Pert nyert a Dél-Pesti Kórház az OEP-pel szemben

Hét recept, és az azokra kifizetett mintegy egymillió forintos tb-támogatás volt a per tétje.

Mindössze hét vény, és az azokra kifizetett mintegy egymillió forintos társadalombiztosítási támogatás volt a tétje annak a pernek, amelyben az egészségbiztosító vényrendelési szabálytalanságokra hivatkozva kért kártérítést az intézménytől, s amelyben végül a Fővárosi Bíróság elvi jelentőségű döntést hozott.
Addig azonban, amíg a másodfokú bíróság végül kimondta, hogy a visszatérítési kötelezettség csak érdemi jogsértéssel okozati összefüggésben keletkezett kár esetén áll fenn, hosszú és tanulságos út vezetett. Ennek fontos állomásai voltak mindjárt a felperes, az egészségbiztosító álláspontjában időről időre bekövetkező metamorfózisok is.

A finanszírozási szerződés alapján lehetővé tett biztosítói ellenőrzés során tapasztalt hiányosságok folytán előterjesztett fizetési meghagyás iránti kérelmében ugyanis elsődlegesen az orvosi indikáció hiányában jelölte meg a visszatérítési kötelezettség jogalapját. Mikor a kórház ellentmondása folytán az eljárás perré alakult, s a kórház az ellenkérelemben kifejtette, hogy természetesen szakmailag nagyon is indokolt rendelésekről van szó, a felperesi álláspont gyökeres fordulatot vett.

Különböző eseti bírói döntésekre hivatkozva ugyanis a perben az egészségbiztosító immár arra hivatkozva kért – szerződés-szegésen alapuló kár megtérítésének jogcímén – visszatérítést, hogy azt önmagában a vonatkozó jogszabályok és a szerződés által előírt dokumentációs kötelezettség valamely hiányossága is megalapozza. Az ellenőrzéssel érintett két orvos közül – az alperes és a bíróság hosszas unszolására, minek alapján csak nagy nehezen sikerült a felperesből kihúzni, hogy adott dokumentációs módszer szerinte miért „nem elfogadható" – az egyiknek azt rótták fel, hogy a kórlapon nem, csak a zárójelentésben rögzítette a gyógyászati segédeszköz javításának megrendelését, a másik esetében pedig, hogy a nyilvántartást nem a beteg dokumentációjában, hanem egy külön füzetben vezette, ráadásul azt nem pecsételte le.

Azt azonban egyik esetben sem vitatta, hogy a vényrendelések orvos-szakmailag indokoltak voltak, a beteg biztosított volt, az ellátásra járt támogatás és az orvos egyébként jogosult volt a vényrendelésre. Mindössze annyit állított, hogy a jogszabály és a szerződés értelmében a dokumentációs szabályszegés önmagában visszatérítésre okot adó szerződés-szegésnek minősül.

Az elsőfokú bíróság az egészségbiztosításról szóló törvény 37. §-a, valamint a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök támogatásból történő finanszírozásáról szóló rendeletek alapján arra a következtetésre jutott, hogy amennyiben a rendelés dokumentálása nem az előírásoknak megfelelően történik – az adott esetben csak a zárójelentésben jelenik meg, a kórlapon azonban nem –, akkor az így megvalósuló szabályszegés már önmagában megalapozza a kár bekövetkezésének megállapíthatóságát és a megtérítési kötelezettséget. Ezért a követelt egymillió forintból mintegy 115.000 forint erejéig marasztalta a kórházat. Elutasította viszont a keresetet abban a részében (s ennek összege meghaladta a 900.000 forintot), amely a külön füzetben, pecsét nélkül vezetett nyilvántartásra alapította a kártérítési igényt.

Az elsőfokú bíróság e vonatkozásban arra a következtetésre jutott, hogy az orvos által alkalmazott módszert egyik jogszabály sem tiltja, ezért itt szabályszegés nem állapítható meg. Amikor azonban történik szabályszegés, az egyben a kár bekövetkeztét is jelenti.

Csupán megjegyzésként kívánkozik ide, hogy a felperesi keresetet nagyobbrészt elutasító első bírói döntés ellen maga a felperes nem terjesztett elő fellebbezést.

Az alperesi fellebbezés folytán eljáró Fővárosi Bíróság mint másodfokú bíróság az Ebtv. 37. §-ának értelmezéséből indult ki. Ennek alapján jutott arra a következtetésre, hogy a gyógyászati segédeszközök rendelésére vonatkozó szabályok megsértése alatt a biztosítotti jogosultság vagy a támogatottság hiánya, illetve a vényírásra való jogosultság hiánya értendő, és nem vonható kiterjesztő értelmezéssel e körbe a dokumentációs kötelezettség valamely részletének megsértése. „Tévedett az elsőfokú bíróság, amikor úgy vélte, hogy önmagában a dokumentációs kötelezettség elmulasztása vagy hiánya a finanszírozott alperes visszatérítési kötelezettségét megalapozza" – mutatott rá elvi éllel a másodfokú fórum. Kiemelte azt is, hogy a kártérítési felelősség megállapíthatóságának csak egyik feltétele a jogellenesség, vizsgálni kell a kár tényleges bekövetkezését is, márpedig a perbeli esetben a dokumentáció megállapított hiányossága kárt nem okozott.

Mindezekre tekintettel a másodfokú bíróság az elsőfokú ítélet fellebbezett részét megváltoztatta és a felperes keresetét teljes egészében elutasította.

Természetesen a per megnyerése nem jelenti azt, hogy az adminisztratív előírásokat nem kell betartani, sőt erre fokozottan ügyelnünk kell. Túl a bevezetőnkben említetteken, reméljük, hogy a per tanulságait kormányzati szinten is levonják és az egészségbiztosítási ellenőrzés valódi tartalmi ellenőrzéssé alakul át a jelenlegi merev, bürokratikus, formális ellenőrzésből.

Tapasztalataink szerint ez az ellenőrök személyes vágya is, mert bizony sokszor érzik kellemetlenül magukat a szabályok, előírások miatt. Mindegyikük sok tapasztalattal bír korábbi életükből az egészségügyi ellátás mindennapjairól és ezért beszélgetéseink alkalmával sokszor elmondják, hogy jobban szeretnének szakmai ellenőrzést végezni az adminisztratív, bürokratikus ellenőrzés helyett.

Reméljük, hogy rövidesen az Egészségbiztosítási Felügyelet munkája is átalakul és mind a Felügyelet, mind a Pénztár az ilyen pereket a munkájuk segítése és nem az ellenük irányuló támadáskén fogják fel.

Dr. Nehéz-Posony Márton – Dr. Gerő Gábor