Pártok reakciókényszerben | Weborvos

„Profitmaximálás esetén egyszerűbb azt mondani, hogy én vagyok a legjobb, miközben teszek a betegeimre."

Még jobb oldali körökben is az a pletyka járja, hogy egy esetleges választási győzelem esetén a Fidesznek esze ágában sem lesz visszaállítani a reform előtti egészségbiztosítási status quot.
- Bár nem látok a jövőbe, s persze nem nyilatkozhatok a Fidesz nevében sem, de nehezen tudom elképzelni ezt a forgatókönyvet. A Fidesz egyszer már – amikor kormányon volt – majdnem belesétált az egészségbiztosítás piacosításának csapdájába, de időben kapcsoltak, s elkerülték a buktatót. Ráadásul mióta ismertté vált a reformkoncepció, a párt prominensei politikai nyilatkozataikban egyértelműen elkötelezték magukat az egybiztosítós rendszer fenntartása, illetve majdani visszaállítása mellett. Ráadásul úgy tűnik, a több pénztáras rendszer elutasítottsága manapság jóval nagyobb – 70-80 százalék körüli értéket hoznak ki a közvéleménykutatók -, mint 1989-90-ben a Kádár-rendszeré volt. Ilyen számok esetében nem túl bölcs dolog szembe menni a nép akaratával. Annál is inkább, mivel a pénztári törvény tervezetével kapcsolatban az a sajátos helyzet alakult ki, hogy nem csak a kormánypártok, hanem az ellenzék is reagálási helyzetben van, hiszen a változás elutasítása alapvetően a civilektől indult ki.

Akad aki azzal érvvel, hogy az egypénztáras rendszer visszaállításánál annyit kellene kártérítésként fizetni a befektetőknek, amennyi talán nincs is az államkasszába, s erre hivatkozva a Fidesz gond nélkül elállhatna jelenlegi ígéretétől.
- Ezek az érvek szerintem a vágybeszéd kategóriájába tartoznak. Egyébként akár honnan is nézzük, az egészségbiztosítási reformtörvény tervezete szinte minden aspektusában törvényellenes, s ez a lényeg.

A gyakran emlegetett jogalkotási törvényre gondol? Az elmúlt 18 évben nem akadt kormány, amelyik ne hágta volna át a szabályait, hogy aztán ellenzékben harciasan számon kérje betartásukat.
- Nem a köznapi értelemben vett egyeztetésről beszélek, bár demokráciákban azért ezeket sem illik mellőzni. A jogalkotási törvény ugyanis alapvetően arról szól, hogy ha létezik olyan probléma, amit jogszabályalkotással kell kezelni, akkor ehhez tudományos megalapozottság szükségeltetik. Kétféle értelemben. Egyrészt, hogy amit megoldásnak gondolunk az köszönő viszonyban van-e az adott problémával. Másrészt, mint megoldás – megoldásnak nevezhető-e. A pénztártörvény tervezetének esetében azonban épp az igazolható, hogy egyetlen, fennálló problémát sem old meg. Ennél is lényegesebbek azonban a tartalmi, alkotmányossági kifogások, nevezetesen: a létrehozandó új rendszer már nem lesz társadalombiztosítás.

A reformerek ezt cáfolják, mondván: járulékot továbbra is mindenki változatlanul jövedelemarányosan fizet, s ezért ugyanazokat az ellátásokat kapja, mint jelenleg.
- A társadalombiztosítás lényege, a szolidaritás elvének megvalósítása és érvényesítése. Ez nem érzelmi kérdés, hanem jogok, kötelezettségek és jogosultságok rendszere, amelynek két tartópillére van: egyrészt az, hogy mindenki jövedelme arányában fizet – ez az úgynevezett vertical equvity -, másrészt az azonos szükségleteket azonos módon kell kielégíteni. Az utóbbi természetesen nem kizárólag az egészségügyre igaz, hanem számos egyéb területre is, például a felsőoktatásra. Az egészségügyben ez azt jelenti, hogy azonos várakozási idővel, azonos körülmények között, azonos szakmai tartalommal, azonos minőségben juthatnak hozzá – vagy épp ellenkezőleg, nem juthatnak hozzá - az emberek bizonyos ellátásokhoz. Az nem fordulhat elő, hogy adekvát kezeléseket valakik megkapnak, mások viszont nem. Vagy mindenkinek jár, vagy senkinek. A kormányzati kommunikáció szerint a pénztárak a rövidebb várakozási idővel, jobb ellátási körülményekkel, magasabb szakmai minőséggel fognak versenyezni a kegyeinkért. Ennek a versenynek tehát az a lényege, hogy eltűnik az említett második tartópillér, az egészségügyi szükségletek azonos módon történő kielégítése. Magyarán, felszámolják a szolidaritást, ennek hiányában pedig nem beszélhetünk társadalombiztosításról. Az Alkotmány 70/A paragrafusa szerint az állam köteles csökkenteni az esélyegyenlőtlenségeket, ugyanezen paragrafusnak egy másik pontja pedig arról szól, hogy az egészséghez való jogot az állam a társadalombiztosításon keresztül garantálja. A pénztártörvény tervezete szembe megy ezekkel az alkotmányos elvekkel.

