A kolorektális rákok májmetasztázisainak kezeléséről

Az elmúlt 15 évben jdlentősen változott a metasztázisok kezelésének sebészi és onkológiai szemlélete.

Jelenleg mind a férfiak mind a nők halálokai között vezető szerepet játszanak.a kolorektális rákok. Nemcsak a helyi kiújulás, hanem a közismert metasztásisok (máj és tüdő) vezetnek gyakran a beteg halálához. Az elmúlt 10-15 évben jelentősen változott a metasztázisok kezelésének sebészi és onkológiai szemlélete, egyre többször végzik a metasztazektómiákat neoadjuvans és/vagy adjuvans kezeléssel együtt.

A kolorektális rákok és metasztázisaik agresszív kezelésére részben a sebészi radikalitás, az egységes elvek, a korszerű varrógépek, az intenzív terápia és a hatásos onkológiai kezelés adott lehetőséget és ennek a köszönhetően a hasüregi szervek rosszindulatú daganatai közül a kolorektális daganatok kezelhetőek legeredményesebben.

A kolorektális daganatok metasztázisai leggyakrabban a májban, majd a tüdőben jelennek meg, felismerésük a gondozás hiányosságai miatt rendszerint csak későn történik meg. Máig is él az a szemlélet, amely szerint a rosszindulatú daganatos betegség diagnózisa halálos ítélettel ér fel, holott pl. az emlőrák gyógyíthatósága (daganatmentes túlélése) közismerten jelentősen javult. Valószínűleg ez az oka, hogy az orvostársadalom a daganatos betegek ellenőrzését többé-kevésbé mellőzi, és csak panaszok vagy klinikai tünetek esetén kezdeményez megfelelő vizsgálatokat.

A kolorektális daganatok mintegy 60%-ában várható a májmetasztázisok megjelenése, ennek ellenére az eseteknek csak 20-25%-a alkalmas a radikális sebészi beavatkozásra. A késedelemben, illetve a gondozás hiányosságában szerepet játszik, hogy kevés a daganatos betegek kezelésében és gondozásában jártas orvos (onkológus, klinikai onkológus) és a családorvosok tájékozottsága is hiányos a tennivalókról. A klinikai-onkológusok feladata lenne, hogy az egyes daganatos betegségek gondozási-ellenőrzési elveit protokoll-szerűen kidolgozzák, közkinccsé tegyék, az az egyes betegek zárójelentésében pontosan szerepeljen.

A gondozás, az ellenőrző vizsgálatok időpontjainak megtartása számítógépes korunkban már nem okozhat nehézséget. A probléma az, hogy nincs elegendő jó minőségű ultrahang- CT- és MR készülék, kevés a jól képzett szakember is. De ha lenne is, kérdés, hogy a betegek rendkívül drága gyógyszeres, intervenciós radiológiai, sebészi kezelésére lenne-e anyagi fedezet. Félő, hogy az egészségügy fokozatos gazdasági elnyomorítása, a jelenleg is tapasztalható és várhatóan növekvő orvoshiány következtében - az egészségügyi dolgozók minden erőfeszítése ellenére - a helyzet tovább romlik (munkát adva a médiumoknak, ügyvédeknek, bíróságoknak).

Jelenleg a kolorektális daganatok májáttéteinek kezelésében a legjobb eredményt a radikális sebészi beavatkozás adja. A radikalitás azt jelenti, hogy extrahepatikus tumor nincs és a metasztázis/ok eltávolítása az épben, lehetőleg egy centiméteres tumormentes biztonsági zónával történjen. Ezt figyelembe véve közömbös, hogy egy vagy több metasztázist távolítunk-e el. Egyesek megengedik 10 metasztázis eltávolítását is. Más, palliatív kezelés csak akkor végzendő, ha a beteg állapota vagy a metasztázis elhelyezkedése nem teszi lehetővé a reszekciót.

A palliatív beavatkozások, mint alkoholos infiltráció, fagyasztás, intraarteriális kemoperfusió, kemoembolizáció, szisztémás kemoterápia, endoszkópos vagy perkután sztent behelyezés, rádiófrekvenciás abláció közül ez utóbbi látszik legeredményesebbnek.

A vastagbél-végbél daganatainak diagnózisa még manapság is gyakran késedelmet szenved, a felfedezett anémiát vérképző szerekkel kezelik, és nem gondolnak a jobb colon-fél daganatára, a véres székletet aranyerességnek könyvelik el és elmulasztják a digitális vizsgálatot, az anoszkópiát, rektoszkópiát. A daganat felismerése után szükséges a metasztázisok után is kutatni, ami a máj ultrahangvizsgálatát és a tüdő CT vizsgálatát jelenti. Ez utóbbi azért fontos, mert a májmetasztázisok eltávolítása után a tüdőáttétek sebészi eltávolítása is indokolt lehet.

