A Lyme-kór késői és ritkább bőrmegnyilvánulásai

A Lyme-kór, amelyet a Borrelia burgdorferi sensu lato komplex egyes tagjai – Európában főként B. afzelii és B. garinii – okoznak, változatos bőrtünetekkel járhat, amelyek a betegség különböző stádiumaira utalnak. Bár a korai fázis legismertebb megjelenési formája az erythema migrans, a Lyme borreliosis késői és ritkább bőrmegnyilvánulásai, mint a borreliás lymphocytoma és az acrodermatitis chronica atrophicans, hasonlóan fontosak a betegség felismerése és diagnosztizálása szempontjából.

1. Borreliás lymphocytoma

A borreliás limfocitóma egy B-sejtes pszeudolimfóma, amely a Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) antigének jelenlétére adott bőrreakcióként alakul ki. A Borrelia a leggyakoribb oka az ilyen típusú limfoproliferatív reakcióknak Európában.

A borreliás lymphocytoma (BL) egy jellegzetes bőrelváltozás, amely elsősorban gyermekeknél fordul elő. Megelőzheti vagy kísérheti erythema migrans. Klinikailag fájdalmatlan, éles szélű, kékes-vörös színű csomó vagy plakk formájában jelentkezik, gyermekekben leggyakrabban a fülcimpán, vagy a scrotumon, felnőtteknél pedig leginkább az emlőbimbó környékén vagy az elülső hónaljredőben. Mérete 1-5 cm, felszíne gyakran enyhén sorvadt. Megjelenhet egy korábbi EM helyén, vagy az EM-mel együtt, regionális nyirokcsomó megnagyobbodás kíséretében. Ez az elváltozás szubakut módon jelenik meg és a Lyme borreliózisos bőrtünetek körülbelül 5%-át teszi ki. A kullancscsípésre vonatkozó anamnézis még ritkábban pozitív, mint erythema migrans esetén (különösen gyermekeknél), és a lappangási idő is hosszabb lehet. A szövettani kép diffúz, perivascularis és periadnexalis lymphocytás infiltrátumot mutat, gyakran csíraközpontokkal, ahol CD20-pozitív B-sejtek dominálnak, de CD3-pozitív T-sejtek és plazmasejtek is jelen vannak. A borreliás lymphocytoma diagnózisa nem állítható fel pusztán klinikai alapon; lehetőség szerint direkt vizsgálati módszerekkel igazolandó a kórokozó jelenléte.

Differenciáldiagnosztikailag felmerülhet rovarcsípésre adott reakció, cutan limfóma, idegentest-granulóma, szarkoidózis, bőrmetasztázis, keloid, perichondritis, granuloma faciale, granulomatózus kontakt dermatitis, Paget-kór.

2. Acrodermatitis chronica atrophicans

Az acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) a Lyme borreliosis krónikus, késői stádiumára jellemző bőrtünet, amely szinte kizárólag Európában fordul elő, főként idősebb nőknél. A betegek kevesebb mint 10–20%-ánál fordult elő ugyanazon a testtájon, ahol erythema migrans hónapokkal vagy évekkel korábban. Főként a nagy ízületek és a végtagok disztális részei felett alakul ki, de megjelenhet az arcon és a törzsön is. A betegség fokozatosan alakul ki. A korai stádiumban enyhe erythema kíséretében jelentkező ödémás bőrduzzanat jellemző. A végtagokon fonalszerű erythemák is kialakulhatnak, pl. ulnaris csíkozottság az alkarokon és tibialis csíkozottság a lábszáron. Mivel ebben a fázisban általában nincsenek szubjektív tünetek, a korai ACA (az 1-es stádiumú borreliózis) gyakran észrevétlen marad. A későbbi, 2-es stádiumban a bőr elvékonyodik, sorvad, ráncosodik, a csontokról elemelkedik a kézháton és az erek áttűnnek rajta, valamint gyakoriak a teleangiektáziák, visszértágulatok és pigmentációs zavarok.

