Diverticulosis, diverticulitis

A diverticulum az emésztőtraktus potenciálisan bármelyik szakaszán megjelenő zsákszerű kiboltosulás.

Diverticulosis

A ritka ún. óriásdiverticulumok soliter formában és szinte kizárólag a sigmában jelentkeznek, átmérőjük 3-15 cm között ingadozik. Az óriásdiverticulumok etiológiája ismeretlen, az ún. szelep-elmélet szerint a diverticulum alapján elhelyezkedő billentyűszerű képleten át a levegő könnyen bejut a diverticulum üregébe, de onnan nehezen képes távozni.

A diverticulosis betegség részben etiológiáját tekintve, részben változatos klinikai megnyilvánulásai alapján joggal tartható heterogén betegségnek. Ezt a komplexitást hivatott tükrözni az angolszász terminológia, mely összességében diverticularis betegségről beszél, melynek része a tünetmentes és a tünetekkel járó diverticulosis, a szövődménymentes és a szövődményes diverticulitis. A diverticulosis esetek 70-75%-a tünetmentes. A szimptómás diverticulosisos betegek vezető panasza a bal alhasra lokalizálódó, intermittáló fájdalom és a széklet habitusának megváltozása. A diverticulosisos betegek 15-20%-ában alakul ki diverticulitis. Diverticulumből eredő vérzés az esetek 5-10 %-ában lép fel, a vérzésforrás a diverticulumba beékelődött székletmaradvány által a diverticulum szomszédságában lefutó éren előidézett erosio.

A diverticulitis a diverticulum nyálkahártyájának gyulladása, mely 40 év alatt is lehet súlyos lefolyású, de kifejezetten veszélyes időskorú és immunkompromittált betegekben, akiknél ezért szoros obszervációra van szükség a perforáció és a generalizált peritonitis fokozott kockázata miatt. A súlyos szövődményekkel járó diverticulitis az esetek 94%-ában sigma lokalizációjú diverticulumokból indul ki. A diverticulitis leggyakoribb tünete a láz, a bal alsó kvadránsra lokalizálódó fájdalom és nyomásérzékenység. A diverticulitises esetek egy részében, a húgyhólyag külső irritációjának következtében, dysurias panaszok alakulhatnak ki, e tény ismeretében a betegeket felesleges vizsgálatoktól kímélhetjük meg. A diverticulitis esetek 75%-a szövődménymentes lefolyású, az esetek 25%-ában azonban peridiverticulitis, a bélfal phlegmoneja, perforáció, tályogképződés, sepsis, peritonitis bélelzáródással vagy anélkül, sipolyok és vérzés alakulhat ki. A szabad perforációval, vagy tályogképződéssel járó szövődményes esetekben a peritonitis tünetei dominálnak. A pericolicus tályoggal szövődött diverticulitis extraintestinális manifesztációkkal (arthritis, pyoderma gangrenosum) is járhat. A diverticulitis esetek 2%-a sipolyképződéssel szövődik, mely férfiakban és hysterectomian átesett nőkben leggyakrabban sigmoidovesicalis lokalizációjú, ezért vezető tünete az uroinfectio és pneumaturia, és a választandó diagnosztikus eljárás a cystoscopia. A sipolyok nemcsak a húgyhólyagba, hanem a vékonybélbe, a méh és a hüvely falába, a hasfal felé, sőt ritkán akár még a mediastinum, illetve a comb felé is törhetnek. Differenciáldiagnosztikai szempontból elsősorban akut appendicitis, gyulladásos bélbetegség, ischaemias colitis, C. difficile colitis, extrauterin graviditas, cysta torsio, petefészek- és vastagbélrák lehetőségét kell mérlegelni.

A diverticulosis betegségkörtől csak az elmúlt évtizedben különítik el a segmentalis colitist (további angol szinonimák: diverticular colitis, segmental colitis associated with diverticulosis), melyre a sigmara kiterjedő confluáló colitis jellemző, kizárólag a diverticulumokkal tarkított területeken, a rectum és a proximalis colon megkíméltségével. A kórkép diagnosztikus fejtörést jelenthet, mivel colitis ulcerosatol, Crohn-betegségtől, ritkábban ischaemias colitistől, olykor még az endoscopos és a szövettani lelet birtokában sem különíthető el egyértelműen, ezért a betegek hosszútávú követése elengedhetetlen. A segmentalis colitis általában a gyulladásos bélbetegségre hagyományosan alkalmazott terápiára (antibiotikumok és mesalazin) jól reagálnak, de leírtak már a konzervatív terápiára refrakter, sebészeti megoldást igénylő eseteket is.

