Jó, jobb, legjobb: mennyit ér a gyógyszer?

Gyógyszerminősítés és értékfilozófia: csak a kezelőorvos és a beteg tudja, „értékes"-e a gyógyszer?

Miért vált oly fontossá a gyógyászat-technológiai értékbecslés (GyTÉ), és mi az oka, hogy fontossága ellenére számos tényező igen érzékenyen befolyásolja? – Robert H. Jones gazdasági tanácsadó a Scrip felkérésére több, a GyTÉ-vel kapcsolatos közkeletű felfogással vitatkozik, és módozatainak radikális újragondolását javasolja.

/Robert H. Jones független gazdasági stratégiai és ipargazdasági tanácsadó. 2001 januárjában vonult nyugalomba a Glaxo Wellcome-tól, ahol 1993-ban ő hozta létre a csoport első vállalati stratégiai csoportját. 1994 és 2006 közt tagja volt az európai gyógyszergyártók szövetsége gazdaságpolitikai bizottságának, amelynek 2001-ig elnöki tisztét is betöltötte./

Az utóbbi körülbelül húsz évben a gyógyszervásárlási folyamatban érdekelt befektetők-részvénytulajdonosok súlyos problémával viaskodnak: nehézséget jelent számukra a vényköteles gyógyszerek [piaci] értékének helyes felmérése. Az új évezred elején közmegegyezés alakult ki azzal kapcsolatban, hogy az előrejutás útját az átfogó kifejezéssel gyógyászat-technológiai értékbecslésnek nevezett objektív és módszeres technikák jelentik, amely eljárásként szemlátomást az első számú a választási/döntési mechanizmussá nőtte ki magát – ennek révén alakul ki az új gyógyszerek ára, illetve dől el az, hogy mely új piacokon vezetik be őket. Döntéseket hoznak nemcsak a vevők, hanem a szállítók és a gyógyszeripar is, amely körülbelül húsz éve támogatja e mechanizmust.

Mindazonáltal lehetséges, hogy amikor az ipar erre az álláspontra helyezkedett, nem szentelt kellő figyelmet két létfontossági stratégiai lehetőségnek. Ezek:
1) A szisztematizált értékbecslés amellett, hogy a szabadpiaci verseny érdekeit szolgálja, egyben kiszolgáltatottá is teszi a fenti láncolat tagjait a kormányzati regulációs hatóságoknak, amelyeknek túlnyomórészt fogyasztó-párti-elkötelezettségei vannak;
2) Az előre megállapított érték-kritériumok kielégítése ebből következően alapjaiban érintheti a magánipar innovációs rendszerének dinamikáját.

Két okból is gondolhatjuk, hogy téves a felfogás, mely szerint a GyTÉ az érték-megállapítás tudományos és objektív alapját jelentheti.

Először is, a GyTÉ nem kellően fejlett, hogy „tudománynak" tekinthessük. Egyelőre még a fejlődésnek abban a szakaszában tart, amelyben az olyan értékelést, amely túlmutat a tisztán klinikai célokon, a statisztika egyéb ágaihoz hasonlóan tetszés szerint bárminek az igazolására felhasználhatják.

Ugyanarról (az ugyanazzal az objektív tulajdonságkészlettel rendelkező) gyógyszerről kimutathatják, hogy jelentős értékű termék, amelyet drágán kell adni – de azt is, hogy lényegében plusz értéket nem hordozó másolat, és csak olcsón dobható piacra, illetve csak olcsó ár mellett támogatható. Aki jól ismeri az elemző folyamatok megtervezésének módszereit, képes arra, hogy végül az említett két eredmény bármelyikét „hozza ki". Ez csak a kérdésfeltevés módjától, valamint attól függ, milyen tapasztalati értékeket tesznek elemzés tárgyává. Ha azonban számításba vesszük, hogy milyen nagy mértékben függ e GyTÉ-folyamatok megtervezése és regulációja a nemzeti költségvetések őreitől, aligha meglepő, hogy a gyógyszerek értékét illetően gyakrabban vezetnek szkeptikus következtetésekre, mint ahogyan azt a gyógyszeripar esetleg szeretné.

