Erythema migrans előfordulása a Lyme-kórban

Az erythema migrans (EM) vagy Lyme-folt a Lyme-kór legjellegzetesebb és egyben legkorábban megjelenő bőrtünete, amely gyakran az első észlelhető jele annak, hogy a szervezetet a Borrelia burgdorferi sensu lato komplex valamelyik baktériuma fertőzte meg. Ez a kórokozó fertőzött kullancs csípésével kerül az emberi szervezetbe, és az EM jellemzően a csípést követő 30 napon belül, illetve a kullancs eltávolítása után 7-14 nappal alakul ki. A kórkép a korai stádiumban fordul elő, és először a csípés helyén jelentkezik – leggyakrabban az alsó végtagokon vagy a törzs felső részén. Legfrissebb kutatások szerint a gyorsan, néhány napon belül megjelenő Lyme-folt már nem az első csípés jele, hanem azt mutatja, hogy a szervezet már korábban is találkozott a baktériummal.

Kezdetben a bőrelváltozás egy kisebb, vörös foltként indul, amely az idő előrehaladtával fokozatosan terjed centrifugálisan és ovális vagy kör alakot ölt. Az EM klasszikus megjelenési formája céltáblaszerű: középen, a centrumban kialakuló vörös folt körül halványabb marad a bőr, míg a szélén élénkebb vörös színű gyűrű látható. Egy svéd tanulmányban, amelyben a bőrelváltozások már 5–6 hete fennálltak, az esetek 80%-ában észleltek központi halványodást. Ezzel szemben két nagy amerikai tanulmányban – amelyekben közel 200 tenyésztéssel igazolt EM-es beteget vizsgáltak az USA északkeleti régiójában – a központi halványodás csak 37%-ban-, illetve 9% -ban fordult elő. Ez a különbség betudható annak is, hogy Észak-Amerikában a Borrelia burgdorferi sensu stricto a vezető kórokozó, míg Európában a Borrelia garinii és a Borrelia afzelii. A Borrelia burgdorferi sensu lato különböző alfajai ugyanis különböző affinitással rendelkeznek a bőr iránt. A Lyme-folt mérete jelentősen változhat, de általában 5- és 70 cm között mozog, átlagosan 16 cm átmérőjű. A legtöbb esetben a kiütés fájdalommentes, bár előfordulhat enyhe viszketés, égő érzés vagy érzékenység is.

A Lyme-folt megjelenése általában céltáblaszerű bőrpír, amelynek közepén a kullancscsípés nyoma, vagy az esetek kb. 19%-ában még maga a kullancs is megtalálható. Előfordulhat vezikulobullózus, erythematózus papulás, erysipeloid, purpurás vagy nyirokérgyulladásos forma is. Egy vizsgálat azt mutatta, hogy az EM-es esetek 8%-ában a középső részben hólyagok alakultak ki, amelyek lehetnek átlátszóak, zavarosak vagy véres tartalmúak. Az ilyen hólyagos EM elváltozásokat nehéz megkülönböztetni a bakteriális cellulitistől, rovarcsípéstől, kontakt dermatitisztől, illetve a herpes simplex vagy a varicella zoster fertőzésektől. Tovább bonyolíthatja a képet az, hogy a kullancsok általában nem csak a Borrelia baktériumot, de más ún. társfertőzéseket is hordozhatnak, és ezek közül a Bartonella vagy egyes vírusok is okozhatnak bőrtüneteket.

Az erythema migransban ritkán előfordulhat hámlás, főként a kullancscsípés helyén (a csípés pontján), hosszan fennálló, halványodó kiütéseknél, vagy antibiotikumos kezelés után. Helyi szteroid használata szintén előidézhet hámlást, illetve a kiütés szokatlan sápadtságát. Bár az EM általában halvány rózsaszíntől sötétvörösig terjedő bőrpírral jár, az alsó végtagokon lévő elváltozásoknál kékes elszíneződés is kialakulhat.

