A functionalis dyspepsia klinikuma és kezelése

Teendők a functionalis illetve az organikus dyspepsia esetén.

A dyspepsiás betegek 60-70%-ánál a részletes kivizsgálás sem talál semmilyen eltérést, ilyenkor beszélünk functionalis dyspepsia-ról. Az esetek másik részénél a tünetcsoport mögött organicus eltérés áll és a beteg gasztroenterológiai kivizsgálása feltétlenül szükséges. Az organicus dyspepsia fennállására az ún. „alarm tünetek" jelenléte utal:
- 45 év feletti életkor
- újonnan jelentkező panaszok vagy az eddigiek megváltozása
· anaemia, gasztrointesztinalis vérzés gyanúja (fekete széklet, rectalis vérzés)
- étvágytalanság, ételundor, dysphagia, visszatérő hányás
- kifejezett fogyás
- a székelési rend megváltozása
- tapintható hasi rezisztencia, icterus
- fekélybetegség az anamnesisben, NSAID szedés
- emésztőszervi tumor előfordulása a családban.

A functionalis dyspepsia tehát az a forma, amikor a tünetek legalább 12 hete fennálnak és a különböző vizsgálatok (labor, felső panendoscopia, hasi UH etc.) alapján semmilyen organicus vagy biokémiai eltérés nem igazolható. Számos beosztás ismert, melyek átfedést mutatnak az egyéb emésztőszervi functionalis betegségek klasszifikációjával. Három alcsoportja a tünetek alapján nem mindig különíthető el teljesen:

I. Dysmotilitás-típusú dyspepsia
korai teltségérzés, felhasi dyscomfort, dystensio, puffadás, émelygés, hányinger, étkezésre fokozódó panaszok.
II. Fekély-típusú dyspepsia
epigastrialis éhségfájdalom, mely étkezésre szűnik, antacidák, savsecretio-gátlók csökkentik.
III. Nem-specifikus dyspepsia
A tünetek alapján egyik csoportba sem osztható.

A functionalis dyspepsia patogenezise pontosan nem tisztázott. Dysmotilitás esetén a viscerális percepció zavara (hypersensitivitás – fokozott dystensio-érzékenység) és motilitászavar (antralis hypomtilitás, csökkent akkomodáció és myoelektromos aktivitás) a valószínű. A fekély-típusú dyspepsiában a gyomorsósav és a Helicobacter pylori (Hp.) szerepét is vizsgálták, de egyértelmű összefüggést nem találtak annak ellenére, hogy a savszekréció csökkentése és az eradikáció esetenként jó terápiás hatású. Valószínű, hogy a sav irritativ hatása apró nyálkahártya sérüléseken keresztül érvényesül („leaky mucosa"). Felmerült, hogy ezen páciensek tulajdonképpen fekélybetegek, akik éppen fekélymentes periodusban vannak. Mint számos egyéb funkcionális emésztőszervi betegségnél, itt is felmerül psychés tényezők szerepe: epidemiológiai vizsgálatok összefüggést találtak az anxietas, depressio előfordulásával.

A betegek rendkívül változatosan mondják el panaszaikat és a típusok között átfedések vannak. Fontos tudni, hogy a funkcionális panaszok jellege és erőssége nem változik, míg az organikus eltérés okozta fájdalom (dyscomfort) progrediál. A háziorvos behozhatatlan előnye a beteg és környezetének ismerete, a követés biztos lehetősége. A panaszok ismételt analízise és azok alakulása illetve az "alarm tünetek" ismerete alapján kell döntenie, hogy tüneti kezelést kezd vagy gasztroenterológushoz irányítja a beteget.

A dysmotilitás-típusú dyspepsia jellemzője, hogy a beteg panaszait az étkezés provokálja vagy rontja. Legtöbbször elmondják, hogy félnek enni, mert az panaszt vált ki (tehát nem étvágytalanok). Jellegzetes tünet a „korai teltségérzés", kevés ételtől is jóllakottnak érzik magukat. Néhány beteg azt mondja el, hogy úgy érzi mintha kővel lenne tele a gyomra. A puffadás, dyscomfort felhasi és gyakran kíséri émelygés, hányinger. A dyscomfortot a beteg gyakran fájdalomként írja le (pontosan tisztázandó).

Fekély-típusú dyspepsia esetén a fájdalom étkezés előtt, éhgyomorra (esetleg éjszaka) jelentkezik és az epigastriumra lokalizálódik. Jellemző rá, hogy periodikus (remisso-relapsus). Az étkezés a panaszt enyhíti vagy megszünteti. Az antacidák, a H2-blockolók és a protonpumpa-gátlók (PPI) szintén jó hatásúak.

