Erektilis diszfunkció és hipertónia | Weborvos

A korai felismerés érdekében nagy jelentősége van az urológusok és a belgyógyászok, kardiológusok közötti szoros együttműködésnek.

Dr. med. habil Barna István egyetemi docens (Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinika) neve jól ismert az urológus kollégák körében, hiszen majdnem másfél évtizedig a SE Urológiai Klinika belgyógyász- nefrológus konziliáriusaként működött együtt a szakmával. Az alábbiakban a VI. Bayer Schering Urológus Szimpóziumon elhangzott előadását ismertetjük.

A MAGYAR AKTÍV KORÚ FÉRFILAKOSSÁG ÁLLAPOTA
Előadása bevezetőjében „A Bayer a férfiak egészségéért" elnevezésű, 2009-ben indult szűrőprogram eredményeit ismertette. Mint elmondta, a Magyar Hypertonia Társaság számos hazai és nemzetközi szűrővizsgálat szervezője volt. A társaság örömmel üdvözölte és támogatta a Bayer cég kezdeményezését, amely az első olyan program volt, amely kifejezetten a férfiaknak és a férfiakról szólt. Örvendetes tény ugyanakkor – jegyezte meg dr. Barna István –, hogy a szűréseken nők is szép számmal megjelentek: a résztvevők egyharmadát a másik nem képviselte. A 2905 mérés adataiból kitűnt, hogy a férfiak vérnyomásértéke mindössze 34 százalékban bizonyult normálisnak. Ez a statisztika azért szomorú – fejtette ki az előadó –, mert nem hipertóniás egyének, hanem az egészséges lakosság körében zajlott a vizsgálat.

A koleszterinszint a mérések 21 százalékában volt határértéken, a vércukorszint kevésbé bizonyult emelkedettnek. A résztvevők testtömegindexe riasztóan magas volt: majdnem 80 százalékuknál meghaladta a normális tartományt. A férfiak 49,1 százaléka túlsúlyos, 21,1 százaléka mérsékelten elhízott, a nők 29,3 százaléka túlsúlyos, 10,7 százaléka mérsékelten elhízott volt. A vérnyomás-, pulzus-, vércukor- és koleszterinértékek a testtömegindex emelkedésével egyenes arányban romló tendenciát mutattak. A vizsgálat eredményeit összefoglalva dr. Barna István elmondta: a férfiak átlagos vérnyomásértéke magasabb volt, mint a nőké (145/83 vs. 135/77 Hgmm). A szűrésen megjelent férfiak esetében csupán 34 százalékban, a nőknél 62 százalékban észleltek normotóniát. Az életkor előrehaladtával gyakoribb volt a hipertónia előfordulása. A férfiak és nők vérnyomásértékének különbsége elsődlegesen a nagyobb BMI-vel függ össze. A testtömegindex növekedése a szisztolés vérnyomással, a koleszterinszinttel és férfiaknál a vércukorértékkel együtt változik.

HÁTTÉRFOLYAMATOK
Dr. Barna István leszögezte: a merevedési zavar gyakorisága az életkor előrehaladtával egyre inkább növekszik. Ezzel párhuzamosan a heti egy alkalommal történő együttlétek száma mind a férfiak, mind a nők tekintetében ritkul.1 Mint az előadó kifejtette, a merevedési zavar kialakulásának hátterében 20 százalékban pszichés, 80 százalékban organikus okok húzódnak meg. Az utóbbiak közül leggyakoribbak a neurológiai betegségek, a cardiovascularis kórképek, belgyógyászati és urológiai betegségek, anyagcserezavarok, veleszületett vagy szerzett strukturális zavarok (érmalformációk, műtét utáni állapot), valamint az alkohol, drog, illetve gyógyszer okozta károsodás. A kevés fizikai aktivitást kifejtők körében jóval gyakrabban (31,8%) fordul elő ED, mint azok között, akik átlagos mennyiségű (17,5%) vagy annál több (13,9%) testmozgást végeznek.