Ezen a helyzeten idővel talán javítani lehet – a másik, aggasztóbb probléma azonban az, hogy a GyTÉ csak korlátozottan alkalmas az érték-megállapításra – már pedig ez volna az összes érintett többségének legfontosabb célja. E probléma magva az a kérdés, hogy vajon mi az érték, és hogyan kellene mérni – a GyTÉ iránti jelenlegi bizalom ugyanis érthető módon egyrészt annak a módszernek a félreértelmezésén alapul, amellyel az értéket mérhetővé teszik, másrészt zavarodottságból táplálkozik – az érintettek ugyanis nem tudják, valójában hogyan is kellene megállapítani.

A GyTÉ csak azt méri, amit mér, és ritka, hogy szerepet játszanék benne a felgyűlt tapasztalat, amely idővel lehetővé teszi az orvosok és betegek számára, hogy ez egyéni fogyasztó szintjén mérjék fel a termék előnyeit, illetve reagáljanak rájuk. Ez az, amit „értéknek" nevezünk, és normális piacokon a termék és fogyasztó többszöri interakciója – többszöri vásárlási döntés (vásárlás vagy a vásárlás elvetése) – útján körvonalazódik. A gyógyszerek piaci kudarcától tartva ezeket az interakciókat szívesen helyettesítik a GyTÉ-vel.

Annak a feltételezésnek az alapját, hogy a GyTÉ-módszerkészlet megfelelő póteszköz, a tárgyhoz való kapcsolás (reifikáció) csalóka volta jelenti. Elvárni, hogy a GyTÉ értéket mutasson ki, annyi, mint feltételezni, hogy az érték dologi valami, objektum, amely más objektív jelenségekhez hasonlóan mérhető. Csakhogy az érték nem „dolog", hanem a termék és a fogyasztó közt végbemenő interakció szubjektív és egzisztenciális eredménye. A GyTÉ szentélyében gyülekező bizottságok kongregációi, a tudósok és az egészségügy-közgazdászok a piaci start pillanatában nem képesek meghatározni az értéket. Ezt csak az – orvosaik által megfigyelt – betegek tehetik meg, megfelelő idő elteltével.

Akkor viszont mi az oka, hogy látszólag számos vállalat ajánlja fel támogatását az egészségügyi hivatalosságnak olyan politikai műveletekhez, amelyek mellékesen korlátozhatják a piacra jutást és a termékválasztást? Minden gyógyszeripari vállalat – mint ez elvárható is – hiszi, hogy termékei értéket jelentenek, hogy a GyTÉ majd igazolja ezt, s hogy ők ennek eredményeképpen majd versenyelőnyhöz jutnak. Nos, gyakran nem így történik: a GyTÉ módszereinek jelen generációja a piacra bevezetendő gyógyszerekre alkalmazva csak azt mutatják ki, hogy ezek közül sok (elsősorban gazdasági okokból) valószínűleg csak marginális többlethasznot hoz a már meglévő gyógyszerekhez képest. Bürokratikusan fogalmazva: „nem produkálnak értéket", tehát csak alacsony mértékű támogatásban részesülhetnek – ha egyáltalán részesülhetnek.

Az egészség-gazdasági szektorban ez a felfogás – hogy t.i. az érték a betegek tapasztalataiban ölt testet, és ex ante (előzetesen) a klinikai és viselkedési adatok alapján nem állapítható meg – napjainkban mélységesen népszerűtlen. Ez részben a tudományos infrastruktúra súlyának tudható be, amelyet mostanra a GyTÉ köré felépítettek. Utóbbinak az a feladata, hogy megteremtse az eszközöket, melyek a gyógyszerellátást egy készítmény piaci kudarcát követően is segíthetik.

