A fulmináns colitis

Ha a súlyos colitishez szisztémás toxicus klinikai tünetek is társulnak, fulmináns colitis-ről beszélünk.

A PM-colitis-t toxintermelő Clostridium difficile törzsek okozzák és a széles spektrumú antibiotikumok szedését követően alakulhat ki. Az esetek 3-5%-a fulmináns formában végződik és ezek 1-3%-ában colectomia válik szükségessé, mely igen magas mortalitással jár (30-80%). A CMV-colitis-t a cytomegalovírus (a herpesvírus-család tagja) okozza. A vírus immunkompetens egyénekben tünetmentes fertőzést okoz (a populáció 80%-a átesik rajta), majd látens, non-produktív formában a keringő mononuclearis sejtekben marad. Immunszupresszió esetén a vírus reaktiválódik, majd replikálódik (nucleus) és felhalmozódik a sejtben (nucleus, cytoplasma) sejtduzzadást-nagyobbodást („cytomegalo"), végül cytolysist, necrosist okozva. A gasztrointesztinális manifesztációk közül a colitis a leggyakoribb és jellemző rá, hogy rendkívül súlyos formát ölthet és a colon perforatio veszélye igen nagy. A CMV ezentúl okozhat gastritist, enteritist, hepatitist, acalculosus cholecystitist etc.. Az amoebás colitis fulmináns formája extrém ritka, főleg akkor alakul ki, ha tévesen IBD-nek diagnosztizálják és masszív szteroid terápiát alkalmaznak. Szintén igen ritka (1%), hogy az ischaemiás colitis fulmináns formában, toxicus megacolon képében jelentkezik.

Az ismeretlen eredetű gyulladásos bélbetegségek (IBD) csoportjába a colitis ulcerosa, a Crohn-betegség és az „indeterminate colitisek" tartoznak. Ez utóbbi az esetek 10-15%-ában mutatkozó nem diffirenciálható formákat jelenti. Az IBD súlyosságát különböző aktivitásai indexek alapján határozzák meg, de ezek alapján nem tehető különbség a súlyos és a fulmináns forma között. Ezért a szakmai irányelv jelenleg az, hogy akkor beszélünk fulmináns colitisről, a súlyos colitishez a következő egyéb klinikai jelek közül egy vagy több társul:
- magas láz
- tachycardia
- transfusiot igénylő anaemia
- dehydratio, oliguria
- hasi nyomásérzékenység distensioval
- leukocytosis balra tolt vérképpel
- súlyos általános állapot/elesettség

A fulmináns colitis képében jelentkező/zajló IBD altípusai az esetek nagy részében nem különíthetők el, hiszen a klinikai kép ilyenkor nem specifikus.

A diagnózis felállítása az anamnézis, fizikális vizsgálat és a fenti elvek alapján történik. A labornak széleskörűnek kell lennie, és azonnal széklettenyésztést is kell küldeni, valamint el kell végeztetni a széklet C.difficile toxin A+B ELISA tesztet. A széklet bakteriológia azért kell, mert az IBD relapsusát és súlyos fulmináns formába fordulását okozhatja pl.: egy Salomonella szuperinfekció. A natív has rtg. azonnal elvégzendő, mely során a colon enormis tágulata (átmérő >5,5 cm, coecum>9 cm) igazolható fenyegető vagy fennálló toxicus megacolon esetén, illetve perforációra utaló szabad levegőt ábrázolhatnak a felvételek. A hasi UH vizsgálattal tág, gázos colon, esetleg szabad hasűri folyadék látható, valamint tágabb, erőlködő distalis vékonybélkacsok (a colon ürülési zavarára utalnak). A legfontosabb vizsgálat a rövid, kevés levegővel végzett sigmoidoscopia (teljes colonoscopia végzése tilos, mert toxicus megacolont okozhat). Ennek során megítélhetjük a colitis típusát, súlyosságát, biopsziás mintákat veszünk, melyekből az IBD jellegzetességei mellett kimutathatóak a CMV-colitis és az ischaemiás colitis szövettani jellegzetességei és az Entamoeba hystolytica trophozoita alakja. Mindezen vizsgálatok és az aktuális klinikai kép alapján kell meghoznunk az első stratégiai döntésünket: konzervatív kezelést kezdünk vagy azonnali colectomia szükséges?

