Az új egészségbiztosítás és a pénztárak működése

A kormány által a héten a parlament elé terjesztette az egészségbiztosítási törvényjavaslatot.

Ez a korábban ismertté vált javaslathoz képest az igazgatóságra, a felügyelő bizottságra, és a tagok átlépésére tartalmaz más szabályokat.

A 157 paragrafusból és 3 mellékletből álló (az első változatban 174 § és 4 melléklet volt) törvényjavaslat szerint a biztosítókat egyszemélyes zártkörű részvénytársasági formában, legalább 20 millió forintos pénzbeli tőkével az állam alapítja. Az 50 százalék plusz 1 szavazati jogot biztosító részvények az állam forgalomképtelen kincstári vagyonába tartoznak. A többi részvény forgalomképes, tehát eladható. A vevők köréből kizárja a javaslat - egyebek mellett - a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, orvostechnikai eszközök gyártóit, forgalmazóit, az egészségügyi szolgáltatókat, valamint a köztestületeket.

A javaslat szerint a jövő év első napjától számítva 30 napon belül az állam 22 pénztárat alapít, 18-at a megyékben, 4-et pedig Budapesten és Pest megyében.

A bejegyzésüket követő 15 napon belül jelenik meg a pályázat a részvények értékesítésére. Az eladási sorrend a következő lesz: a központi régió 4 területe egyenként, majd a Pest megyével határos megyék, végül pedig a többi megye - alfabetikus sorrendben - kerül sorra. Egy pályázó a központi régióból csak egyet szerezhet meg, illetve csak úgy juthat megyei pénztárhoz, hogy az mindössze egy másik saját pénztárral lehet határos (sikertelen pályázat után megengedi a törvény a "dupla szomszédságot").

A vételárra határidős eladási szerződést köt az állam, úgy, hogy akkor kell fizetni, amikor a kisebbségi tulajdonos a tagtoborzás során elérte az 500 ezer főt. Amúgy július utolsó napjáig folytathatnak tagszervezést a pénztárak. Aki nem lép át más területen működő pénztárba, automatikusan a saját lakóhelye szerintinek lesz a tagja. Ezt követően minden évben kétszer, április 15. és május 15. valamint október 15. és november 15. között lehet átlépni másik pénztárba, július 1., illetve a következő év első napjával. Aki lakóhelyet változtat, az bármikor átléphet másik pénztárba. Az átlépés költségeit az átvevő és az átadó - költségei arányában - fizeti, de az elszámolásokról rendeletet tesz majd közzé a kormány.

Amelyik pénztár nem éri el az 500 ezer tagot, annak a kisebbségi részvényeit az állam megvásárolja és eladja más pénztárnak. A pénztárak kisebbségi tulajdonosai pedig egyesülhetnek. Egy pénztárnak sem lehet 2 milliónál több tagja. (Ha a működés során 250 ezer alá csökken a tagok száma, akkor a pénztár működési engedélyét vissza kell vonni, és az állam a tagokat másik pénztárba irányítja át.)

Az első közgyűlést a kisebbségi részvényekre kötött határidős adás-vétel határidejének lejártát követő napon tartják. Ezen új részvények zártkörű - névérték feletti - kibocsátásával megemelik az alaptőkét. A vételár kizárólag az egészségügyi rendszer finanszírozására és fejlesztésére fordítható. (Az eredeti tulajdoni és szavazati arányok nem változhatnak.) Ekkor készül el az alapszabály is, amelynek tartalmát a javaslat melléklete határozza meg. Ez kimondja, hogy a tulajdonosok 1 millió forint névértékű részvényenként 1 szavazattal rendelkeznek. Az értékesített részvények továbbadása során 5 évig vételi jog illeti meg az államot, ha nem másik pénztár a vevő.

Az igazgatóság 6 tagú, ebből hármat delegál a kisebbségi tulajdonos, kettőt az állami vagyon kezelője, egyet pedig az egészségügyi miniszter. Az igazgatóság elnökére a kisebbségi tulajdonos tesz javaslatot, és szavazategyenlőség esetén az elnök szavazata dönt. (Az eredeti változatban az 5 tagú igazgatóságba 3 tagot delegált volna a kisebbségi tulajdonos.) A választott megoldással is a kisebbségi tulajdonos akarata érvényesül az igazgatóságban, bár rendkívüli közgyűlést már 2 igazgatósági tag is kezdeményezhet. Nem lehet egészségbiztosítási pénztár igazgatósági tagja sem országgyűlési, sem önkormányzati képviselő, illetve polgármester, sem állami vezető.