Ezt a tudományos apparátust jelenleg az „érték-alapú árazás" szolgálatában alkalmazzák, s ezaz egyszerre sokrétű és csalóka koncepció az összes érdekelt támogatását élvezni látszik. Egyesek mondhatják, hogy ez így abszurdum, hiszen az ár pusztán az érték külső kifejeződése, és az „érték-alapú ármegállapításra" való törekvés tévesen indul ki abból, hogy az ár más kritériumok alapján is megállapítható, mint az érték. Ami azt illeti, az ár és az érték két különböző dolog. Egy tökéletlen versenyközegben, ahol tényezőként a monopólium is jelen van, az ár különbözhet a vásárló értékelésétől.

Tegyük fel azonban, hogy a piac tökéletes, azaz mindössze egyetlen piactisztító ár létezik [olyan, amely a teljes kínálatot kisöpri a piacról] – még egy ilyen piacon is lesznek fogyasztók, akik hajlandóak többet fizetni, mint amennyit okvetlenül szükséges volna – olyanok tehát, akik úgy vélik, a vétel során nagyobb értékhez jutottak, mint amennyi a kifizetett árban kifejeződik. Az, hogy az ár és az érték nem esnek egybe, mindnyájunk közös tapasztalata: amikor azt mondjuk, hogy egy étteremben elfogyasztott étel kivételesen jó volt, ezt ismerjük el.

Ilyeténképpen pedig az érték-alapú árazás koncepciója sem nonszensz – noha lehetséges, hogy az „ár" eltávolodik az „értéktől". Ebből sem következik azonban, hogy az érték a GyTÉ kvázi-objektív eljárásaival megállapítható. A GyTÉ mindössze uniter (egyöntetű, egységes) ítélettel szolgálhat, mely szerint a fenti „étterem" vagy megfelelő értéket nyújt valamennyi vendégének, vagy sem.

Mivel számos gyógyszer fogyasztóinak körülményeitől függően változtatja értékét, azok, akik azt állítják, hogy „érték-alapú árazást" akarnak, amennyiben ragaszkodnak ennek logikus folyományaihoz, azon kapják majd magukat, hogy olyan diszkriminatív árazást követelnek, amelynek révén azok, akik a legnagyobb értéket tapasztalják meg, a legtöbbet fizetik – aki pedig csak marginális értéknövekményt érzékelnek, csak kevesebbet.

Ez bizonyosan nem az a fajta rendszer, amely a fogyasztóbarát javaslattévők lelki szemei előtt lebeg. Az „érték-alapú árazás" szerintük „annak a rendszernek a számára érték, amelynek a működtetésével én vagyok megbízva". Ez pedig nem szükségképpen ugyanaz, mint ami a beteg, a beteg családja, vagy a beteg tágabb környezetét alkotó nemzetgazdaság számára érték. S vajon hogy érti az ipar, amikor azt mondja, hogy „érték-alapú" árakat óhajt ajánlani? Gyanítom, hogy ez nem több mantránál, hasznos szólamnál, amely tűnhetik érdeminek, de amely mögött csak igen kevés konszenzusra számot tartó jelentés húzódik meg.

A GyTÉ-alapú értékelés segítheti a kiadások és a választási lehetőségek csökkentésének ügyét – a hivatalosság és a politika feltehetőleg ezért látnak fontos eszközt a GyTÉ-ben. De vajon ezek nem racionális célok-e? Miért is ne mérsékelnék a köz kiadásait? Vajon mi kívánatosabb, mint előmozdítani a két nagyon hasonló termék közti döntést?

A hatékony közbeszerzés kívánatos cél. Csakhogy a GyTÉ számos országban – többek közt az Egyesült Királyságban is – gyakran félelmetesen hasonlít a fejadag-rendszerre, amit tehát vizsgálni kell, az a fejadag-megállapítás (mint vásárlás-racionalizálási eszköz) státusa. Az Egyesült Királyságban a Nemzeti Egészségügyi és Gyógyászati Minőségbiztosítási Intézet (NICE) e téren tanulságos szerepet játszik.