Diagnosztika
A tünetmentes diverticulosist napjainkban leggyakrabban colonoscopia, ritkábban irrigoscopia, illetve újabban az ún. virtuális colonoscopia során legtöbbször mellékleletként diagnosztizáljuk. A CT colonographia (virtuális colonoscopia) sok esetben kiválthatja majd a colonoscopiat, de részben szemléletbeli okok, részben a korlátozott radiológiai kapacitások miatt Magyarországon a diverticulosis esetek nagyobb hányada valószínűleg továbbra is colonoscopia során kerül majd felfedezésre. A CT szenzitivitása kíváló, de negatív prediktív értéke nem nevezhető megnyugtató mértékűnek. Szimptómás diverticulosisban az anamnézis legtípusosabb eleme a visszatérő, változó intetnzitású, többnyire bal oldali alhasi fájdalom. A betegség aktivitásának és kiterjedésének megfelelően a fizikális leletek spektruma a nyomásérzékenységtől az általános tünetekkel kísért, akut hasi katasztrófa képéig terjed.

Diverticulitis gyanúja láz és erősödő szubjektív panaszok jelentkezésekor kell felmerüljön, ebben az esetben colonoscopia a perforáció fokozott veszélye miatt kontraindikált, és a szabad levegő kimutatására natív hasi rtg. felvételre van szükség. Appendicitis kizárására, illetve a tályogok igazolására a célzott CT vizsgálat a legmegfelelőbb eljárás, de a kismedencei tályogok felismerésében az ultrahang is komoly segítséget jelenthet. A definitív diagnózis és az adekvát terápia céljából explorativ laparatomia végzendő.

Diverticularis vérzés gyanúja esetén választható a jelzett vörösvértestekkel végzett scintigraphia, de ha a vérzés üteme 1 ml/min-nél nagyobb, akkor szelektív angiographiat kell végezni. A vérzés spontán, vagy az angiographiat követő megszűnése esetén 2-4 hét elteltével további képalkotó vizsgálatokra van szükség az egyéb lehetséges vérzésforrások kizárására, ilyen esetekben az elsőnek választandó módszer a colonoscopia; ha a jobb colonfél vizsgálata nem kivitelezhető, akkor sigmoideoscopia és irrigoscopia kombinációja a választandó eljárás.

Terápia
A szimptómás diverticulosisos betegek többsége ambulanter kezelhető. A diverticulosis hatékony kezelése a segmentalis spasmus csökkentésének céljából alkalmazott rostdús étrend, a fokozott folyadékbevitel és a rendszeres fizikai aktivitás. A legkedvezőbb eredmények a gyümölcs, illetve zöldség (nem gabona) eredetű rostoktól várhatók, melyek laxatív hatásuk révén megnövelik a széklet tömegét és elősegítik a fiziológiás bélbaktériumok térnyerését. Elméletileg az antikolinerg spasmolyticumok (pl. belladonna) is segíthetnek, de gyakorlati értéküket nehéz megbecsülni, és krónikus használatuk időskorban gyakori mellékhatásokkal jár. A szövődménymentes diverticulosis sebészi kezelése szükségtelen.

Jó általános állapotú és enyhe tüneteket mutató diverticulitises beteg ágynyugalom, folyékony (salakanyagmentes) diéta, és oralis antibiotikum terápiával otthonában is kezelhető. A választott, 7-10 napig adandó antibiotikus terápia hatékony kell legyen az anaerobok (kitüntetetten B. fragilis) és a Gram-negatív pálcák (E. coli) ellen. Ezeknek a kritériumoknak a sulfamethoxazole-trimethoprim és metronidazol kombinációs terápia tesz eleget, melyben az első komponens ciprofloxacinra vagy cefalexinre cserélhető. A tünetek rendszerint 2-3 napon belül rendeződnek. A beteg fokozatosan rostszegény diétára állítható át, rostdús étrend bevezetése egy hónap elteltével javasolt.