A májmetasztázisok eltávolításának indikációja: a májmetasztázisok eltávolítása minden olyan esetben indokolt, ha a beteg operábilis (vagyis cardio-pulmonalis állapota, esetleges más kísérőbetegségei ezt lehetővé teszik), a primer tumort sikerült radikálisan eltávolítani, nincs extrahepaticus daganatos propagáció (kivéve az operálható tüdőmetasztázisokat) és a metasztazis/ok technikailag eltávolíthatóak. A műtét feltétele a tájékozott(!) beleegyezés (tekintettel a nem elhanyagolható kockázatra). A műtét személyi és tárgyi feltételei közé tartozik a májsebészetben jártas sebész, a peroperatív ultrahangos vizsgálat, fagyasztásos szövettani vizsgálat lehetősége, megfelelő műszerezettség és intenzív terápiás háttér. Többek véleménye szerint csak olyan intézetben végezhető kiterjesztett májműtét, ahol a postoperatív halálozás nem haladja meg az 5%-ot.

A műtét típusa: eleinte törekedtek a máj anatómiai reszekciójára, azonban a túlélésben nem találtak különbséget a reszekció típusa szerint, ezért ma már a műtét típusát a metasztázis nagysága, elhelyezkedése és száma határozza meg, a nem anatómiai eltávolítást a kisebb kockázat miatt előnyben részesítik. A műtét több metasztázis esetén hosszadalmas, japán adatok szerint 5-14 óra között változik, a vérigény nem elhanyagolható, elérheti a 3-4 litert is. (A hazai viszonyokat, munkaidő-korlátozást, a személyi és műtői kapacitást is figyelembe véve, kétséges, hogy ez belátható időn belül megközelíthető-e?)

Ha a metasztázisok csak az egyik lebenyre lokalizáltak, akkor anatómiai reszekció a választandó eljárás. A reszekció feltétele, hogy a visszamaradó máj nagysága elegendő legyen az élethez. Általánosságban azt lehet mondani, hogy a máj 60-70%-a távolítható el anélkül, hogy a donor életét veszélybe sodornánk. A 2-3-(4) szegment (20-30%) eltávolítása nem jelent különösebb veszélyt. A jobb/bal lebeny nagyságának aránya 60/40-80/20% között változik, tehát a máj térfogatának 30%-át meg kell őrizni, különben nagy a postoperatív májelégtelenség veszélye. A máj nagyságának meghatározását CT vagy MR volumetriával végzik, de 10%-os hibahatárral kell kalkulálni. A CT/MR vizsgálat lehetőséget nyújt a máj érellátásának felmérésére is. Sokan javasolják a műtét előtt a CT portográfia elvégzését, mert ez a CT által fel nem ismert metasztázisokra is fényt deríthet.

Ha a metasztázisok a jobb lebenyben helyezkednek el, és a volumetria szerint a maradék bal lebeny nem éri el a kívánt mértéket, meg lehet kísérelni a jobb véna portae perkután embolizálását vagy lekötését műtéti úton. Ettől a bal portaág által ellátott terület növekedése várható. 4-6 hét múlva újabb volumetriás vizsgálattal kell eldönteni, hogy a máj térfogatában bekövetkezett növekedés után a máj csonkolása biztonságosan elvégezhető-e. Ez a módszer csak válogatott esetekben végezhető el. Ha a reszekció után visszamaradó máj térfogata elegendő, akkor esetleg a bal lebenyben elhelyezkedő metasztázisok enukleációjára is sor kerülhet.

Nem javasolják a máj metasztázisainak eltávolítását a primer tumor eltávolításával egy időben végezni, bár a vélemények megoszlanak. Ilyen esetekben a 3 hónappal később végzett UH és CT vizsgálat után az esetleg újabban megjelenő metasztázisok a rossz prognózis miatt kétségessé teszik a műtét indikációját. A várakozási idő alatt a szisztémás kemoterápiát szükségesnek tartják. Ha újabb metasztázisok nem jelennek meg, a műtét elvégzendő.

Mint különlegességet kell megemlíteni az ex vivo metasztazektómiát. Ennek a lényege az, hogy a májat a beteg szervezetéből kiemelik – mint a májtranszplantációnál – és a transzplantációnál használatos perfúziós folyadékkal lehűtve, prezerválva távolítják el a metasztázisokat, majd a májat visszaültetik az eredeti helyére. A heroikus, rendkívüli sebészi és aneszteziológiai felkészültséget feltételező beavatkozás nem terjedt el elsősorban azért, mert a személyi és tárgyi feltételek csak kevés centrumban adottak, a recidíva rendkívül gyorsan bekövetkezett és a beavatkozás költsége sem hanyagolható el. (Legjobb tudomásom szerint hazánkban egy ilyen eset ismeretes.)

