Lezárult a belső vizsgálat: mulasztás nem történt

A műtétet végző, átmenetileg felfüggesztett orvos mától ismét visszanyerte jogát a teljes körű gyógyító munkához.

Egészségbiztosítási Felügyeleti, ÁNTSZ szakfelügyeleti és rendőrségi nyomozati vizsgálattal folytatódik a halálos kimenetelű mandulaműtét körülményeinek feltárása. Erről tájékoztatta a sajtó képviselőit ma prof. dr. Repa Imre, a Kaposi Mór Oktató Kórház főigazgatója, egy négyéves kaposvári kisfiú november 27-én, az intézetben történt elhunytát követő belső vizsgálat nyomán.

Mint arról már korábban hírt adtunk, a kaposvári kórház fül-orr-gégészeti osztályán november 23-án mandulaműtéten átesett kisgyermeket a szülei 26-án azt követően vitték soron kívüli kontroll vizsgálatra, hogy – elmondásuk szerint – a gyermek 24 órája nem evett és nem ivott. Bár az orvosok megfelelő műtéti állapotban találták és szövődményt sem észleltek nála, a folyadékháztartás rendezése érdekében még aznap elhelyezték az intézet gyermekosztályán, ahol az ismételt folyadékfelvétel mellett infúziós, antibiotikumos kezelésben és fájdalomcsillapításban részesítették. A fekvőbeteg ellátás második napján azonban – étkezés közben - masszív artériás vérzés lépett fel, melyet perceken belül légzési és keringési leállás, összeomlás követett, ezért a gyermeket azonnal újraélesztették. A súlyos artériás vérzést csak az ismételt műtéti beavatkozással sikerült megszüntetni. A 12 órás intenzív kezelés és a megismételt újraélesztések ellenére azonban a gyermek november 28-án az intézet intenzív terápiás osztályán meghalt.

A tragikus gyermekhalál miatt a kórház vezetése, az orvosigazgató, az ápolási igazgató és a kórház jogi képviselőjének közreműködésével vizsgálóbizottságot hozott létre, majd részvételükkel elrendelte a teljes körű belső vizsgálatot. Ezzel párhuzamosan, s az intézménnyel együttműködve kezdte meg a vizsgálatokat az Egészségbiztosítási Felügyelet, valamint az ÁNTSZ. A fül-orr-gégészeti osztály vonatkozásában ezt már el is végezték, a gyermekosztály és az intenzív betegellátó központ vizsgálati eredményei holnapra várhatók.

Az intézet belső vizsgálata során, a mindenre kiterjedő dokumentáció többszöri átvizsgálása, többek között a gyermek ellátásához szükséges szakmai szabályok és protokollok betartására, a személyi és tárgyi feltételek meglétére, orvos-szakmai, ápolásszakmai tevékenységre, szervezésre , az ellátásban részt vevő osztályok – fül-orr-gégészet, gyermek, valamint a központi aneszteziológiai és intenzív betegellátó osztály – egyenkénti és egymás közötti protokollon alapuló együttműködésére is kiterjedt. Ugyancsak a vizsgálat része volt a beteg, illetve hozzátartozói szóbeli és írásos dokumentáción alapuló tájékoztatása, a gyermek ellátásában részt vevő vezető beosztású munkatársak egyénenkénti, személyes meghallgatása, melyről jegyzőkönyv is készült.

S, bár a gyermek szüleivel folytatott megbeszélés során az intézet vezetése kérte, hogy az ellátással kapcsolatos tapasztalataikat, észrevételeiket írásban közöljék velük, ezt a mai napig nem tették meg, így a vizsgálatban sem tudták felhasználni.

Repa Imre professzor a belső vizsgálat eredményét ismertetve hangsúlyozta: a gyermek tragikus halálát nem orvos-és ápolásszakmai hiányosság, mulasztás okozta. A halál okára további – igazságügyi orvostani szakértői boncolás, szövettani vizsgálatok – adhatnak magyarázatot. Tekintettel arra, hogy az intézmény belső vizsgálata ezzel lezárult, a műtétet végző, tevékenységéből átmenetileg felfűggesztett orvos mától ismét visszanyerte jogát a teljes körű gyógyító munkához.

A Weborvos azon kérdésére, hogy bár a tragikus esemény belső vizsgálatánál eljárási hibára nem bukkantak, az ilyen és hasonló esetek elkerülése, kivédése érdekében tesznek-e további, a szakmai tevékenységet is érintő, megelőző lépéseket, dr. Repa Imre azt válaszolta. „A szolgáltató jellegű protokolláris eljárások során, a mindenre kiterjedő szabályok és az ellátási rendek szerint igyekszünk tenni a dolgunkat de, mint azt a tragikus végű vérzések példája is mutatja, ez az igyekezet mégsem terjedhet ki mindenre."

- Ennek ellenére ismét áttekintjük és szakmai jellemzés alá vetjük a protokolljainkat annak érdekében, hogy az ilyen és hasonló extrém esetekben is legyen még lehetőségünk szakmai, szervezési, vagy a folyamatrendszer tekintetében valamilyen úton-módon lépni. Banálisnak tűnhet a példa, de megfontolandó: szombat-vasárnap, még szülői kérésre se engedjük haza a beteget. Várjuk továbbá a Fül-Orr-Gégészeti Szakmai Kollégium ajánlásait, melyeket ugyancsak beépítünk a protokollrendszerünkbe – mondta hozzátéve: a belső vizsgálatot követően is fenntartják azon álláspontjukat, amennyiben a további eljárások az intézmény bármilyen felelősségét állapítanák meg a tragikus eseménnyel kapcsolatban, az abból származó erkölcsi és anyagi következményeket teljes egészében vállalják.