A NICE-ot gyakran állítják pellengérre az újságírók és a betegszervezetek, ha merev logikáját kíméletlenül alkalmazva megakadályozza egy új gyógyszer engedélyezését, mely a páciensek egy bizonyos csoportjában valamiképpen sikeres lehetne. Úgy tűnik, a NICE túl gyakran tesz magáévá rossz megközelítést, és történetét mind sűrűbben tarkázzák „hátraarcok".

A NICE azonban inkább áldozat, mint bűnös – egy csekélyebb és egy nagyobb horderejű kérdésben.

Csekélyebb jelentőségű, hogy az összes érdekelt úgy tesz, mintha a NICE-nak semmi köze nem volna az árazáshoz, ami szigorúan véve igaz is. A következmény „politikai döntés", amely kívül esik az intézmény hivatalos hatáskörén – azt azonban mindenki érzi, hogy a NICE döntéseinek horderejét könnyedén megváltoztathatja a GyTÉ-egyenlet egyetlen tényezőjének, nevezetesen az árnak a megváltoztatása.

Ennél jóval súlyosabban érinti a szervezetet, ha „a külvilágban" nem tudja megértetni utilitárius logikáját a hatáskörébe tartozó ügyekben. A NICE-nak szemlátomást nincsen elképzelése arról, mit tehetne ez ellen. Ennek ellenére gyakran tekintik a felvilágosult gyógyszerpolitika példaszerű kivitelezőjének. Ráadásul sajátosan brit intézmény, amelynek működését a brit politika céljaihoz hangolják, és nem tudni, milyen indulatokat váltana ki, ha erre más igazgatási ágazatokban is sor kerülne.

Működésének alapját az egészségügyi szolgáltatások benthamiánus* megközelítése adja. A NICE szemszögéből az érték egyenlő a társadalmi hasznossággal: minden döntését ennek optimalizációja vezérli. A humánum felől nézvést a hatóság bizonyos intézkedései egyszerűen kegyetlennek, PR-szempontból pedig ugyancsak improduktívnak tűnnek, száraz intézményi logikájuk azonban rendszerint hatásosnak mutatkozik.

Egy ország nevetett rajta, amikor a NICE nem volt hajlandó engedélyezni a donepezilt enyhe Alzheimer-kórban szenvedők számára. A döntést azzal magyarázták, hogy nem kellően magas azoknak a betegeknek a száma, akiknek a gyógyszer hasznára volna – engedélyezték viszont olyan betegek számára, akiknek állapota az övéknél már súlyosabb volt. Miért nem szedhetik olyanok, kérdezték sokan, akiken akkor segítene, amikor még élvezhetnék az életminőségükben beálló javulást – csak olyanok, akiknek rossz és hanyatló életminőségén már legfeljebb ritka kivételképpen javíthat?

A döntés [valóban] bizarrnak tűnt, utilitárius szempontok szerint azonban helyes volt. Az enyhe szakaszban a gyógyszer eredményességi rátái a GyTÉ-algoritmusokba illesztve egyszerűen nem voltak elég jelentősek ahhoz, hogy az erre a betegcsoportra fordított pénzek nagyobb társadalmi hasznot produkáljanak, mint az egészségügy más szektoraiba fektetve. Utilitárius fogalmak szerint tehát józan következtetés volt ez – az utca ember szemében azonban bürokratikus és embertelen.

A választási lehetőségek korlátozása terén az egészségügyi szolgáltatók hosszú évek óta rossz szemmel nézték az általuk „másolatoknak" [„me-too"-knak] titulált készítmények terjedését. Nem szívesen fizettek magasabb árakat olyan gyógyszerekért, amelyeket, lényegüket tekintve, hasonlónak tartottak már létező termékekhez, és az iparnak a terjesztésükre tett erőfeszítéseiben kizárólag profithajhászást láttak.