Az igazgatóság készíti elő a stratégiai döntéseket, de a döntési jog megosztott a közgyűlés és az igazgatóság között. (Ez utóbbi is új elem a benyújtott törvényjavaslatban a korábbihoz képest.) A hosszú távú üzletpolitikát, valamint az éves üzleti tervet a közgyűlés fogadja el. A hitel-, bérleti-, lízing-, vállalkozási-, megbízási - és egy sor egyéb szerződésről - azonban az igazgatóság is dönthet, amennyiben az alapszabályban azt nem tartotta fenn magának a közgyűlés.

A felügyelőbizottság 5 tagú (az eredeti szövegben 3 tag szerepelt), az elnökére a számvevőszék elnöke tesz javaslatot, három tagot az állami vagyonkezelő, egyet pedig a kisebbségi tulajdonos jelöl.

A pénztár köteles könyvvizsgálót alkalmazni.

A pénztárak kötelesek honlapot működtetni, amelyen - többek közt - közölniük kell a gazdálkodásuk legfontosabb mutatóit, a szerződött szolgáltatók jegyzékét, és a szolgáltatások elérhetőségét.

Az alapítás évében a pénztár saját tőkéje 3 milliárd forint. Ezt követően el kell érnie az éves fejkvóta bevétel 5 százalékát. Ez az úgynevezett minimális tőke, amelynek 80 százaléka a biztosító biztonsági tőkéje. A biztonsági tőke 90 százalékát lekötött tartalékba kell helyezni, ez szolgál a veszteségek rendezésére.

Ha a saját tőke a minimális tőke alá csökken, akkor 30 napon belül intézkedési tervet kell kidolgozni a veszteséges gazdálkodás megszüntetésére. Ha a saját tőke nem éri el a biztonsági tőke szintjét, akkor a tulajdonosoknak tőkét kell emelniük. Amennyibe egy pénztárnál háromnál többször került sor 1 milliárd forintot elérő tőkefeltöltésre, akkor az Egészségbiztosítási Felügyelet a felszámolását kezdeményezheti.

Az első három üzleti évben a pénztárak nem fizethetnek osztalékot, a nyereség eredménytartalékba kerül, és azt később sem kaphatják meg a tulajdonosok. Az első 5 évben az adózott eredmény felét, azt követően pedig 10 százalékát szintén a veszteség rendezésére szolgáló tartalékba kell helyezni. Osztalékként legfeljebb az éves fejkvóta bevétel 2 százaléka fizethető ki (ez is új elem a javaslatban).

A rendszer finanszírozása úgy történik, hogy az egészségbiztosítási alapot kezelő szerv az általa beszedett járulékból fejkvótát képez (ezt kor, nem és az egészségügyi szükséglet, mint kritériumok alapján teszi) és ezt szorozza fel pénztáranként a taglétszámmal. (A fejkvóta részletes számítását is rendelet szabályozza majd.)

Maga a pénztár csak ellenőrzi a szolgáltatók számláit, majd továbbítja azokat a kezelő szervhez, amely havonta kiutalja a szolgáltatások ellenértékét.

A törvényjavaslat nem tartalmazza az eredeti szövegben szereplő aprólékos szabályozást az ellátásokra. Szinte csak megemlíti a háziorvosi, a fogászati, a járóbeteg, és a fekvőbeteg szakellátást, illetve a gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz, és a gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatást.

Bármilyen egészségügyi szolgáltatás a TAJ számot igazoló hatósági igazolvány, illetve a pénztártagsági igazolvány felmutatásával vehető igénybe, a szolgáltatónak azonban ellenőriznie kell, hogy a pénztártag szerepel-e a központi nyilvántartásban. A szolgáltatások igénybevételének rendje is precízen szabályozott a javaslatban, bele értve a várólistákat is. Ez utóbbiból kettő van, egyet a szolgáltatók vezethetnek be, ha nincs elegendő kapacitásuk, egyet pedig a pénztárak, ha nincs elég pénzük.

A pénztárak elsődlegesen a működési területükön lévő egészségügyi szolgáltatókkal kötnek szerződést, de bármely más szolgáltatóval is szerződéses kapcsolatra léphetnek. Közös feltétel, hogy a szolgáltatónak legyen működési engedélye, viszont ne legyen köztartozása.