A szívinfarktus kezelése nem foci! | Weborvos

Sem a jutalom, sem a kilátásba helyezett büntetés nem módosította érdemben a kezelőorvosok döntéseit.

Az amerikai egészségügyi hatóságok, illetve a két nagy biztosító, a Medicare és a Medicaid központjai (CMS) 2003-ban úgy döntöttek, hogy megvizsgálják: a teljesítmény-jutalmazás mennyire javítja az egészségügyi ellátás színvonalát. Ez az Egyesült Államok legnagyobb ilyen tanulmánya, amelyet valaha is folytattak.

Tudományosan és statisztikailag is jól ellenőrizhető témát választottak: a heveny szívizom infarktus szakintézeti ellátását.

Eric Peterson (Duke Univ. Durham, North Carolina) és munkatársai 2003-2006 között 105.383 heveny, nem-ST szegment elevációval (NSTEMI) kórházba került beteg adatait értékelték. Ez része volt az igen hosszú nevű tudományos programnak, a „Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Guidelines" (CRUSADE) adatgyűjtésnek, ami önmagában is a szívgyógyászati tevékenység minőségi javítását szolgálta.

A vizsgálat lényege összehasonlítás volt: azt nézték, hogy 54 szakintézetben, melyek részt vettek a CMS programjában, pontosabban beépültek-e a mindenkori, legújabb ACC/AHA kezelési irányelvek az infarktusos betegek mindennapi ellátásába, mint abban a 446, kontroll kórházban, melyek nem kerültek bele a programba. Az értékelt adatok – aszpirin és/vagy beta-blokkoló a kórházba érkezéskor és elbocsátáskor, ACE-gátló, illetve ARB adása balkamrai systoles dysfunctioban, a dohányság abbahagyására vonatkozó tanácsadás mértéke és hatékonysága – a megfigyelési időszak végére mind a vizsgálati csoportban, mind a kontroll kórházban értékelhetően javultak.

A CMS tanulmány intézeteiben azzal díjazták a terápiás irányelvek pontosabb alkalmazását, hogy az első évben jutalomként 123 kórház 17.6 millió dollárt kapott, a második évben 115 kórháznak utalták ezt az összeget. A vizsgálatban résztvevő intézetek büntetést is kaptak volna, ha rosszul teljesítenek, de végül egyik kórháznak sem kellett fizetnie. A kontroll kórházak számára sem jutalom, sem büntetés nem járt.

A két év alatt a jutalmazással kecsegetett gyógyintézetekben a hivatalosnak elfogadott irányelvek pontos betartása a korábbi 87 százalékról 94.2 százalékra, a kontroll intézetekben 88 százalékról 93.6 százalékra emelkedett. A vizsgált hat adatból kettő ugyan kissé jobban javult a jutalomra és/vagy büntetésre számító kórházakban, mint a kontrollokban, de a két csoport között statisztikailag értékelhető különbség nem alakult ki.

Az igazán kemény vizsgálati végpont, a heveny szívinfarktus halálozása sem lett jobb a jutalom lehetőségével biztatott kórházakban: mindkét csoportban kissé, azonos mértékben javult.
A szaksajtó és a média hosszan tárgyalta a hatalmas tanulmány érdekes eredményeit. A Wall Street Journal elemzése fölvetette, hogy sem a jutalom, sem a kilátásba helyezett büntetés nem volt olyan jelentős mértékű, hogy megfelelően lelkesítette volna, vagy riasztó erejű lett volna a résztvevő intézetek szakemberei számára. Megkérdezték független szakértőként Steven E. Nissen-t, a Cleveland Clinic kardiovaszkuláris szolgálatának vezetőjét, aki nem szerepelt a tanulmány szerzői között. Nissen professzor úgy nyilatkozott, hogy „a döntéshozóknak érdemes volna egy percre megállni, mielőtt a teljesítményt-jutalmazó elvet próbálnák érvényesíteni".

A tudományos dolgozat írói szerint a kardiológia szakorvosai, az ilyen ellátást nyújtó részlegek eleve, önként csatlakoznak a terápiás irányelvek érvényesítéséhez, és a jó csapatmunka, a jó eredmények lényegesen nagyobb jutalmat adnak az ott dolgozó szakembereknek, mint a kilátásba helyezett anyagi előnyök, az irracionális büntetések kilátásba helyezése pedig kifejezetten rontja a teljesítményt. Mellesleg: ez nem földrajzi kérdés…
(Forrás: JAMA, 2007, 297:2373-2380)