Mennyi pluszpénz kerülhet a háziorvos számlájára?

Az év elején elkülönített kétmilliárd forint adta volna az indikátorok finanszírozásához szükséges, ideálisnak tekintett tíz százalékot. Az összeg nagy részét visszapótolták a „kártyapénzbe", így háromszázmillió forint maradt, s ebből három hónap alatt havi szinten átlagosan minden praxisra számolva 15-20 ezer forint bónusz juthat. A maximális érték 45-50 ezer forint lehet. Ez nagyon távol van az optimálistól dr. Kőrösi László szerint, aki hozzáteszi: ezzel együtt is jobb, ha a rendszer elindul. Ha vannak hibái, még lehet módosítani, alacsonyabb összegnél teljesítik a kifizetést, könnyebb a változtatás. Ha a döntéshozók jónak látják, több pénzt is hozzárendelhetnek a jövőben. Fontos tehát véleménye szerint, hogy a rendszer elindulhasson. Egy már működő rendszert ugyanis könnyebb módosítani, mint egy nem működőt elindítani és a hosszas időhúzás sem biztos, hogy javít a helyzeten. Erre jó példa az angol rendszer, melyet előzetesen 15 évig teszteltek, majd az élesben történt indítását követő egy évben majdnem „zátonyra futott".

Mi szól a rendszer mellett?

– Évtizedek óta mindenki arról beszél, hogy a háziorvosi rendszert legalább részben minőségéhez és mennyiségéhez kötve finanszírozzuk. A beszéden túl eddig senki nem jutott igazán sehová – összegzi álláspontját dr. Kőrösi László. – A most tesztelés alatt álló rendszer az eddigi első kidolgozott, konkrét szisztéma. Ez egy szakmai történet, az egyes indikátorokat szakmailag nem lehet támadni, hiszen mindegyik olyan szakmai irányelvet szavatol, amely abszolút elfogadott a nemzetközi gyakorlatban, a nemzetközi szakirodalomban. A háziorvosok jelentős része egyelőre negatív hangulattal fogadja, aminek elsősorban az ismerethiány az oka. Azt gondolják, hogy nagyon alulfinanszírozott a rendszer, majd ha ezt rendezik, kétszer-akárhányszor akkora lesz a finanszírozás, azután lehet majd minőségről beszélni. Kérdés, az egyéb tényezők mennyire fogják befolyásolni a döntéshozókat. Európa egyre több országa indít el ehhez hasonló rendszereket a háziorvosok tevékenységének ösztönzésére, vélhetően ez a jövő útja.