Az ACA kezdeti szakaszában szövettanilag sávos lymphohistiocytás infiltrátummal írható le, amely a felszíni dermiszben illetve a tágult erek körül található és jelentős plazmasejt-tartalommal bír. Ez az állapot atrófiás szakaszba megy át, melyben a kollagén- és elasztikus rostok duzzanata, homogenizálódása, majd degenerációja jellemző. Ez a szakasz segít elkülöníteni az ACA-t a szisztémás szklerodermától, ahol az elasztikus rostok nem károsodnak. A betegség gyakran társul perifériás neuropátiával is, amelyet főként allodynia formájában észlelnek. A diagnózishoz fontos információ lehet a magas titerű anti-Borrelia IgG jelenléte, azonban a pozitív IgM csupán az esetek mintegy negyedében észlelhető, így a végső diagnózis minden esetben direkt tesztelést igényel – amennyiben rendelkezésünkre áll ennek lehetősége.

Az ACA diagnózisa klinikailag az esetek 80%-ában elmarad, és gyakran hónapokig vagy évekig nem ismerik fel. A differenciáldiagnózis spektruma igen széles és a betegség stádiumától függ. Leggyakrabban krónikus vénás elégtelenséggel tévesztik össze (21%). Ezen kívül félrediagnosztizálhatják mélyvénás trombózisként, felületes tromboflebitiszként, artériás érbetegségekként, akrocianózisként, livedo reticularisként, nyiroködémaként, fagyási sérülésként, öregedő bőrként, orbáncként, erysipeloidként, bursitis/arthritis formájában, vagy morfeaként. Fontos megemlíteni, hogy a Lyme-kór társfertőzései közül a Bartonella is közreműködhet a bőr mélyebb rétegeinek pusztulásában, az elasztikus rostok károsodásában, így elképzelhető, hogy a kórkép nem csak a Borrelia-fertőzés tüneteit mutatja.

3. Egyéb bőrtünetek

A Lyme borreliosis a betegség minden stádiumában okozhat bőrtüneteket. Az eddig említetteken kívül a Lyme-kórral leggyakrabban összefüggésbe hozható bőrbetegségek a következők:

Morphea

A betegség kezdetén egy foltszerű góc figyelhető meg, amelyet enyhe, minden irányban sugárzó gyulladásos bőrpír (erythema) kísér. Ez a jelenség elszigetelten vagy csoportosan is megjelenhet. Az erythema fokozatosan eltűnik a központi részen, helyét egy korong alakú, elefántcsontszínű, megkeményedett terület veszi át, amelyet kékes-lilás, ibolyaszínű gyűrű vesz körül. A késői fázisban atrófia alakul ki: a szélén piszkosszürke-barna hiperpigmentáció figyelhető meg, míg a középső rész rendszerint pigmenthiányos. Ebben a fázisban előfordulhat a szőrszálak és faggyúmirigyek elvesztése is. A morfea leggyakrabban a törzsön jelentkezik, ritkábban a végtagokon. A gócok lehetnek elszórtan megjelenők, de összefolyhatnak foltokká, sőt generalizálódhatnak is, ilyenkor már nehezen különíthetők el a szisztémás szklerodermától.

Lichen sclerosus et atrophicus

A betegség kezdetén kisméretű, porcelánszínűtől kékesfehérig terjedő, kerek vagy ovális atrófiás gócok észlelhetők, amelyek később szabálytalan alakú, nagyobb területekké olvadnak össze. A régebbi gócok felszínén finom, pergamenszerű redők alakulnak ki, follikuláris hiperkeratózissal és kúpos papulákkal. Az LSA leggyakoribb előfordulási helyei nők és férfiak esetében: nyak oldalsó része, vállak, alkarok hajlító felszíne, emlő alatti régió, anális és perianális terület, valamint a nemi szervek.

A Borrelia burgdorferi sensu lato baktériumot egy szakirodalmi cikkben szereplő vizsgálat szerint az LSA-ban szenvedő betegek 63%-ában mutatták ki. A kimutatás gyakorisága szignifikánsan magasabb volt az LSA gyulladásos kezdeti fázisában (80%), mint az atrófiás késői fázisban (33,3%).

Necrobiosis Lipoidica (NL)

Szabálytalan alakú, élesen körülhatárolt, korongszerű, atrófiás plakkok jelennek meg, melyeket teleangiektáziák hálóznak be. A középső rész sárgás–barnás-vöröses-sárga színű, sclerotikus, kemény. Több góc is összeolvadhat. Az esetek kb. 30%-ában fekélyek alakulnak ki, melyek nehezen gyógyulnak, sárgás, zsíros, nekrózisos alappal és tömött széllel. A gyógyulás során bőratrofia és a bőrfüggelékek elvesztése figyelhető meg.

