Magán vagy önkormányzati?

Jó-e az, ha a helyi önkormányzatok ilyen szorosan összefonódnak az egészségügyi szolgáltatásokkal?

A HospInvest csődje kapcsán többen a közfinanszírozású feladatok ellátásába való magánbefektetés lehetőségének elvetéléséről beszélnek. A gazdaság- és társadalompolitika alakítói vagy egyszerű szereplői közül ki csalódottan, ki fellélegezve értékeli az újabb fejleményeket. Ezt megelőzően, amikor az egri kórházért a megye és a város csatázott, ugyanez az alapképlet merült föl. Mindegyik körben egyaránt befolyásolta a válaszokat a különböző érdekcsoportok álláspontja.

Azt a kérdést egyelőre kevesebben teszik föl, hogy tulajdonképpen jó-e az, ha a helyi önkormányzatok ilyen szorosan összefonódnak az egészségügyi szolgáltatásokkal - írja a Világgazdaság elemzése. 

A választott helyhatóságok bevételei között az államháztartási átutalások túlnyomó részét a társadalombiztosítás egészségbiztosítási alapjából származó forrásai teszik ki. Ezek a pénzek azonban jobbára csak "átfolynak" a helyi költségvetéseken. Az önkormányzati forrásszabályozás egészére amúgy nem jellemző módon, helyi döntéshez nem kötődő, más célra át nem csoportosítható pénzeszközökről van szó, amelyek a járóbeteg-szakellátást és a fekvőbeteg-ellátás intézményeit finanszírozzák. Mindezt azonban nem teljes körűen, mivel a működés egyes tételei közvetlenül az önkormányzatokat terhelik, mint a gép- és műszerbeszerzés, valamint az amortizációs költségek. Ez utóbbi tétel örök vita magva a központi és a helyi szint között.

A rendszerváltás kezdetén eredetileg a helyi szint forrásszabályozási koncepciója ezen a ponton kimondva vagy kimondatlanul az egészségügy várható reformjától tette függővé a decentralizációs részvétel módját, tartalmát és mikéntjét. Csakhogy e nagy társadalmi ellátórendszer, éppen a járó- és fekvőbeteg-szakellátást illető feladatokkal összefüggésben, nem esett át a szükséges átalakításon. A látszat ellenére azonban történtek lényegi átalakítások is, mégpedig a finanszírozásban.

Elmozdulás történt a modern támogatási mechanizmusok alkalmazása irányába, jóllehet itt pusztán technikai értelemben, mert intézményi reformok hiányában ennél többet nem lehetett tenni. Ami tehát az önkormányzatok számára kötött finanszírozású ballaszt, az a társadalombiztosítási igazgatás oldaláról egy feladat- és teljesítménymutatókhoz kötött komplett ellátásszervezési szabályozás. Olyan, amiben az idők során a szakmai paraméterek (például homogén betegségcsoportok) mellett megjelent a fogyasztó-ellátott is mint a szükségletek önálló viszonyítási pontja. A normatív forrásszabályozás fő formái itt a fejkvótás finanszírozás a körzeti orvosi ellátásban, a teljesítménypont-rendszer a járóbeteg-szakellátásban, az esetcsoport-alapú finanszírozás a fekvőbeteg-ellátásban.

Emellett kiadásszabályozás van a teljesítménykorlátok megvalósítása során, amennyiben volumenkorlát (például ágyszámkorlátozás), továbbá kapacitásszabályozás valósul meg, mivel a már említett módon bevezették a várólistákat, illetve az igénybe vehető térítésmentes ellátási csomagot is korlátozták.

Folytonos szakmai és társadalmi viták zajlanak ezekben a témákban. Sokszor felmerül az alulfinanszírozás, mert a rendszerszintű változások hátterének hiányában az egészségügyi, ellátásszervezési döntések a biztosítottaktól az igazgatáshoz, az önkormányzatoktól a szaktárcához, a parlamenttől a kormányhoz kerültek át.

A kiszervezési kísérletek kapcsán is ez okoz gondot, nem látszanak tisztán a felelősségi szintek. Az ellátás pedig attól még aligha lesz jobb, ha nem egy magán-ellátásszervező, hanem az önkormányzati szektor működteti.

Ugyancsak nem világos a megyei vagy nagyvárosi kezelés tartalmi különbözősége, legalábbis fogyasztói szemszögből. Mivel minden felelős szereplő egymást blokkolja, az egészségügyi ellátást illető helyi politikai kérdések ma csak az abszolút végpontokon jelentkeznek. Mint közelmúltbeli példák mutatták, nagyon exponált kérdésként csapódik le a forráshiány miatt kiszerződött ellátásszervezésen kívül a kis kórházak bezárására vagy leminősítésére tett kísérletek sora. Márpedig a döntési mező a végpontokon már meglehetősen korlátozott.

A középfokú egészségügyi ellátás más országokban gyakran nem része az önkormányzati rendszernek, vagy ha igen, akkor a regionális szint alapvető feladatát képezi. Döntő jelentőségű azonban az ellátásszervezés rendszere. Ahhoz kell illeszteni az általános helyi döntési szerepeket, ha ilyenre szükség van egyáltalán. Egyéb esetben pedig más speciális - azaz kifejezetten erre az egy célra szervezett - önkormányzatok vagy fogyasztói felügyeleti szervek veszik át az ellátásszervezői politika érdekeket ütköztető szerepét. Ezek természetesen már eltérő logika mentén működnek.

A jelenlegi mechanizmus ebből a szempontból több oldalról feszültségekkel terhes. A társadalombiztosítás mellett a helyi önkormányzat szenvedő, de egyben további konfliktusokat gerjesztő góc. Az amúgy is széles felelősségű választott helyi szerveink számára ez az általuk "mozdíthatatlan" feladat egy külön gondot jelent. Még akkor is, ha legtöbbjük nem is szeretne megválni ettől a hatalmi szimbólumtól, inkább nyögi annak terheit. A változásoknak a települések, megyék maguk inkább gátjai, mint motorjai, mivel ellenérdekeltek a nagy ellátásszervezési reformokban. Az egészségügyi ellátás nagy részének megkövültsége árnyékot vet a rendszerváltás egész folyamatára is, a decentralizáció finanszírozásában talán ez az egyetlen érintetlen pont.