A „másolatoknak" ez a rosszalló megítélése egy, az innovációval kapcsolatos félreértésen alapult, hiszen előre senki sem tudhatja, hogy egy új gyógyszer vajon jár-e előnyökkel, s ha igen, mekkorákkal. A gyógyszerkutatás története bővelkedik annak példáiban, hogy ugyanannak a gyógyszerosztálynak csak a harmadik vagy negyedik tagja bizonyult tartósan hatásosnak – mérföldkőnek, amelyhez a következő újítást mérhették.

A közjólétet előmozdító járulékos innovációnak a technológia minden területén nagy jelentőséget tulajdonítanak. A sugárhajtómű azóta, hogy az 1940-es években kifejlesztették, nem sokat változott, a járulékos innováció azonban az azóta eltelt években valamennyi teljesítményparaméterét mindenki által elismert mértékben javította.

A „másolatokkal" szembeni előítélet egy további félreértésen is alapul, azon tudniillik, hogy a vállalatok figyelik egy új terméktípus sikerét, és szándékosan igyekeznek valami nagyon hasonlóval előállni, hogy megkaparintsák a maguk számára az új piaci profitok egy részét.

A valóságban az ilyen stratégiát nem igazolja a gazdasági racionalitás. Mire bármilyen új termék sikere egyáltalán észlelhető, már a legjobb úton van afelé, hogy meg kelljen küzdenie a generikus konkurrenciával – márpedig egy megfelelő, a piac egy szeletére eséllyel számot tartó „hasonmás" kifejlesztése legalább nyolc évig tart.

Mindenesetre ezek egyike sem mond ellene annak a követelménynek, hogy minden új terméknek lehetőséget kell biztosítani, hogy megszerezze a fogyasztók bizalmát és hűségét (más szóval, hogy értéket generáljon) – hiszen a tudomány, sem a farmakológia, sem a GyTÉ nem képes előre megmondani, vajon létrejön-e tartós érték. Sok úgynevezett „másolat" sikerét páciens-tapasztalatok alternatív felhalmozódási folyamata biztosítja. Egyszerűen szólva azért sikeresek, mert értékek [=értékelik őket].
Egyes egészségügyi szolgáltatók abban reménykednek, hogy a GyTÉ révén ők határozhatják meg, mely termékek képviselnek „valós értéket", ekképpen „az igazi újításokat" jutalmazhatják, amelyeket a támogatást nem érdemlő „másolatok" kiszorítása céljából mindnyájan támogatnak. A GyTÉ széles körű alkalmazása a gyógyszer kezdeti értékelésére – az igazi innováció mindenáron való előtérbe helyezése és a „másolat megbüntetése" céljából – gyakran győzi meg arról az ipar kutatási-fejlesztési igazgatóit, hogy (ennek megfelelően) inkább kockázatkerülő döntéseket hozzanak.

E helyzet inkább arra ösztönzi őket, hogy őrizkedjenek mindentől, ami tudományos tekintetben érdekes, de nem forradalmi, és hogy olyasmire összpontosítsák figyelmüket, amit a GyTÉ utóbb majd paradigmaváltó jelentőségű fejlesztésként értékel. Ha az innováció általános fejlődése csakugyan legalább annyira függ a szórványos járulékos innovációtól, mint a ritkább radikális áttörésektől, a betegek érdekét aligha szolgálná egy efféle súlypont-eltolódás.

Ha egy új termék (amelyet „igazi innovációnak" minősítenek) nem valóban a [lehető] legjobb, akkor a járulékos fejlesztések elvszerű mellőzése azt jelentheti, hogy a betegeknek éveken át szükségképpen klinikailag szuboptimális kezeléssel kell beérniük, s közben várniuk valamire, amit a beszerzők kellően forradalminak ítélnek ahhoz, hogy felváltsák vele az addigit.
[…]
* Jeremy Bentham (1748-1832) angol filozófus. Számára valamely jogi-politikai intézmény hasznossága attól függ, mennyiben mozdítja elő a lehető legtöbb ember lehető legnagyobb boldogságát – a szerk.