Minőségi és hatékony gyógyszerrendelés

Ismertetőnkben a gyógyszerrendelés új szabályairól szóló Kormányrendelet fontos pontjait ismertetjük.

17/2007. (II. 13.) Korm. rendelet
a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről. ( Bővebben a szakmai címoldalon )

Hatályosság kezdete: 2007. február 28., azzal a megjegyzéssel, hogy a visszatérítési kötelezettséget megállapító 6. §-ban foglalt rendelkezéseket az OEP első alkalommal - a 2007. utolsó negyedévében kiállított és kiváltott vények esetében - 2008. január l-jétől alkalmazza.

Részletek:
A rendelet szerint az OEP az azonos - a rendelet melléklete szerinti - terápiás gyógyszercsoportonként az orvosok által felírt és a betegek által kiváltott gyógyszerek alapján havonta megállapítja a gyógyszercsoportra jellemző, egy terápiás adagra jutó átlagos társadalombiztosítási támogatást. Az azonos terápiás gyógyszercsoport átlaga az országos átlag, ami a költséghatékony gyógyszerrendelés mutatója.

Az OEP folyamatosan figyelemmel kíséri az orvosok gyógyszerrendelési szokását, és a MEP-eken keresztül a gyógyszer kiváltását követő második hónap 15. napjáig megküldi a vele szerződéses jogviszonyban álló orvosoknak és szolgáltatóknak a gyógyszerfelírásáról készült információt. Az OEP azonos terápiás gyógyszercsoportonként az országos átlagot a honlapján havonta, minden hónap 15. napjáig közzéteszi.

Az OEP terápiás gyógyszercsoportonként vizsgálja az orvos minőségi és hatékony gyógyszerrendelési mutatóját (orvos átlag), azaz, hogy az adott gyógyszer felírása alkalmával az orvos milyen mértékben alkalmazta az adott terápiás gyógyszercsoportba tartozó készítmények közül a terápiás adagra számított alacsonyabb támogatási értékű készítményeket. Amennyiben az adott havi azonos terápiás gyógyszercsoportba tartozó összes közfinanszírozott gyógyszer figyelembevételével megállapított átlag (orvos átlag) az országos átlagnál alacsonyabb (eltérés kisebb, mint nulla), az orvos gyógyszerrendelési gyakorlata megtakarító gyógyszerrendelésnek minősül.

Az OEP havi rendszerességgel vizsgálja az országos átlagtól való eltéréseket . Az orvos által felírt és a beteg által kiváltott mennyiséggel súlyozott átlagot tized százalék pontossággal kell megadni.

A minőségi és hatékony gyógyszerrendelés értékelése során nem kerül figyelembevételre az az orvos aki:
a) éves szinten a mellékletben meghatározott ATC csoportokba tartozó, 200 dobozt meg nem haladó társadalombiztosítás által támogatott gyógyszert rendel,
b) éves szinten a mellékletben meghatározott ATC csoportokba tartozó gyógyszereket rendel, melyekre kifizetett társadalombiztosítási támogatás 200 000 Ft-ot nem haladja meg.
A minőségi és hatékony gyógyszerrendelés értékelése során nem kerül figyelembevételre az a tétel, ahol:
a) negatív értékű mennyiséggel súlyozott átlag szerepel,
b) a gyógyszerrendelés társadalombiztosítási támogatás igénybevétele nélkül történt,
c) a vényen magisztrális készítményt rendeltek.

Az OEP havonta írásban tájékoztatja a finanszírozott egészségügyi szolgáltatókon és a nem finanszírozott szolgáltatókon keresztül a gyógyszerrendelésre jogosult orvosokat a gyógyszerrendelési gyakorlatuk alakulásáról és a minőségi és hatékony gyógyszerrendelési rendszerben számított értékelésükről.

Amennyiben az országos átlagtól való eltérés orvos által felírt és a betegek által kiváltott mennyiséggel súlyozott átlaga nagyobb, mint nulla, az OEP a finanszírozási szerződésben foglaltak alapján a rendeletben található táblázatban megjelenített visszatérítési mutató szerint az orvosra (szolgáltatóra) 1-10% közötti, visszatérítési kötelezettséget ír elő.