Ha konzervatív kezelés mellett döntünk, annak szigorú irányelvek szerint, „agresszíven" kell történnie és folyamatosan értékelnünk kell a klinikai állapotot. Ez utóbbi a következőket jelenti: folyamatos fizikális értékelés (nagyon fontos, hogy az előzőleg már IBD-ként kezelt esetekben adott szteroid elfedheti a peritoenalis izgalmi jeleket!), naponta labor, széklet vezetése (száma, állaga, vértartalma), natív has rtg. és hasi UH szükség esetén naponta, sebészeti konzílium. Az általános alapelvek szerint törekedni kell a folyadék-és elektrolit háztartás, illetve a metabolikus paraméterek rendezésére. Az anaemiát szükség szerint transfusioval kell megszüntetni. Az IBD esetén fennálló fokozott tromboembolia rizikó miatt preventív LMWH (Low Molecular Weight Heparin) adása szükséges. Az emésztőtraktus detenzionálása is szükséges (gyomorszonda, szélcső). A beteg szájon át nem fogyaszthat semmit (bélnyugalom), csak a remiszió első jelei esetén kezdhető meg az enterális táplálás speciális tápszerrel és fokozatosan felépítve. A parenterális táplálással nem értek el szignifikánsan jobb eredményeket. Ha CMV-colitis igazolódott gancyclovir adását kell azonnal megkezdeni (5 mg/tskg/nap iv. 1 órás infúzióban).

Amoebás colitisben metronidazol, PM-colitisben metronidazol/vancomycin terápia szükséges. Ha IBD-ről van szó a specifikus terápia alapját az iv. steroid adása jelenti, melynek optimális dózisa 60 mg/nap iv. bolusban vagy infúzióban (a kettő közti különbség meghatározására nincsenek klinikai vizsgálatok). Erre a betegek 50-60%-a jól reagál. Ha 4-5 nap elteltével nem észlelünk javulást vagy progresszió észlelhető, ismét választás elé kerülünk. Vagy a konzervatív kezelést folytatjuk vagy colectomiára visszük a beteget. Ha az első natív has felvételen felmerült a toxicus megacolon lehetősége, akkor minden nap meg kell ismételni a felvételt. Amennyiben progresszió van és az ilyen esetben – a steroid mellé - kötelezően bevezetett antibiotikus kezelés (metronidazol/ciprofloxacin/vancomycin) nem hoz eredményt, akkor 72 órán belül elvégzendő a colectomia. A konzervatív kezelés folytatása iv. ciclosporin adásával lehetséges (2-4mg/tskg/nap). Ha 4-5 napon belül nincs javulás, akkor műtét szükséges. A ciclosporin sajnos súlyos mellékhatásokat okozhat (nefrotoxicitás, apoplexia, opportunista fertőzések etc.), ezért sok szakember nem szívesen használja. Mindenesetre az esetek 50-90%-a reagálhat a kezelésre. Magas viszont a későbbi relapsus aránya, ezért javasolják az azathioprin azonnali párhuzamos bevezetését. A konzervatív kezelés folytatásának egy másik alternatívája lehet a jövőben az anti TNF- (infliximab) iv. adása. Sajnos még csak egy randomizált, placebo-kontrollált tanulmány született, de abban biztató eredményekről számoltak be (a kezelt csoportban a colectomiák száma a fele volt a placebo csoporthoz képest). Megjegyzendő, hogy a tanulmányban nemcsak fulmináns esetek szerepeltek, ezért további klinikai vizsgálatok szükségesek a pontos megítélésre. Tehát, ha a konzervatív kezelés 8-10 nap után sem hoz javulást, a műtét elkerülhetetlen.

Ha ez utóbbi lehetőség látszik valószínűbbnek, az antibiotikus kezelést is el kell kezdeni. Egyébként az antibiotikumok preventív adása nem szükséges, mert a nagy tanulmányok szerint nem javítják a kimenetelt. Tehát antibiotikum adása a következő esetekben szükséges: septicus /toxicus állapot/ láz, toxicus megacolon, biztos műtét. Fontos tudni, hogy a kezelés során a beteg nem kaphat loperamidot, anticholinerg szereket, non-steroid gyulladás-csökkentőket, illetve ópiátokat, mert ezek nagyban fokozzák a toxicus megacolon kialakulásának veszélyét.

A colectomia indikációi a következők:
- a konzervatív kezelésre adott válasz hiánya/a terápia melletti progresszió/súlyos mellékhatások (individuálisan)
- nem uralható colon vérzés (individuálisan)
- colon perforáció (azonnal)
- toxicus megacolon (72 órán belül)

Összefoglalva, a fulmináns colitis kezelése rendkívül felelősségteljes feladat. A gasztroenterológus és sebész felkészültsége és együttműködése határozza meg a beteg sorsát.

Irodalom:
American Gastroenterological Association medical position statement: parenteral nutrition. Gastroenterology 2001 Oct;121(4):966-9.
Gastroenterology. 2005;128:1805-1811, 2161-2164
Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): AGA, Practice parameters Comittee. 2004
Tilg H. Management of fulminant ulcerative colitis. Indian J Gastroenterol, 2006;25(suppl 1): S37-38.