Közgyógyellátás

A szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapot megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentésére közgyógyellátási igazolvány adható ki.
A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítás által támogatott egyes gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre, protetikai és fogszabályozó eszközökre, ideértve az előbbiek javítási költségeit is, valamint a járóbeteg-szakellátás keretében gyógyfürdőben nyújtott fizioterápiás kezelésre.

Jogosultak köre

Alanyi jogon közgyógyellátásra jogosult
· a bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, az átmeneti gondozott, az átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú,
· a rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy,
· a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott,
· a központi szociális segélyben részesülő,
· a rokkantsági járadékos,
· az, aki I., II. csoportú rokkantsága alapján részesül nyugellátásban, baleseti nyugellátásban,
· az, aki saját jogán jogosult magasabb összegű családi pótlékra, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.

Normatív alapon történő megállapítás

A települési önkormányzat jegyzője közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg egy év időtartamra annak a személynek,
- akinek havi rendszeres gyógyszerköltsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja (ez 2006-ban 2580 Ft), feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét (ez 2006-ban 25.800 Ft), egyedül élő esetén 150%-át (ez 2006-ben 38.700 Ft).

Méltányosságból történő megállapítás

A települési önkormányzat képviselő-testülete annak a személynek is megállapíthatja a közgyógyellátásra való jogosultságát, aki szociálisan rászorult, és gyógyszerköltsége olyan magas, hogy azt létfenntartása veszélyeztetése nélkül nem képes viselni.
A jogosultság részletes feltételeit a települési önkormányzat határozza meg.

Jó tudni:

Az igazolványt a települési önkormányzat jegyzője állítja ki.
A jogosult számára kizárólag a személyes szükségleteinek kielégítéséhez szükséges gyógyszer rendelhető.

A közgyógyellátási igazolvány érvényességi ideje a kiállítástól számított egy év.
A jegyző a közgyógyellátásra való jogosultságot évente felülvizsgálja.

A közgyógyellátásra rendelt gyógyszerek kiváltásakor a gyógyszertárban be kell mutatni a közgyógyellátási igazolványt.

2006. 07. 01-jén életbe lépő rendelkezések.

A változás a jogosultak körét nem érinti.
A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott
· járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig,
· egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
· az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

A közgyógyellátás keretében igénybe vehető szolgáltatások közül kizárólag a gyógyszerekre terjed ki a változás. Az új rendszerben tehát a közgyógyellátáson belül kettéválik a gyógyszer, valamint a gyógyászati segédeszköz jogosult által történő igénybevételének módja.
A közgyógyellátás gyógyszer szolgáltatása esetében a szükségletekhez jobban igazodó felhasználás érdekében ún. gyógyszerkeret bevezetésére kerül sor.

A gyógyszerkeret

· a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből, és
· az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből tevődik össze
A közgyógyellátásra való jogosultságról a jegyző dönt. A jogosultság egy évre kerül megállapításra. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalától számított 15. nap. A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható.

A közgyógyellátásra való jogosultság megállapításának menete:
A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos igazolja.
Az igazolás tartalmazza a kérelmező személyes azonosító adatait társadalombiztosítási azonosító jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (BNO kód), illetőleg az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a hatóanyag megnevezését, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges mennyiségét és adagolását. A szakorvos – a kérelmező igénye esetén – az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról a háziorvost tájékoztatja.

A háziorvos igazolását a jegyző három munkanapon belül továbbítja a MEP-nek (ha az ellátás megállapítását normatív alapon, vagy méltányosságból kérik, a jegyző csak abban az esetben továbbítja az igazolást, ha igénylő megfelel a jövedelmi feltételeknek.)

A MEP megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát. Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet a MEP nem tartja megalapozottnak, a szakhatósági állásfoglalást megelőzően adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.

A MEP az általa elismert gyógyító ellátási szükséglet alapján szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres gyógyító ellátások havi költségéről.

A szakhatósági állásfoglalásban külön meg kell jelölni az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának összegét (gyógyszerköltség). A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségeihez igazodó, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.

Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, de 2006. évben legfeljebb havi 12 000 Ft lehet. A 2006. évet követően az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra.

