Az aszpirin terápia preoperatív felfüggesztése – a vérzés és a kardiovaszkuláris esemény kockázatának összehasonlítása

Mivel rengeteg ember szed alacsony dózisú aszpirint szekunder prevencióban, ennek a kérdésnek hatalmas jelentősége van.

Számos randomizált vizsgálat metaanalízésének eredménye szerint a szekunder prevencióban adott alacsony dózisú aszpirin terápia kb. harmadával csökkenti a stroke és miokardiális infarktus (MI) rizikóját, és hatodával a kardiovaszkuláris halálozás kockázatát. Így az alacsony dózisú aszpirin szedésének műtétek előtt tapasztalt rutinszerű felfüggesztése az ismert kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegek körében katasztrofális kimenetellel járhat. Ezzel szemben a perioperatíve vagy bizonyos diagnosztikus beavatkozások (gasztroszkópia, bronchoszkópia, különösen ha biopsziát is vesznek) alatt adott alacsony dózisú aszpirin terápia a vérzéses komplikációkat fokozhatja.

Mivel rengeteg ember szed alacsony dózisú aszpirint szekunder prevencióban, ennek a kérdésnek hatalmas jelentősége van. Definitív szakmai irányelv alig-alig létezik, az alkalmazható szakmai irányelvek pedig gyakran ellentmondásosak. Ezek után nem csoda, hogy a perioperatív aszpirinkezeléssel kapcsolatban végzett vizsgálatok szerint az orvosok bizonytalanok a probléma megközelítésében.

W. Burger és munkatársai a J.Intern Med 2005;257:399-414-n megjelent közleményükben megpróbálták összefoglalni a rendelkezésre álló, a kezelés perioperatív felfüggesztése mellett tapasztalt kardiovaszkuláris rizikó és a kezelés perioperatív folytatása melletti vérzés rizikójának összehasonlításáról szóló információkat.
A szerzők a MEDLINE adatbázis 1970 és 2004 között a témában megjelent közleményeit valamint a rendelkezésre álló, ide vonatkozó szakmai irányelveket tekintették át a metaanalízis során.

Megdöbbentő módon nem találtak egyetlen olyan randomizált tanulmányt vagy megfigyelésen alapuló retrospektív vagy prosprektív vizsgálatot sem, mely közvetlenül hasonlította volna össze a kezelés perioperatív felfüggesztése mellett tapasztalt kardiovaszkuláris rizikót és a kezelés perioperatív folytatása melletti vérzés kockázatát. Azonban retrospektív kutatások azt mutatták, hogy az aszpirin elhagyása előzi meg az akut kardiovaszkuláris szindrómák kb. 10,2%-át.

A közleményben szereplő, aszpirin indukált vérzéssel kapcsolatos tanulmányok statisztikai ereje jellemzően alacsony, de összességében mégis egyértelműen azt mutatták, hogy az aszpirinkezelés 1,5-szeresére növelte a vérzések gyakoriságát. Mindazonáltal, ha a sebészeknek nem volt információjuk arról, hogy a beteg szed-e aszpirint vagy sem, nem tudtak különbséget tenni a betegek között csupán vérzéses paramétereik alapján. Az intrakraniális idegsebészeti műtétek és transzuretrális prosztataeltávolítás kivételével az alacsony dózisú aszpirin csak a vérzés mennyiségét növelte, és nem okozott komolyabb vérzéses komplikációkat. Tehát a legtöbb vérzéses komplikáció ugyanúgy kezelhető, mintha az aszpirin nem szerepelt volna az anamnézisben.

A fentieken kívül csupán néhány vizsgálatot randomizáltak, így egyes szerzők szerint elképzelhető, hogy az alacsony dózisú aszpirinkezelés csupán kockázati indikátora a fokozott komorbiditásnak, mely per se fokozott vérzésveszéllyel jár.

Ezzel szemben az alacsony dózisú aszpirinkezelés felfüggesztése fokozza a stroke és a MI kialakulásának kockázatát, még kardiovaszkuláris halálozás is előfordulhat. A vizsgálatok szerint a kardiovaszkuláris események az aszpirin abbahagyását követően más és más időpontban jelentkezhetnek. A leghamarabb a koronária események (8,5±3,6 nap, P<0,02), majd az akut cerebrális események (14,3 ±11,3 nap), végül az akut perifériás vaszkuláris események (25,8±18,1 nap) következtek be az aszpirin szedésének abbahagyása után. Ezt okozhatja a kialakulás eltérő mechanizmusa, vagy csupán az a tény, hogy a nagyobb átmérőjű perifériás erek esetében több időt vesz igénybe az okklúzív trombotikus anyag kialakulása, mint a kisebb koronáriák esetében.

Egyik retrospektív tanulmányban sem közölték azon betegek számát, akiknél az aszpirinkezelés felfüggesztése ellenére nem alakult ki kardiovaszkuláris esemény, így jelenleg csak becslésekre hagyatkozhatunk, ha meg akarjuk jósolni az aszpirin szedésének abbahagyását követő kardiovaszkuláris események incidenciáját. A szerzők becslése szerint az aszpirin szedésének 7 napos, perioperatív felfüggesztése 10000 betegre vetítve hetente három fővel fokozná a kockázatot.

Ebből a viszonylag alacsony kardiovaszkuláris eseményrátából kiindulva legalább 440 ezer beteg bevonásával végzett randomizált vizsgálatra lenne szükség ahhoz, hogy kizárható legyen a kardiovaszkuláris események perioperatív aszpirin felfüggesztéssel járó 30 százalékos kockázatnövekedése (ha a statisztikai erő=0,8).
A helyzetet tovább bonyolítja, hogy ez az egyszerű „on/off" aszpirin modell nem írja le realisztikusan a perioperatív aszpirinkezelés felfüggesztésének kockázatát. Visszacsapási (rebound) jelenséget, a protrombogén erők felülkerekedését okozhatja a hosszú távú aszpirin kezelés abbahagyása. Ezen kívül bizonyos beavatkozások önmagukban hiperkoagulaciót okoznak, mint pl a transzuretrális prosztataeltávolítás.

A közlemény végkövetkeztetése az, hogy figyelembe véve a nagy esetszámot, érdemes lenne olyan vizsgálatot végezni, melyben a nem szívsebészeti műtétek közül a transzuretrális prosztataeltávolítás során vizsgálnák az aszpirinszedés felfüggesztésének hatását, mivel ezeknél a műtéteknél alapvetően nagy a vérzés veszélye és a kardiovaszkuláris halálozás miatti perioperatív mortalitás is magas.
Amíg nem állnak rendelkezésünkre megfelelő nagyságú, kontrollált, randomizált vizsgálatok, illetve nagy, prospektív követéses vizsgálatok, addig az aszpirin szedésének rutinszerű perioperatív felfüggesztése erősen megkérdőjelezhető.

(A cikk eredeti megjelenése: W. BURGER1 , J . -M. CHEMNITIUS2, G. D. KNEISSL1 & G. RUš CKER3: Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis (J Intern Med 2005; 257:399–414.)