Mi a teendő, ha betegünk dyspepsiás panaszokkal jelentkezik?

- Először az alapos anamnesis és fizikális vizsgálat segítségével tisztázni kell, hogy van-e alarm tünet. Ha van gasztroenterológushoz kell a beteget irányítani.
- Ha úgy értékeljük, hogy a dyspepsia funkcionális, meg kell határozni annak típusát.
- Célszerű a Helicobacter status invazív (endoscopia - biopsia) vagy non-invazív (C13-urea kilégzési teszt) módszerrel történő tisztázása. Pozitivitás esetén az eradikáció elvégzése szükséges. A betegek egy része nem egyezik bele az endoscopiába, ilyenkor a non-invazív gyomor rtg. elvégzendő a Hp. vizsgálat mellett.
- Ha a beteg 45 év alatti és differenciál diagnosztikai szempontból nem jön szóba organikus eltérés, elkezdheti a kezelést, mely tulajdonképpen egy terápiás-teszt. Ha kezelés mellett dönt, akkor a dyspepsia tipizálása után gyógyszert választ illetve a betegét diétás és életmódi tanácsokkal látja el:
• zsíros, erősen fűszeres ételek kerülése
• gyakori kisvolumenű étkezések
• alkohol, kávé, nikotin mérséklése/kerülése
• ideális testsúly elérése.

Terápia

1.Dysmotilitás típus: E típus kezelésében az ún. prokinetikus szereké a vezető szerep, melyek alkalmazása tulajdonképpen oki kezelést jelent. Hatásukra javul a gyomor ürülése, a motilitás. Étkezés előtt 20-30 perccel kell bevenni őket. A hazánkban rendelhető készítmények a következők:
q Metoclopramid (Paspertin tbl., Solvay Pharma és Cerucal tbl., Asta Medica) – adagja 3-4x10 mg naponta,
q Domperidon (Motilium, Jansen-Cilag) – szintén napi 3-4x10 mg adható.

2.Fekély-típus:
• Antacidák - dyspepsiában megfelelő hatás nem várható tőlük.
• H2-blockolók - a betegek 35-80%-a jól reagál, a hatóanyagok és készítmények nagy száma és ezek széleskörű ismertsége miatt a tételes felsorolástól eltekintek.
• Protonpumpa-gátlók – szintén nagyszámban elérhetőek, erőteljes savtermelést gátló hatásuk és a Hp.-eradikációs protokollokban játszott bázisszerepük miatt egyre szélesebb körben alkalmazzák őket. Az eradikációs kezelés kivételével valószínűleg fenntartó dózisuk (a terápiás adag fele) adásának van létjogosultsága.

3. Nem specifikus dyspepsia
Ebben a csoportban a predomináns tünetek határozzák meg a gyógyszerválasztást, de leginkább kombinált kezelésre van szükség.

A gyógyszer választása természetesen szubjektív dolog, de figyelembe kell vennünk a mellékhatásokat és interakciókat is. A stratégia alapvonalát folytatva:
- a gyógyszeres kezelést legalább 4 hétig célszerű folytatni, majd újra kell értékelni a panaszokat,
- ha a beteg panaszai pozitiv irányba változnak a terápia folytatható majd fokozatosan csökkenthető és a panaszok megszűnése után fokozatosan leépíthető.
- a későbbiekben azonos jellegű és intenzitású panaszok esetén újra adható
- ha a panaszok nem változnak vagy romlanak, újabb 4 hétig kezelhetjük a beteget
- ha ezután sincs javulás, gasztroenterológushoz célszerű irányítani a beteget kivizsgálás céljából.

Irodalom
• Xiao-Zhong Wang, Gu-Zhen Lin. Functional dyspepsia of ulcer-dysmotility type: clinical incidence and therapeutic strategy. World J Gastroenterol 1998; 4(4):367-368.
• Demeter P. A funkcionális dyspepsia hatékony kezelése. Praxis, 2000;9(8):17-19.
• Tack J, Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology. 2004;127(4):1239-55.
• El-Serag HB, Talley NJ. Systemic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(6):643-54.
• Karamanolis G, Caenepeel P, Arts J, Tack J. Association of the predominant symptom with clinical characteristics and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia. Gastroenterology 2006 Feb;130(2):296-303.