Ez úgy hangzik, mintha valami olyasmit készülnének elvenni, ami létezik, miközben köztudott, hogy a honi egészségügyben szó sincs a" szükségletek azonos módon történő kielégítéséről". Nem beszélhetünk esélyegyenlőségről, azonos hozzáférésről, azonos minőségről. Ez az érvelés ráadásul eleve elképzelhetetlennek tartja, hogy a pénztárak versenyének következtében létrejön egy dinamikus egyensúly. Vagyis: a tagság megtartása illetve számának gyarapítása érdekében a pénztári kínálatok folyamatosan közelítenek egymáshoz, s a végén csak apró többletekben lesz közöttük különbség.
- A kiegyenlítődés közben egy dolog lesz állandó: az esélyegyenlőtlenség intézményesülése. De nem kerülöm meg a kérdést: kétségtelen tény, hogy a betegellátás területén óriási különbségek vannak úgy a lakosság egészségi állapotát, mind pedig a valóban magas színvonalú ellátáshoz való hozzáférést illetően. Ez szerintem egy szakmailag kellően megalapozott egészségpolitikai koncepció hiányára vezethető vissza. Nem volt, s ma sincs olyan „kályha" amiből kiindulva, s amihez mérve történtek volna a különböző intézkedések. Ám az egészségügyi ellátás összes meglévő igazságtalansága, a különbségek ellenére a rendszerben mégis benne van mint elérendő, érvényesítendő jog és számon kérhető cél az esélyegyenlőség megteremtésének lehetősége és kötelezettsége.

Egy pillanatra térjünk még vissza az egyeztetésre illetve a párbeszédre. A jelenlegi kormánykoalíció 1996-ban egyszer már nekiszaladt a struktúra átalakításnak: volt nyilvánosságra hozott szakértői elemzés, minden egyes kórház vezérkarával egyeztetés, meg mindenféle párbeszéd. Az eredmény pedig néhány ezer, már csak papíron létező kórházi ágy felszámolása, a szülőotthonok, s egyetlen, lerobbant fővárosi kórház bezárása. Volt tiltakozás, útlezárás, parlamenti interpellálás, így aztán az akkor bezárásra ítélt Pincehely ma is működik, a pásztói kórház pedig – például – néhány milliárdos invesztíció után jut arra a sorsra, amit már tíz éve szántak neki. Kiválóan működött a szakmai lobbi önvédelmi reflexe.
- Én viszont már láttam arra példát, hogy miként lehet egy nagy ívű átalakítást előkészíteni és lebonyolítani, bár kétségtelenül fárasztó művelet. Valamilyen szinten muszáj kommunikálni a partnerekkel. Vagy azért, mert ily módon egy vegytiszta helyzetben még tovább csiszolódhat az ideál tipikus koncepció, vagy szimplán azért, hogy politikailag megvalósítható legyen a dolog. Amikor annakidején a diákhitelt csináltuk, akkor brit tanácsadóink folyamatosan azt sulykolták, hogy az elképzelések megvalósításához három dolognak kell egyszerre együtt lennie: egy szakmailag megalapozott, jó koncepciónak; a végrehajtás adminisztratív és technikai képességnek valamint a politikai megvalósíthatóságnak. Ha ezek közül bármelyik hiányzik, akkor a legszebb elképzelés is úgy dől el, mint amikor kiesik a három lábú szék egyik lába. A több pénztáras koncepció szerintem rossz, a betegszállítás egyetlen nap alatti összeomlását nézve erős kétségeim vannak a technikai lebonyolítás képességeit illetően, ami pedig a politikai megvalósíthatóságot, a tervek szakmai és társadalmi elfogadását illeti – ezt többen utasítják el, mint rendszerváltáskor a szocializmust.