A visszavonás háziorvosok esetében a kiutalásra kerülő teljesítménydíjat csökkenti, egyéb egészségügyi szolgáltatónál munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló - gyógyszerrendelésre jogosult - orvosok esetében az egészségügyi szolgáltatótól történik a visszavonás. Az intézményi finanszírozásból való visszavonás a szolgáltatónál gyógyszerrendelésre jogosító szerződéssel rendelkező orvosok minőségi és hatékony gyógyszerrendelési mutatójának számtani átlaga alapján történik.
Azon orvosok, illetve szolgáltatók esetében, akiknek az orvosra jellemző eltérés százalék mérőszáma rendszeresen 50% feletti sávba esik, az OEP tételes helyszíni ellenőrzést tart.

Az OEP a vényadatok feldolgozása során, valamint ellenőrzőhálózata útján ellenőrzi a gyógyszerrendelésre vonatkozó szabályok érvényesülését.

Amennyiben az ellenőrzés során megállapítja, hogy
a) a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést követően a zárójelentésben a gyógyszerterápiás javaslatot nem a hatóanyag és a hatáserősség, illetve a gyógyszerforma megjelölésével, hanem kizárólag egy konkrét gyógyszer megjelölésével adták meg,
b) a járóbeteg-szakellátás - ideértve a gondozóintézeti ellátást is - keretében a külön jogszabály szerinti „J" jelzésű gyógyszer első alkalommal történő rendelésére, illetve „SZ" jelzésű gyógyszer rendelésére a külön jogszabály szerint jogosító szakorvosi szakképesítés hiányában került sor,
c) a háziorvosi ellátás keretében „J" jelzésű gyógyszer rendelésére szakorvosi javaslat hiányában, illetve hat hónapnál régebbi szakorvosi javaslat alapján került sor,
d) a gyógyszer rendelése során az orvos
- eltért az Ebtv. 19. § (1) bekezdése szerinti terápiás eljárási rendben javasolt gyógyszerterápiától, illetve a gyógyszer gazdaságossági törvény 45. §-a (1) bekezdése szerinti számítógépes programnak az E. Alap számára legalacsonyabb anyagi terhet jelentő gyógyszerre tett ajánlásától, és ennek indokát az orvosi dokumentációban nem rögzítette,
- a külön jogszabály szerinti helyettesíthetőség lehetőségeit nem egyeztette a beteggel, illetve a beteget nem tájékoztatta az azonos hatóanyag tartalmú készítmények közül a beteg számára legalacsonyabb térítési díj ellenében hozzáférhető készítményekről,
- a gyógyszer rendelésével egyidejűleg nem került rögzítésre a betegdokumentációban - ideértve a betegforgalmi adatok elektronikus formában való rögzítését is - a biztosítottra vonatkozó adatokon túl a rendelés kelte, jogcíme és a rendelt gyógyszer mennyisége, illetve a 30 napon túli mennyiség rendelése esetén annak indoka,
- a rendelésre az orvosnak nem abban a jogviszonyában került sor, mint amelyet a vényen feltüntetett, illetve ha a háziorvos a beteg vizsgálatát a betegforgalmi napló adatai szerint igazolni nem tudja, illetve ha a szakorvos a beteg vizsgálatát a betegforgalmi napló adatai szerint a rendelés időpontjában igazolni nem tudja,
- a kiemelt és az emelt, indikációhoz kötött támogatással történő rendelésre jogosító betegség hiányában történt rendelés, vagy az orvos e jogcímen történő rendelésre nem jogosító jogviszonya keretében rendelt kiemelt vagy emelt, indikációhoz kötött támogatású gyógyszert,
- a vények keltezési dátumát megelőző 30 napon - krónikus betegek esetén 90 napon - belül nem történt orvos-beteg találkozás,

a MEP soron kívül tájékoztatja a tapasztalt hiányosságokról az orvost, illetve az egészségügyi szolgáltatót, valamint az Ebtv. 36. §-a szerint szakfelügyeleti ellenőrzést végez.

Amennyiben az ellenőrzés során megállapítják a jogszabálysértés tényét, a jogosulatlanul rendelt társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríttetik. Amennyiben a jogszabálysértő gyógyszerrendelés mértéke a külön jogszabályban meghatározott összeget meghaladja, a MEP a támogatással történő gyógyszerrendelésre jogosító szerződést felfüggeszti, illetve felmondja.

A Kormányrendelethez csatolt melléklet tartalmazza az országos átlag és az orvos átlag számítása során figyelembe veendő ATC csoportokat.

A rendelet szövege