A szimptómás diverticulosis kezelésére újabban további gyógyszerek állnak rendelkezésünkre, melyek hatékonyságát számos tanulmány támasztja alá, de széleskörű elterjedésükhez ún. „A" szintű (randomizált multicentrikus vizsgálatokból leszűrt) bizonyítékokra van szükség. Mind a tünetek prevenciójában, mind az enyhébb tünetek kezelésében kedvező eredményekről számoltak be tartós ciklikus rifaximin, és mesalazine kezelést követően. A napjainkban egyre divatosabb probiotikumok is úgy tűnik hatékonyak lehetnek, különösen hosszan tartó antibiotikus kezelés után. Legígéretesebbnek a fel nem szívódó antibiotikumok pozitív hatásai tűnnek, amit a bélflóra összetételének kedvező irányba történő változásán keresztül érnek el. Magyarországon Simon és mtsai bevezető vizsgálatukban 29 beteget részesítettek 2x200mg ciklikus rifaximin terápiában, rostdús étrend kíséretében. A szubjektív panaszok változását vizuális analóg skála segítségével követve egyértelmű tüneti javulást tapasztaltak. Ezen túlmenően, a vizsgálat kezdetén emelkedett aktivitási paramétereket (szedimentáció, CRP) mutató betegeknél a 6 hónapos kúra végére az eredmények a normális tartományba kerültek. Amint azt a szerzők is hangsúlyozzák, ezek a biztató kezdeti eredmények természetesen további, multicentrikus, randomizált vizsgálatok általi megerősítésre várnak. Jelenleg Magyarországon a rifaximint két indikációban, hepaticus encephalopathiaban és elektív colorectalis műtétek előtti prophylaxisban törzskönyvezték, de a hazai és nemzetközi irodalomban a diverticulosison kívül is több betegségben (pl. gyulladásos bélbetegség, antibiotikum asszociált hasmenés, utazók hasmenése) történt sikeres alkalmazásról számolnak be. A tünetekkel járó, szövődménymentes diverticularis betegségben kedvező eredményeket értek még el mesalazinnal és egyes probiotikumokkal (pl. nem patogén E. coli törzsekkel) is. A legjobb hatásról akkor számoltak be, ha a rifaximin - mesalazin - probiotikum trióból választott kombinációs terápiát alkalmaztak.

Intenzív hasi fájdalom és nyomásérzékenység, perzisztáló láz, leukocytosis és különösen ileus gyanúja esetén a hospitalizáció elengedhetetlen. Csak azon diverticulitises betegeknél van szükség kórházi ellátásra akik súlyos gyulladásos tünetekben és/vagy súlyos kísérő betegségekben szenvednek, szájon át nem táplálhatók, illetve 85 év felettiek. Általánosságban elmondható, hogy a betegek többsége hetekig szenved a diverticulitis gyulladásos tüneteitől, mielőtt háziorvosához, vagy gasztroenterológus szakorvoshoz fordulna, és a még indokolt esetekben is olykor elutasítják a szakintézményben történő kezelést. A betegek 80%-a konzervatívan is eredményesen kezelhető ágynyugalom, carentia és parenterális antibiotikum alkalmazásával. Fekvőbetegnél diverticulitisben az elsőnek választandó antibiotikus terápia az ampicillin, aminoglikozid és metronidazol kombinációja, vagy imipenem/cilastatin, vagy ampicillin/sulbactam. Kielégítő terápiás válasz esetén a beteget a panaszok enyhüléséig és a nem megterhelő diéta bevezetéséig kell kórházban tartani.

A szimptómás diverticulosisra is érvényes, hogy az elektív műtétek prognózisa lényegesen kedvezőbb, mint az akutan elvégzett műtétek esetén. Ennek szellemében az elmúlt évtizedekben az elektív műtétek indikációs köre folyamatosan bővült. A jelenleg érvényben lévő ajánlások szerint diverticulitisben sebészi beavatkozásra a következő indikációk esetén van szükség: lokalizált gyulladásos folyamat kettő vagy több relapsusa (50 év felett és immunszupprimáltaknál egyetlen epizód is elegendő), perzisztáló érzékeny hasi terime, irrigoscopiaval a sigma lumenének deformitása vagy beszűkülése, a diverticulitisszel egyidőben kialakult dysuria férfiakon és hysterectomizált nőkben, gyors progresszió a tünetek kezdete óta és a malignitás gyanúját felvető klinikai, radiológiai, vagy endoscopos jelek. A sipolyok nagy része egy ülésben végzett segmentalis resectioval kezelhető, és gyógyhajlamuk lényegesen jobb, mint a Crohn-betegség szövődményeként kialakult sipolyoké. A tályogok kezelése történhet percutan drainage-zsal, vagy az érintett vastagbélszakasz egy vagy több ülésben elvégzett resectiojával. Sürgősségi műtétre masszív vérzés, ileus, perforáció és generalizált peritonitis esetén kerül sor, ilyenkor a választott műtéti technika a proximalis vagy distalis colostomia, vagy a Hartmann műtét. A vastagbél kontinuitását egy későbbi ülésben állítják vissza.

Diverticularis vérzés csillapítására mindkét mesenterialis artériát (superior et inferior) katéterezve vazopresszin szelektív injektálása a betegek 70%-ában eredményes. Műtétre csak egy kisebb betegcsoportban, újravérzés esetén kerül sor. Segmentalis resectiora kizárólag a vérzésforrás ismeretében van lehetőség; a betegek 75%-ában a vérzésforrás a flexura lienalistól proximalisabban helyezkedik el, noha a nyugati társadalmakban a diverticulumok túlnyomórészt a bal colonfélben találhatók. Ismeretlen vérzésforrás esetén ezért subtotalis colectomiat kell végezni. A natív hasi felvételen és irrigoscopia során ábrázolódó óriásdiverticulumok a fertőzés és a perforáció fokozott veszélye miatt műtéti indikációt képeznek.