Az eseti keret éves összege 2006. évben 6000 Ft. A 2006. évet követően az eseti keret összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel.

A jegyző 8 napon belül határozattal dönt
a közgyógyellátásra való jogosultságról,
a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról,
a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét.

Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret egy évre kerül megállapításra.

Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1000 forinttal megváltozik, az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.

A felülvizsgálat során módosított egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 15. naptól jár.

A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.

Az igazolványt a MEP – a jogosultságot megállapító határozat alapján – egy éves időtartamra, hivatalból állítja ki. . A MEP az igazolványt - a jogosult eltérő kérésének hiányában - postai úton kézbesíti a jogosult részére. A jogosult kérésére biztosítják az igazolvány MEP-nél történő személyes vagy meghatalmazott útján történő átvételének lehetőségét.

A MEP ellenőrzi a háziorvos, illetve a szakorvos közgyógyellátással kapcsolatos tevékenységét. Ha a MEP az ellenőrzés alapján indokoltnak tartja a közgyógyellátásra jogosult személy egyéni gyógyszerkeretének felülvizsgálatát, azt a jegyzőnél kezdeményezi.

Az OEP az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet három havonta, egyenlő részletekben – első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával – nyitja meg. Az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata esetén az OEP a módosított egyéni gyógyszerkeretnek az időarányos, a jogosultság időtartamából hátra levő időtartamra eső részét nyitja meg három havonta.

Az eseti keret éves összegét az OEP a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg.

A gyógyszerkeret az igazolvány érvényességi ideje alatt használható fel.
A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történő gyógyszerkiadást megelőzően ellenőrzi, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről.

A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az OEP nyilvántartása szerint meghatározott időszakban rendelkezésre álló összegéig ad ki gyógyszert.
A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. Amennyiben a gyógyszer térítési díját a rendelkezésre álló gyógyszerkeret nem fedezi, az az alábbi kivétellel a közgyógyellátásra jogosultat terheli.
Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer saját költségből fedezett térítési díjának kiegészítésére is felhasználható.

A közgyógyellátás keretében gyógyszert a jogosult részére
a háziorvosa, illetve azon gyógyszerek esetében, melyeket a vonatkozó jogszabályok alapján csak szakorvos írhat fel, a kezelést végző szakorvos,
sürgős szükség esetén a tartózkodási hely szerint illetékes kezelőorvos statim jelzéssel legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg elbocsátásakor legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
a járóbeteg-szakellátás szakorvosa vizsgálatra, kezelésre megjelent betegnek legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
gyógyászati segédeszközt a kezelőorvos,
az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokat a kezelőorvos
rendelhet.

2006. július 1-jétől az a gyógyszertár szolgálhat ki közgyógyellátás keretében gyógyszert, ahol az OEP biztosítja az elektronikus hatósági nyilvántartásba adatkapcsolat útján történő betekintés műszaki feltételeit.
A közgyógyellátás keretében történő gyógyszer kiszolgálására való jogosultságot tanúsító iratot a gyógyszertárban jól látható helyen kifüggesztik.

Az igazolvány érvényessége a megállapított jogosultsági időtartam lejárta előtt megszűnik, ha
a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy
az igazolványt érvénytelenné nyilvánították, vagy
a jogosult meghalt.

Meg kell szüntetni a közgyógyellátásra való jogosultságot, ha
az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy
a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy
a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel.
A közgyógyellátásra jogosult személynek a jegyzőnél be kell jelentenie
a közgyógyellátásra való jogosultságát,
a személyi adatait
érintő változást.

A méltányosságból megállapított igazolvány után a települési önkormányzat térítést fizet. A térítés az igazolvány kiállítását követő egy éves időtartamra szól. A térítés összege a megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-a, amelyet a határozat jogerőre emelkedésétől számított három napon belül a MEP-nek át kell utalni.

A 2006. július 1-jét megelőzően kiállított közgyógyellátási igazolványok a régi szabályok szerint az érvényességük lejártáig, legkésőbb 2007. július 1-jéig használhatók fel.

A 2006. július 1-jén érvényes igazolvánnyal rendelkező személy jogosultságának lejárta előtt is kérheti a közgyógyellátásnak az új szabályok szerinti megállapítását.