A szimpózium résztvevői körében különösebben nem szükséges hangsúlyozni – mondta dr. Barna István –, hogy a merevedési zavar egyik legfőbb rizikófaktora a dohányzás, amelynél hatékonyabb érszűkítőt nem ismerünk. Hozzátette: erre leginkább a 16-17 éves fiatalok figyelmét kellene felhívni, mivel idősebb életkorban már alig van esély a leszokásra. A Princeton guideline (Sexual acitivity and cardiac risk assesment) az ED rizikófaktorait a következőkben foglalja össze: diabetes mellitus, prosztatabántalmak, perifériás ér- és szívbetegségek, atherogen dyslipidaemia, és nem utolsósorban a mintegy másfélszeres gyakorisággal megjelenő emelkedett vérnyomásérték.

Az erekciós zavar megjelenése az atherosclerosis folyamatát jelzi – hangsúlyozta az előadó. Jól demonstrálja ezt az artéria méretét és a klinikai tüneteket bemutató ábra. A péniszartériában kialakult 1-2 milliméteres eltérés alapján már prognosztizálható, hogy rövidesen az egyes szerveket ellátó artériákban is különbség fog mutatkozni: 3-4 mm a koszorúérben, 5-6 mm a carotiserekben, és 6-8 mm a femoralis artériá-ban.3 Tehát minden olyan esetben, amikor merevedési zavar lép fel, ischaemiás szívbetegség kialakulására lehet számítani. A jelen lévő kollégák jól ismerik az ED sejtszintű, molekuláris okait – fogalmazott az előadó –, ezért ezeket vázlatszerűen összefoglalva a következő elváltozásokat érdemes kiemelni: csökkent nitrogén- oxid-produkció, a kontraktilis tónus fokozódása, a neuronalis elemek károsodása/csökkenése, a cavernosus simaizom mennyiségének csökkenése és/vagy fibroticus degenerációja.

A GYÓGYSZERVÁLASZTÁS SZEMPONTJAI
Hogyan válasszuk ki az optimális vérnyomáscsökkentő terápiát? – tette fel a kérdést dr. Barna István. A válasz nem egyszerű, mert a kezelési stratégia felállítása elméletben könnyű, a gyakorlatban azonban nagyon nehéz. Ennek oka, hogy Magyarországon jelenleg 750 antihipertenzív készítmény van forgalomban. A gyógyszerválasztás során figyelembe kell venni a demográfiai statust (terhesség, életkor) és a klinikai állapotot (metabolikus szindróma, perifériás érbetegség, ischaemiás szívbetegség, infarktus, stroke, szívelégtelenség, diabétesz megléte). Mérlegelni kell továbbá, hogy milyen speciális eseményt és célszervkárosodástkívánunk megelőzni, és melyekre léteznek evidenciák.

A merevedési zavar és a vérnyomáscsökkentő kezelés kapcsolatáról szóló első leírások a centrálisan ható szimpatolitikumokkal foglalkoztak. Kisszámú vizsgálat történt, nem vak, illetve kettős vak módon, nyílt elrendezésben, azonban ezek mindegyikében, életkortól függetlenül igen gyakran észlelték az erekcióra gyakorolt mellékhatást.4 A TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) tanulmányba 557 hipertóniás férfi beteget vontak be, életkoruk 45–69 év volt. A különböző hatóanyagcsoportba tartozó antihipertenzív szerekkel történő kezelés 12., majd 24. hónapját követően többek között kérdőíves felmérés is történt. A klórtalidonnal kezelt betegek jelezték a legnagyobb arányban az erectilis diszfunkciót (15,7%). A doxazosin-, acebutolol-, amlodipin- és enalaprilágon jóval ritkábban említettek ED-t, számottevő különbség e csoportok között nem volt.

A placebokontrollált MRC-vizsgálatban középsúlyos hipertóniában szenvedő egyéneknél ezer betegből 196 esetben impotencia miatt meg kellett szüntetni a kezelést. Az előadó hozzátette: fontos körülmény, hogy ebben az időszakban nagy dózisú gyógyszereket adtak a betegeknek. Ezeket az eredményeket megerősítettea placebokontrollált „quality of life study", amelyben 1476 férfit vizsgáltak 1987–1989 között, és 922 beteget 1992–1997 között. A tiazid-diuretikumok fokozták az erectilis diszfunkció gyakoriságát. A diuretikumok, illetve a béta-blokkolók alkalmazásának kezdeti időszakában is egyértelmű adatok támasztották alá, hogy ezeknek a szereknek a szedése mellett a szexuálisan aktív férfiaknál gyakran alakul ki merevedési zavar.

