Szitkozódás és megértés a jogviszony-ellenőrzésnél

Megértő és kevésbé megértő betegekkel is találkoznak a háziorvosok a biztosítotti jogviszony ellenőrzésekor.

Vannak, akik szó nélkül tudomásul veszik, hogy a visszajelzések alapján nincs mögöttük igazolható biztosítás, míg mások dühükben a miniszterelnököt és a tb-t szidják.

A biztosítási jogviszony híján lévők egy része a háziorvos tájékoztatása nyomán meggyőzhető arról is, hogy rendeznie kell a jogviszonyát, ha pedig egyéb módon nem jogosult, akkor be kell fizetnie az ellátást garantáló havi néhány ezer forint járulékot. Vannak azonban olyanok is, akik miután szembesültek a jogosulatlansággal, többé nem jelentkeznek orvosuknál – tájékoztatott dr. Gáti Krisztina, a magas munkanélküliséggel sújtott somogyi település, Inke háziorvosa.

Az orvosi vizsgálatot maguktól megtagadók további sorsa egyelőre nehezen követhető nyomon. Nem tudni, hogy kiskapukat keresnek-e, avagy a halasztott probléma miatt a későbbiekben már csak sürgősségi esetként találkoznak vele az egészségügyi rendszerben.

Abban az esetben, ha a beteg biztosítás nélkül veszi igénybe az orvosi vizsgálatot, az egészségügyi szolgáltató az OEP rendszerében köteles ellenőrizni a jogosultságát. Ha nincs az egészségügyi ellátásra jogosító jogviszonya, akkor az OEP köteles az adatait átadni az APEH-nek, amely vizsgálatot kezdeményezhet és behajthatja az elmaradt járulékot.

Dr. Gáti Krisztina szerint a jogosultság ellenőrzése a jó, naprakész számítógépes programmal a beteg adatainak rögzítésével, pillanatok alatt megtörténik, ezért nem okoz fennakadást a rendelési időben. Kevésbé gördülékeny ugyanakkor a OEP jogviszonyt igazoló visszajelzése még azokban az esetekben is, amikor – a doktornő szerint – köztudomású, hogy az illető után fizetik a járulékot.

A mintegy 1300 taj-kártyával rendelkező körzet háziorvosa utoljára az év végén, 130-140 igazolatlan jogviszonyú ellátottról kapott papíron visszajezést a MEP-től. Ezeknek a pacienseknek a feléről derült ki azóta, hogy valójában biztosítottak, csak adminisztratív hiba csúszott a gépezetbe.

Az emberek tájékozottságával kapcsolatban elmondta: annyit tudnak a rendszer változásairól, amennyit ő maga, és amennyiről tájékoztatja őket.

Megértőnek és együttműködőnek bizonyultak az újév első munkanapján a kaposvári Cukorgyár-köz háziorvosi körzetének betegei. Dr. Makk Anikó háziorvos elmondta: a MEP-től havonta magkapják a potyautasok taj-számát, s a listák alapján pillanatok alatt elvégzik az ellenőrzést. A mintegy 1700 taj-kártyát számláló körzetében 60-70 potyautast, illetve adminisztratív hiba miatt tisztázatlan jogviszonyú pacienst igazolt vissza a MEP. Ezeket a betegeket minden esetben ellátják ugyan, de azonnal visszairányítják a MEP-hez , hogy személyesen vagy Interneten keresztül ellenőriztessék a jogviszonyukat.

Január 1-jétől a nem igazolt jogviszonnyal rendelkező betegekkel aláíratnak egy dokumentumot is arról, hogy az ellátás – vizsgálat, receptírás – előtt tájékoztatták őket a helyzetükről. Háziorvosként ennyit tehetnek a beteg érdekében, további hatáskörük nincs – hangsúlyozta dr. Makk Anikó.

Ezzel szemben az Országos Egészségbiztosítási Pénztár sajtófőosztálya arról tájékoztatta a Weborvost, hogy 2007 december 1-jétől nem kell aláíratni papírt a beteggel, csak egy értesítést kell átnyújtani, mely letölthető az OEP honlapjáról. Off-line módon, azaz papíron januártól már nem kapnak a háziorvosok tájékoztatást.

Amennyiben az OEP jogviszony-adatbázisában a beteg nem szerepel jogosultként, úgy a szolgáltató köteles tájékoztatni a jogviszony hiányának következményeiről. De akár sürgősségi az eset, akár nem, a betegnek az ellátást a jogviszony hiánya esetén is meg kell kapnia. Ebben az esetben azonban az OEP átadja az adatait az adóhatóságnak, mely Apeh-vizsgálatot kezdeményezhet és intézkedik az elmaradt járulék megfizetése érdekében. A jogosan igénybe vett sürgősségi ellátás esetén tehát csak a vizitdíj megfizetésétől tekint el a szolgáltató.

Szerettük volna megtudni, hogy Somogyban hány személynek nem tisztázott a biztosítotti jogviszonya, ám – az OEP sajtófőosztályának tájékoztatása szerint - a nem lakóhely szerinti szolgáltatás igénybevétele okán erre vonatkozóan csak becsült adatok vannak. Eszerint, a december elején rögzített mintegy 4070 000 országos eset átlagosan egytizenkilenced része számolható egy megyére.

Mint ismeretes, az egészségügyi szolgáltatók – háziorvosok, szakrendelők, kórházak - április óta kötelesek ellenőrizni a beteg jogviszonyát. A kórházakban és szakrendelőkben ez már on-line módon történik, míg a háziorvosok csak 2007 decemberétől kötelesek on-line módon végezni. Január 1-jétől mindezeken túl a gyógyszertárakkal, gyógyászati segédeszköz-forgalmazókkal és gyógyfürdőkkel egyetemben is így kell eljárniuk.

Fontos, hogy a beteg mindettől függetlenül valamennyi szükséges esetben megkapja a megfelelő – OEP finanszírozott – ellátást, ezért tőle az ellátás költségét nem kérheti el a szolgáltató.

Annak érdekében pedig, hogy a foglalkoztatók esetleges mulasztásától függetlenül mielőbb rendezhesse az ellátásra szoruló a jogviszonyát, ugyancsak 1-jétől egy rendelet lehetővé teszi az úgynevezett okirati bizonyítást. Ennek lényege, hogy azonnali zöld utat biztosíthat a szolgáltatónak. A paciens akár egy munkavállalói szerződéssel igazolhatja a MEP-nek a jogosultságát, amit később az egészségbiztosítási pénztár illetve az APEH felszólítására a munkáltató bejelentésének kell követnie. Az okirat igazolás praktikusan azt jelenti, hogy a MEP az okirat alapján előzetesen „zöldre állítja a lámpát“, azaz az egészségügyi szolgáltató az ellenőrzés során már azt látja: a beteg jogviszonya rendezett.