Az acut mesenterialis ischaemia

Vezető klinikai tünet a hasi fájdalom, mely görcsös, majd állandósuló, progresszív, lehet lokalizált vagy diffúz.

Az occlusiv típus okai az artériás embolia (55%) és az artériás/vénás thrombosis (15%). Az embolus forrása a bal pitvar, az aorta ulcerált plaque-ja vagy aneurysma thrombusa. A leszakadt embolus az esetek döntő többségében az a. mesenterica superiorban akad el, mert ez hegyesszögben ered az aortából, illetve lumene viszonylag tág. Az a. mesenterica inferior ezzel szemben szűk lumenű és csaknem derékszögben ered. Az esetek 15%-ában a vérrög az AMS kezdeti szakaszán elakad, de többségében az eredéstől számított 3-10 cm között áll meg. A hirtelen elzáródás következményes vasoconstrictiot okoz, mely tovább rontja a kialakult vérellátási zavart és a kollaterális kompenzációra nincs idő. A betegek tekintélyes részének már volt korábbi embolisatioja és az esetek 20%-ában szinkron, más területeken is létrejön artériás occlusio. Az artériás thrombosis a súlyosan scleroticus és szűkült mesenterialis artériában jön létre, fokozatosan növekedve, majd komplett elzáródást okozva.

Rizikótényezők az idősebb életkor, a hypertonia, diabetes, a hypercoagulabilitással (protein C/S-és antithrombin III hiány, hyperfibrinogenaemia, terhesség, antikoncipiensek, tumorok) és hyperviscositással (sarlósejtes anaemia, myeloproliferatív kórképek) járó állapotok. A vénás thrombosisra ezek mellett leginkább a portális hypertensiohoz vezető állapotok hajlamosítanak.

A vezető klinikai tünet a hasi fájdalom, mely görcsös, majd állandósuló, progresszív, lehet lokalizált vagy diffúz. Időtartama általában rövid, a hosszabb fájdalom erősödése krónikus vérkeringési zavarra rakódó artériás thrombosis jele. A fájdalom nem mindig ismerhető fel súlyos, tudatzavarral járó állapotokban és a non-occlusiv formák 20%-ában hiányzik. A fájdalom hiánya esetén a hasi distensio és a gasztrointesztinális vérzés jelezhet. Nem specifikus tünetek a láz, hányás, hasmenés és a néma has. Az acut mesenterialis thrombosis enyhébb lefolyású, a fájdalom intermittáló és napokig-hetekig eltarthat. A hasi nyomásérzékenység, izomvédekezés, hypovolaemia, septicaemia, oliguria, acidosis transmuralis bélinfarctusra utalnak.

A diagnózis felállításában a labor nem specifikus. A leukocytosis, a metabolikus acidosis, az emelkedett Se lactat rossz prognózist jelez. A natív hasi rtg. gázos beleket, paralyticus képet mutat. Az enterographián specifikus jel az ún. „ujjbenyomat". A hasi duplex UH mesenterialis szűkületet, illetve egyéb eltérést igazolhat. A hasi CT az érintett bélszakasz falának oedemáját, és kiváltó thrombosist jól ábrázolja. A szelektív angiographia pontos diagnózist nyújt és radiológiai intervencióra is lehetőséget ad. A non-occlusiv formában az angiographiás kép a „megmetszett fa" képére hasonlít, az obstructio hiányzik és a közepes-és kiserek szinte eltünnek. Az MR angiographia non-invazív módszer. A jövő lehetősége az MR oxymetria és a gasztrointesztinális tonometria.

A kezelés alapja az azonnali és agresszív folyadék-és elektrolit pótlás, a sav-bázis egyensúly rendezése, széles spektrumú antibiotikum indítása, oxygenizálás, heparin adása, nasogastricus szonda lehelyezése (detensionálás). Az elzáródás helyétől, természetétől, nagyságától, a klinikai súlyosságától és a bélinfarctus jelenlététől/hiányától függően kell a további stratégiát meghatározni. Ennek lehetőségei a thrombolysis-anticoagulálás, intervenciós radiológiai megoldás az angiographiat követően vagy sebészi laparatomia/revascularisatio/bélresectio. A non-occlusiv formában természetesen első lépés a szisztémás keringés tartós stabilizálása. A mindennapi gyakorlatban alkalmazható specifikus kezelés ebben a formában sajnos nincs, de bíztató tapasztalatok vannak papaverin szeletív adásával (AMS-ba) és egyre több az adat glukagon, illetve prostaglandin E1 adásával is.

Irodalom:
Kolkman JJ, Groeneveld AB. Occlusive and non-occlusive gastrointestinal ischaemia: a clinical review with special emphasis on the diagnostic value of tonometry. Scand J Gastroenterol Suppl.1998;225:3-12.
Gartenschlaeger S, Bender S, Maeurer J, Schroeder RJ. Successful Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting in Acute Mesenteric Ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Jan 4; [Epub ahead of print].
PiqueJM. Management of gut ischemia. Indian J Gastroenterol. 2006 Nov;25 Suppl:S39-42.
Romano S, Romano L, Grassi R. Multidetector row computed tomography findings from ischemia to infarction of the large bowel.Eur J Radiol. 2006 Dec 6; [Epub ahead of print].
Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients.
Am Fam Physician. 2006 Nov 1;74(9):1537-44. Review.