Lyme-carditis 2. rész - az atrioventrikuláris blokk

A különböző súlyosságú atrioventrikuláris (AV) blokk a leggyakoribb vezetési zavar a Lyme-karditiszben. A pontos pathofiziológiai mechanizmusa még nem teljesen tisztázott, de úgy gondolják, hogy az AV blokk a gyulladásos reakció eredményeként alakul ki, amelyet a baktériumok jelenléte okoz a szívizomszövetben és egy makrofág ill. limfocitás immunválasz követ. A limfocita-infiltráció azokban az esetekben is számottevő, melyben csak alacsony számú spirochéta található a szívizomszövetben. Kimutatták, hogy a Borrelia kifejezett tropizmussal bír a szív szövetei felé és igen gyakran érinti az AV-csomót, melyet boncolási eredmények is alátámasztanak. Egy állatkísérletben, melyben immunszuppresszált, Lyme-kórral fertőzött majmokat vizsgáltak, kimutatták, hogy a szívizomszövet rendkívüli módon károsodott és nagy számban jelen voltak a spirochéta baktériumok. Azt is megfigyelték, hogy erős összefüggés van a vezetési zavarok, a myocarditis súlyossága és a baktériumok száma között a szív szöveteiben. Bizonyítékok vannak arra is, hogy keresztreaktivitás lép fel az anti-Borrelia antitestek és a szívszövetek között, ezért az autoimmun lefolyás gyakori lehet.

A szakirodalom szerint a Lyme-karditiszes betegek túlnyomó többsége középkorú férfi. Bár egyes betegek emlékeznek a kullancscsípésre, gyakran mégis észrevétlen marad. A patognomikus erythema migrans (EM) hiánya, és a nem specifikus tünetek miatt sok esetben előfordul, hogy a betegek több alkalommal is orvoshoz fordulnak, mielőtt megkapják a diagnózist és megkezdik a megfelelő kezelést. Fontos, hogy a Lyme-kór lehetősége felmerüljön minden fiatal beteg – főleg férfi – esetében, akiknél nem ismert az AV-blokk nyilvánvaló oka, mielőtt pacemakert ültetnek be. A helyes diagnózis segíthet elkerülni a pacemaker beültetésének felesleges kockázatait, a későbbi szövődményeket, az életen át tartó többszöri impulzusgenerátor cserét, valamint az ehhez kapcsolódó összesített egészségügyi költségek terhét.

A magas fokú vagy teljes szívblokkban szenvedő betegek esetében a pótritmus általában lassú, az esetek negyedében a pulzus akár 40/perc alatti is lehet. Az esetek harmadában széles QRS-komplexumú morfológia is jellemző lehet az EKG-n. A totális blokk kezdetétől a kamrai pótritmus kialakulásáig tartó hosszú asystolia hypodinam típusú Adam-Stokes rohamhoz vezethet, melynek tünetei az asystolia idejétől függnek (sápadtság, szédülés, eszméletvesztés, epilepszia-szerű görcsök, légzésleállás). Szerencsére a Lyme-carditishez köthető AV-blokk átmeneti jelenség, rendkívül fontos a korai diagnózis és a megfelelő antibiotikus terápia megkezdése minél előbb.

A diagnózis elsősorban klinikai alapon történik, és amennyiben nem áll rendelkezésünkre direkt teszt, szerológiai vizsgálattal kerül megerősítésre. Fontos megjegyezni, hogy a szerológiai tesztek érzékenysége változó, de általában 50% alatti, így a szerológiai tesztek használata esetén a klinikai diagnózis elsőbbséget élvez. Ugyanígy, csak a direkt tesztek képesek a gyógyultság megállapítására, hiszen kezelés után a specifikus immunválasz (elsősorban az IgG) akár évekig is perzisztálhat. 

A Lyme-kóros szívgyulladásban szenvedő betegek körülbelül egyharmadának szüksége lehet átmeneti pacemaker beültetésére. Mivel a Lyme-kór által érintett vezetési rendellenesség átmeneti jelenség, a végleges károsodás, amely pacemaker beültetését igényli, rendkívül ritka. A visszaállt atrioventrikuláris vezetés stabilitását terheléses teszt segítségével ellenőrzik a kórházi elbocsátás előtt, majd a követés során kontrollálják, miután az antibiotikus kezelés befejeződött.

Fontos, hogy a megfelelően kiválasztott, az adott Borrelia-tözs ellen leginkább ható antibiotikum-terápia megkezdése mielőbb történjen meg, mert ezek segítségével teljesen visszafordítható az AVB, ha a betegség korai szakaszában elkezdik. A publikált ajánlások szerint az antibiotikum kezelés időtartama legalább 3 hét, de olykor 6-8 hetes kombinált kezelés is szükséges lehet. Néhány ajánlás az AVB fokától függően eltérő antibiotikum választást javasol.