A metasztazektómia eredménye: nagy statisztikák szerint a daganat kiújulása az esetek 40-80%-ában bekövetkezik. Ennek ellenére a túlélés nem rossz, egyesek a 3 és 5 éves túlélést 46 és 42 %-ban adják meg, mások 46%-os 5 éves és 26%-os 10 éves túlélésről számolnak be. Az eredményességet a daganatmentes reszekciós szél, metasztázisok száma (<3) és a CEA érték (<100ng/ml) döntően befolyásolja.

Újabb adatok nem támasztják alá azt, hogy a reszekcióval együtt alkalmazott artériás kemoperfúzió vagy a reszekcióval egy időben vagy azt követően alkalmazott rádiófrekvenciás abláció, vagy ez utóbbi önmagában a túlélést jelentősen javítaná, a perioperatív kemoterápia jelentőségét azonban nem vitatják.

A kolorektális daganatok májmetasztázisainak kezelése nem reménytelen és a javuló eredmények miatt feltétlenül végzendő. Ennek előfeltétele a korai diagnózis. A kolorektális daganatok eltávolítása után az ellenőrzés rendkívül fontos, a műtét után 3 havonta végzendő. Többen azt javasolják, hogy a máj UH vizsgálatát 3 hónappal, a CT vizsgálatot 6 hónappal a műtét után kell elvégezni és hasonló időszakokban váltakozva a postoperatív 3. évig. Ezt követően lehet az ellenőrzések gyakoriságát csökkenteni fél éves időszakokra. A tüdő CT vizsgálatát félévente kell elvégezni, lehetőleg a máj CT vizsgálatával egyidőben.

Röviden az intervencionális radiológiai beavatkozásokról: a palliatív beavatkozások között az intervencionális radiológiai módszereket kell kiemelni. Részben azért, mert az alkoholos infiltráció többnyire nyitott módszerrel történik (műtét során), a fagyasztásos eljárás (cryoterápia) pedig az eszköz hiánya, drágasága, komplikált használhatósága miatt nem terjedt el.

Igaz, hogy ugyanez elmondható a mikrohullám, a lézer, a rádiófrekvencia vagy a fókuszált, nagy energiájú ultrahang felhasználásával működő készülékekről és az ugyancsak költséges vasculáris ablációkról is. Jelenleg úgy látszik, hogy a rádiófrekvenciás abláció terjedése várható, az eredményessége, viszonylag egyszerű alkalmazhatósága, alacsony szövődményrátája miatt. Kérdés, hogy sikerül-e megfelelő számú készüléket beszerezni. A vasculáris ablációknak határt szab az angiográfiás lehetőségek korlátozott volta (ami elsősorban a szakember-hiányra és finanszírozási problémákra vezethető vissza).

A rádiófrekvenciás abláció feltétele, hogy a metasztázis nagysága ne haladja meg az 5 cm-t és a metasztázisok száma a se legyen több ötnél.. Nagy előnye minden más módszerrel szemben, hogy a műszer egyszerű, a beteg számára kevéssé megterhelő, helyi érzéstelenítésben végezhető, a szövődmények ritkák.

A vasculáris abláció alapja az, hogy az újdonképzett szövetet – így a primer vagy metasztatikus daganatot is – az artéria hepatica látja el. Ez ad lehetőséget arra, hogy szelektív angiográfiás módszerrel a kemoterápiás szereket hígulás nélkül juttassák el a daganatos szövetbe, ezáltal a nem kívánatos mellékhatások is csökkennek. Előfeltétele a máj artériás vérellátásának pontos ismerete és a portális keringés intakt volta, amiről ultrahangos vizsgálat ad felvilágosítást. Az artéria hepaticába sebészi úton is bevezethető kanül, erre az artéria gastroduodenalis a megfelelő, a bőr alatt elhelyezett kamra segítségével a kemoterápiás kezelés ismételhető, minden nagyobb kockázat nélkül. Az angiográfia is ismételhető, azonban lényegesen kellemetlenebb és komplikáltabb, mint a sebészileg beültetett kanül esetében. Az angiográfiás módszer lehetőséget ad a metasztázist tápláló artéria embolizációjára (olajos kontrasztanyaggal), így a tumor necrosisa várható. Kiegészíthető a kemoterápiás szerek alkalmazásával, így az iszkémia mellett tartós kemoterápiás, lokális hatás is biztosítható.

Összefoglalva arra a következtetésre kell jutnunk, hogy a kolorektális daganat miatt operált betegek gondozását és ellenőrzését nem szabad elhanyagolni és a májmetasztázis gyanúja esetén agresszíven törekedni kell a pontos és minél koraibb diagnózisra. Csak ezzel sikerülhet a betegek túlélését tovább javítani.

(A máj daganatos elváltozásairól, diagnosztikájáról és kezelési lehetőségeiről kitűnő összeállítás található az Orvosi Hetilap 2004. februári, 7. számában Engloner László és Fehér János szerkesztésében.)