Dózisösszefüggést igazolt a TAIM (Trial of Antihypertensive Interventions and Management) vizsgálat: klórtalidonterápia mellett 28 százalékos, bendroflumethiazid adásakor 22,6 százalékos, propranololkezeléskor 13 százalékos, atenolol esetén pedig 11 százalékos gyakoriságban jelentkezett libidócsökkenés és/vagy ED. A béta-blokkoló kezelés szexuális funkcióra kifejtett hatását több tanulmányban elemezték. Boydak és munkatársai 2005-ben az atenolol és nebivolol – klórtalidonnal vagy a nélkül történő – alkalmazásának összehasonlításakor azt tapasztalták, hogy a nebivolol lényegesen kedvezőbbnek bizonyult a merevedési zavar szempontjából. 2007-ben a MR NOED (Nitric oxide, erectile dysfunction and beta-blocker treatment) tanulmányban a kezdetben metoprolol alkalmazása során észlelt erekciós zavar a nebivololra történt váltást követően megszűnt.

A SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) vizsgálat a hetvenévesnél idősebb, szívelégtelenségben szenvedő betegek körében igazolta a nebivolol morbiditásra és mortalitásra gyakorolt jótékony hatását. A kalciumcsatorna-blokkolók és az ACE-gátlók semlegesen hatnak az erectilis funkcióra az eddigi tanulmányok szerint. Kedvező hatásokról számoltak be az angiotenzinreceptor-bénítóval történő kezelések során: a korábban merevedési zavart jelző betegek ARB-re átállítva panaszmentessé váltak. Az elmondottakat összefoglalva dr. Barna István rámutatott: a hipertóniás férfiak erectilis diszfunkciójának kezelése a dohányzás és az alkoholfogyasztás csökkentésén, illetve elhagyásán, valamint a testsúly optimalizálásán kell, hogy alapuljon. A vérnyomás csökkentésekor megfontolandók a centrálisan ható szerek, a nagy dózisú diuretikumok (kivéve az indapamidot), és a béta-blokkolók (kivéve a carvedilolt és a nebivololt). A kalciumcsatorna-blokkolók és az ACE-gátlók semlegességük miatt biztonsággal adhatók. Az angiotenzinreceptor- bénítókkal kapcsolatosan egyre több bizonyíték áll rendelkezésünkre, hogy kedvező hatásúak az erectilis működésre és a libidóra egyaránt.5

KOMPLEXITÁS
Ha erectilis diszfunkcióról beszélünk, nem hagyhatjuk figyelmen kívül a hormonhiány kérdését. A tesztoszteronhiányhoz társuló leggyakoribb kórképek a hipertónia, a hyperlipidaemia, a diabétesz és az elhízás. Tesztoszteronpótlás mellett csökken a teljes testzsírtartalom, a vércukor szintje és a vérnyomásérték is. A merevedési zavar első vonalbeli szerei a foszfodiészterázgátlók (PDE-5), amelyek biztonságos alkalmazhatóságát nagyszámú vizsgálatban igazolták. A PDE-5 készítmények, valamint az egyéb kezelési lehetőségek (lokális értágítók, péniszprotézis, műtéti beavatkozás) részletes ismertetésétől – tekintettel arra, hogy a szimpózium hallgatósága urológusokból állt – az előadó eltekintett. Fontosnak tartotta ugyanakkor megjegyeznihogy a merevedési zavar az endothel diszfunkció, a szív- és érrendszeri betegségek korai tünete lehet. A korai felismerés érdekében nagy jelentősége van az urológusok és a belgyógyászok, kardiológusok közötti szoros együttműködésnek. Mint elmondta, az erectilis diszfunkció kezelése kivételes odafigyelést igényel, hiszen különleges problémát érint (a férfiasságot), és a terápia sikerességét nem a kezelőorvos, hanem a partner igazolja vissza. Az orvos tehát akkor él meg sikert, ha a páciens is, a páciens pedig akkor, ha a partner is.