Egy amerikai kutatás szerint, amely 52 Lyme-carditises esetet vizsgált, 45 (87%) betegnek volt valamilyen fokú AV-blokkja, közülük 28 (62%) betegnek magas fokú vagy teljes blokkja. Egy másik tanulmány szerint, amely 105 szívérintettséggel rendelkező Lyme-kóros beteget vizsgált, 49%-nál jelentkezett harmadfokú szívblokk, 16%-nál másodfokú, és 12%-nál elsőfokú. Az AV-blokk fokozata gyorsan változhat, akár percről percre is. A Lyme-kóros szívgyulladásban szenvedő betegek elektrofiziológiai vizsgálatai szerint az AV-blokk általában a His-köteg felett, az AV-csomóban fordul elő, de gyakran előfordul, hogy egyszerre több helyen is blokk alakul ki, mely előfordulhat a szinoatrialis csomóban, az atriumon belül, a His-kötegben, a kötegágakban, illetve a fasciculusokban is. 

Esetismertetés:

Egy korábban egészséges, 33 éves pénzügyi tanácsadó 1987. november 8-án fordult orvoshoz, három eszméletvesztés után, amelyek tónusos-klónusos rohamokkal jártak a felső végtagokban. Az orvosi rendelőben is történt egy hasonló epizód, ahol 6,2 másodpercnyi aszisztólia dokumentálódott. A páciens az előző 2 hétben négy nagyobb duzzanatot észlelt a hátán, de nem emlékezett rovarcsípésekre. Enyhe felső légúti fertőzéses tünetei voltak, de láz, fejfájás vagy mellkasi fájdalom nem jelentkezett.

A páciens pulzusa 65 ütés/perc volt; vérnyomása 180/90; szív- és neurológiai vizsgálatok nem mutattak eltérést. Több szokatlan bőrelváltozást figyeltek meg a hátán, amelyek friss rovarcsípésre utaltak, de nem volt megfigyelhető a tipikus erythema migrans képe. Láza nem volt. A szérum biokémiai és hematológiai vizsgálatai normálisak voltak. Az EKG, amelyet az aszisztólia epizódot követően csináltak, eltérés nélküli volt, a PR intervallum 0,17 másodperc volt. A mellkasröntgen normális volt. Ideiglenes kamrai pacemakert helyeztek be az ügyeleti szobában. A folyamatos monitorozás nem mutatott további atrioventrikuláris blokkot vagy bradycardiát, bár dokumentáltak egy tünetmentes 5 ütésből álló kamrai tachycardia epizódot és átmeneti jobb szárblokkot a szívkatéterezés után.

Az első Lyme- szerológiai vizsgálat, amelyet november 9-én csináltak, negatív lett (indirekt immunlumineszcencia IgG, 1:128), majd a második, amelyet november 11-én vettek, miután a pácienst a Montefiore Orvosi Központba szállították a végleges pacemaker beültetésének mérlegelésére, szintén negatív volt (ELISA teszt optikai sűrűség, 0,067; normál, < 0,101). A 12-i szívkatéterezés normális bal kamrai funkciót mutatott, az ejekciós frakció 65%, és a koszorúerek normálisak voltak. A jobb kamrai biopszia nem mutatott aktív myocarditisre utaló jeleket.

A Lyme-szerológiai tesztek és a biopszia negatív eredményei miatt november 20-án megpróbálták a végleges pacemaker beültetését, de ez nem sikerült, mivel az első borda anatómiai anomáliát mutatott. A 11-i harmadik Lyme-szerológia később pozitív lett (optikai sűrűség, 0,150; normál, < 0,107). Később egy ismétlő teszt (0,430; normál, < 0,159) megerősítette a diagnózist.

Mivel Lyme carditis gyanúja merült fel, a pácienst kezdetben intravénás penicillinnel kezelték, 4 millió egységgel 4 óránként. Egy hét elteltével a kezelést intramuszkuláris ceftriaxonra változtatták, napi 1 g-ot kapott 12 óránként, amit 2 hétig folytattak. A beteg szívritmus-zavara megszűnt, a sinus-ritmus visszaállt. Az 1 éves kontroll-vizsgálaton a beteg EKG-ja eltérés nélküli volt.

A novum szívritmuszavarok okának felderítésekor tehát – főleg fiatal férfiak esetében - mindig gondoljunk a Lyme-kórra, ugyanis az AV-blokk ezen formája reverzibilis, megfelelő antibiotikus terápiát alkalmazva.

Források: 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28082088/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4395762/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29598856/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31536195/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2644885/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15448708/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33408318/

https://bcmj.org/articles/lyme-carditis-cant-miss-diagnosis 

A cikk első része itt olvasható