Egy tanulmányban a Borrelia a vizsgált NL-betegek 75%-ában (42/56) volt kimutatható FFM-mel. Erőteljesebb gyulladás esetén a kórokozó előfordulása 92,7% (38/41), míg atrófiás, gyulladásmentes szakaszban csak 26,7% (4/15) volt.

Granuloma Annulare (GA)

Apró, élesen körülhatárolt, enyhén vöröses, kissé fénylő papulák jelennek meg. Növekedésük során ív vagy gyűrű alakú elváltozásokká alakulnak, középső részük besüllyed. Másodlagos elváltozások, pl. eróziók, fekélyek is kialakulhatnak. Gyakori lokalizáció: kéz- és lábhát, ujjak ízületei, könyök, térd, farpofa. Megkülönböztetünk erythematosus, subcutan, disszeminált, perforáló és plakk típusokat. Már 1987-ben beszámoltak Borrelia-ellenes antitestek jelenlétéről GA esetén.

Necrobioticus Xanthogranuloma (NXG)

Vöröses-sárga, barnás papulák, anuláris plakkok, hegek, teleangiektáziák jellemzik, főként a szemkörnyéken, de előfordulhatnak a törzsön és a proximális végtagokon is. Az NXG gyakran társul paraproteinémiával, egyéb daganatokkal és limfoproliferatív betegségekkel, és scleroderma kapcsán is leírták.

Egy európai vizsgálatban 7 beteg közül 6 esetben Borrelia volt kimutatható (egyedül, párokban vagy csoportosan). A pozitív esetek közül 4-ben PCR is pozitív volt. 2 esetben viszont negatív eredmény született.

Erythema multiforme

A Lyme-kór és az erythema multiforme (EM) közötti kapcsolat ritka, de dokumentált jelenség. Az EM egy akut, immunmediált bőrreakció, amely leggyakrabban vírusfertőzésekhez – főként herpes simplex vírushoz – társul, de bizonyos bakteriális fertőzések, köztük a Borrelia burgdorferi által okozott Lyme-kór is kiválthatja.

Több esettanulmány számolt be arról, hogy Lyme-betegeknél az erythema multiforme-szerű bőrelváltozások jelentek meg. Ezek az elváltozások gyakran céltábla (targetoid) alakú, livid közepű, erythemás maculopapulák formájában jelentkeznek a törzsön és a végtagokon. Az EM előfordulása Lyme-kórban feltehetően nem közvetlen spirochéta-okozta reakció, hanem egy másodlagos, immunológiai válasz a fertőzésre.

Egy 50 éves férfiról szóló esettanulmányban például az erythema multiforme megjelenését megelőzte egy enyhe lázas epizód és korábbi kullancscsípésről is beszámolt. A Borrelia antitest-titerje magas volt (1:8192), a bőrbiopszia perivascularis limfocitás infiltrátumot mutatott, és a tünetek jól reagáltak doxycyclin kezelésre – az EM a kezelés első hetében eltűnt, és az antitest-szint fokozatosan csökkent. Steiner-festéssel spirochétát nem tudtak kimutatni, a hisztológiai kép nem volt specifikus, de EM-mel összefüggésbe hozható.

Bár az EM nem klasszikus bőrtünete a Lyme-kórnak – ellentétben az erythema migrans-szal, borreliás lymphocytomával vagy acrodermatitis chronica atrophicansszal –, bizonyos esetekben előfordulhat, és fontos differenciáldiagnosztikai lehetőségként kell számolni vele.

Összességében elmondható, hogy a Lyme-kór bőrmanifesztációi jelentős diagnosztikai értékkel bírnak, különösen a késői stádiumokban megjelenő formák, mint a borreliás lymphocytoma és az ACA. A pontos diagnózis felállításához elengedhetetlen a klinikai megjelenés, lehetőség szerint a direkt tesztelés, a szerológiai vizsgálatok, a szövettani elemzés és adott esetben molekuláris diagnosztikai módszerek együttes alkalmazása.

Források:

Dr. Esztó Klára bőrgyógyász, venerológus, klinikai immunológus „Lyme borreliosis” egyetemi előadása

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23986790/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38651851/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18973402/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21903253/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15358567/