Az alacsony dózisú aszpirinhasználat mellett kialakuló gasztrointesztinális vérzés jelentősége és kezelése a klinikai gyakorlatban

Az alacsony dózisú aszpirinhasználat mellett kialakuló gasztrointesztinális vérzés jelentősége és kezelése a klinikai gyakorlatban

Bár az aszpirin csökkenti a kardiovaszkuláris (CV) események kockázatát, közismert tény, hogy károsíthatja a gasztrointesztinális (GI) traktust. A sikeres terápia kulcsa minden beteg esetén az aszpirinkezelés előnyeinek és kockázatainak egyéni mérlegelése a háttérben álló GI és CV rizikótényezők figyelembevételével.

Klinikailag bizonyított, hogy az alacsony dózisú aszpirin csökkenti a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő nagy rizikójú betegek körében. A GI traktus aszpirin-indukált károsodása azonban a betegek kis hányadában klinikailag releváns, súlyos vérzést okozhat. Mindazonáltal nem teljesen ismert, hogy egyeseknél miért jelentkezik súlyos vérzés, míg másoknál csak enyhe, klinikailag jelentéktelen elváltozások alakulnak ki.

Jelenleg nem rendelkezünk univerzálisan elfogadott definícióval a kardiovaszkuláris klinikai vizsgálatok során tapasztalt súlyos vérzésre vonatkozóan, és nincs következetes kritériumrendszerünk az enyhe és súlyos vérzések megkülönböztetésére sem. Emiatt gyakran nagy eltéréseket találunk a trombocitagátló kezelést tanulmányozó vizsgálatokban közölt vérzések gyakoriságában.

Angel Lanas Expert Opin. Drug Saf. (2011) 10(1):45-54 oldalain megjelenő összefoglaló közleménye e terület legfontosabb kérdéseire (az alacsony dózisú aszpirinszedés következtében kialakuló GI léziók természete és jelentősége, a GI vérzés rizikófaktorai, az alacsony dózisú aszpirinkezelés előny/kockázatának individuális elemzése és a rizikócsökkentés lehetőségei) keresi a választ.

A közölt adatok alapján az alacsony dózisú aszpirinkezeléssel ötéves időszak alatt 1000 betegből mintegy 12-40-nél lehet megelőzni a myocardiális infarktust, amennyiben a betegpopulációban a kardiovaszkuláris események rizikója 10%. Ezzel szemben a kezeléssel járó kockázat 2-4 GI vérzés, tehát a CV eredetű mortalitás incidenciája jóval meghaladja a GI vérzés okozta halálozást. A nagy GI rizikóval rendelkező betegeknél az aszpirin kardioprotektív előnyei kisebbek. Az alacsony dózisú aszpirint szedők esetén a GI vérzés fontosnak tartott rizikófaktorai közé tartozik a fekély vagy fekély eredetű GI vérzés az anamnézisben, 70 év feletti életkor, H. pylori fertőzés, párhuzamos NSAID, COX-2 inhibitor, trombocitagátló, antikoaguláns és orális szteroid kezelés.

Hogy az előny-kockázat mérleget visszaállítsuk eredeti helyzetébe, a GI kockázatot csökkentő stratégiákat kell alkalmazni, ami ez esetben három lehetőséget takar: alternatív trombocitagátló kezelés, párhuzamos PPI profilaxis, az esetleges H-pylori fertőzés eradikációja. Bár a CAPRIE vizsgálatban szignifikánsan több vérzést okozott az aszpirin, mint a clopidogrel, ennek klinikai jelentősége nem egyértelmű.

Ezen kívül egy esetkontrollos epidemiológiai vizsgálatban az endoszkóposan bizonyított súlyos GI vérzés relatív kockázata közel azonosnak bizonyult clopidogrel/ticlopidin és alacsony dózisú aszpirin esetében. Az aszpirinszedők körében a protonpumpagátlók hatékonyabbnak bizonyultak, mint a H²-blokkolók a diszpepsziás panaszok, fekélyek vagy vérző fekélyek kialakulásának megelőzésében; ezért az elsőként alkalmazandó rizikócsökkentő lépés a PPI-ok alkalmazása.

Klinikai vizsgálat bizonyítja, hogy az alacsony dózisú aszpirin és PPI kezelés mellett szignifikánsan kisebb a visszatérő GI vérzés gyakorisága (0,7%), mint az önmagában alkalmazott clopidogrel mellett (8,6%). Az eddigi tapasztalatok nem adnak egyértelmű választ arra, hogy javasolt-e primer profilaxisként a H. pylori eradikációja minden, alacsony dózisú aszpirint szedő betegnél? További vizsgálatokat igényel annak meghatározása, hogy az alacsony dózisú aszpirin mellett kialakuló gyomorkárosodás eltérő-e a H.pylori fertőzöttek ill. nem fertőzöttek esetében, és hogy a H. pylori eradikáció milyen mértékben előnyös az olyan betegek esetében, akinek anamnézisében nem szerepel fekély.

(Gastrointestinal bleeding associated with low-dose aspirin use: relevance and management in clinical practice Angel Lanas Expert Opin. Drug Saf. (2011) 10(1):45-54)