Mi hát a megoldás?
- Szolgáltatói oldalon elképzelhető egyfajta verseny, ami alatt nem szabadversenyes kapitalizmusra kell gondolni, hanem egy szabályozott szolgáltatási piacra. Két szélső példa van erre. Az egyik az állami angol egészségügy. Nagy-Britanniában az hozott éles fordulatot az egészségügyi rendszer kultúrájában, irányultságában, amikor Margaret Thatcher megcsinálta a belső piaci reformot. Ez a kilencvenes évek elején zajlott. Ezt megelőzően az egyenként 800 ezer – 1 millió ember egészségügyi ellátásáért felelős hatóságoknak voltak saját kórházaik, amelyek betegekkel való „feltöltése" is a feladatuk közé tartozott. Lényegében tehát nem csak tulajdonosok és hatóság voltak, hanem bizonyos kórház menedzsmenti feladatokat is elláttak. A brit reform során élesen elválasztották egymástól a finanszírozói és szolgáltatói szerepeket, s ettől kezdve a finanszírozóknak nem az volt a dolguk, hogy a területükön lévő 5-6 intézményt bármi áron fenntartsák, hanem az, hogy a rendelkezésükre álló súlyozott fejkvótából a lehető legjobb ellátást biztosítsák a hozzájuk tartozó közel 1 millió embernek. Szolgáltatást bárkitől vásárolhattak, a mérték az volt, hogy ki biztosítja a legtöbb egészségnyereséget az embereknek. A változásra nem reagáló kórházak csődbe mentek, összeolvadtak. Mindez igen rövid idő, egy-két év alatt következett be. Ami a sokat emlegetett angliai várólistákat illeti, az angolokat ez sokkal kevésbé zavarja, mint minket. Végül is dönthetnének úgy, hogy a GDP még nagyobb részét költik egészségügyre, de inkább kivárják a sorukat. Erre szocializálódtak.
A másik példa Kanada, ahol az 1960-as 70-es évekig nagyjából úgy nézett ki az egészségügy, mint az Egyesült Államokban. A fordulatot az jelentette, amikor száz százalékos állami finanszírozást vezettek be. Szövetségi államonként van egy-egy finanszírozó hatóság, miközben még nagyítóval sem lehet az országban állami kórházat találni. Szinte kizárólag privát szolgáltatók működnek, ám állami finanszírozással. A kanadai egészségügyi rendszert mindenféle mutatók alapján a világ 4.-5. legjobbjának tartják. Mindebből az következik, hogy a piac és a verseny nem a tulajdonviszonytól függ, ezeket állami rendszerben is létre lehet hozni. Nagy-Britanniában az állami, míg Kanadában a privát intézmények versengenek a betegekért. A kulcs az egységes finanszírozási rendszer. A piac szabályozására és kontrolljára pedig egyrészt a mindig is fennálló információs asszimetria miatt, illetve azért van szükség, mert szabadverseny esetén egyszerűbb a minőséget rontani, mint valódi szolgáltatást nyújtani. Amennyiben profitmaximalizálás a cél a legegyszerűbb azt mondani, hogy én vagyok a legjobb, miközben teszek a betegeimre. Ezért kell a nagyon erős állami finanszírozási kontroll.

Gilly Gyula: Orvos, egészségügyi rendszerszervező. 1992-ben végzett a SOTE-n, majd 1998-ban a Londoni Egyetemen. 2001-ben a Diákhitel Központ Rt. első vezérigazgatója, majd az OTP Egészségpénztár egyik megszervezője. Később az OITI PET-CT diagnosztikai központ ügyvezetője. 1998-2002 között a SOTE Menedzserképző Központjában szervezeti döntéshozatalt oktatott. Jelenleg különböző egészségügyi-szolgáltatói oldali beruházási projekteket vezet.