Kisebb és többszörös elváltozások az esetek 10–20%-ában fordulhatnak elő. Ez a morfológiai változatosság feltehetően többek között a bőrben maradt spirochétákra adott gazdaszervezeti válasz különbségeinek tulajdonítható. Az erythema migrans gyakran társul általános, nem specifikus panaszokkal is – ilyen lehet a fáradékonyság, hőemelkedés, fejfájás, izomfájdalom, vagy a közeli nyirokcsomók duzzanata.

Az elváltozás spontán gyógyulhat néhány héten vagy hónapon belül, de a kezeletlen esetek körülbelül 75%-ánál alakulnak ki a korai vagy krónikus disszeminált betegség további tünetei.

A betegség korai, szisztémás szakaszában másodlagos erythema migrans elváltozások is kialakulhatnak a testen 3-10 héttel a kullancscsípést követően. Ezek a gócok ritkábban fordulnak elő, mint a primer EM. Távol esnek a kullancscsípés eredeti helyétől, megjelenhetnek például az arcon vagy a végtagokon és arra utalnak, hogy a baktérium a vér- vagy nyirokkeringésen keresztül szóródott szét a szervezetben. A másodlagos elváltozások általában világosabb színűek, kevésbé duzzadtak, azonos méretűek és alakúak illetve nem járnak olyan markáns helyi tünetekkel, mint a primer EM. Előfordulhat, hogy több gócban, egy-két hullámban jelennek meg. A másodlagos EM jelenléte nyilvánvaló elsődleges EM nélkül feltehetően gyenge gazdaszervezeti immunválaszra utal. Hőemelkedés és regionális nyirokcsomó-duzzanat gyakori a szekunder bőrelváltozások megjelenésekor. Előfordul, hogy másodlagos EM-ek alakulnak ki antibiotikus kezelés következtében, a test bármely pontján, akár primer EM jelenléte nélkül.

A bőrelváltozás kialakulásában valószínűleg szerepet játszik a kullancs által a szervezetbe juttatott szerekre adott allergiás reakció is, hiszen a rovar nyála számos fehérjét, véralvadásgátlót, fájdalomcsillapítót és az immunreakció kialakulását gátló ágenseket is tartalmaz.

Kísérleti laboratóriumokban a bőrpír egyes pontjaiból megkísérelték kitenyészteni, illetve mikroszkóppal vagy PCR vizsgálattal kimutatni a kórokozót. Ez általánosságban körülményes és kevés sikerrel jár, de a vörös gyűrűkből nagyobb valószínűséggel ad pozitív eredményt.

Fontos megjegyezni, hogy bár az erythema migrans a Lyme-kór egyetlen patognomikus – azaz kizárólag e betegségre jellemző – tünete, mégsem minden esetben észlelhető. Becslések szerint az esetek körülbelül kétharmadában nem alakul ki, vagy nem kerül felismerésre időben, ami megnehezítheti a diagnózist. Ugyanakkor, ha az EM időben felismerésre kerül, és megfelelő antibiotikum-kezelés indul, akkor a fertőzés további súlyosbodása nagy valószínűséggel megelőzhető. A bőrtünetek ilyenkor néhány héten belül visszafejlődnek, bár enyhe elszíneződés vagy hámlás maradhat vissza. A korai kezelés nemcsak a bőrtünetek gyógyulását segíti elő, hanem jelentősen csökkenti a Lyme-kór későbbi, súlyosabb szövődményeinek – például az idegrendszeri, szív- vagy ízületi érintettség – kialakulásának kockázatát is.

Ugyan az erythema migrans az esetek harmadában jelentkezik, a szakirodalomban sok esetben olvashatunk ennél lényegeseb gyakoribb előfordulásról. A kutatások átlagosan 70-80 %-ot említenek, de egyes cikkek akár 90%-ra is becsülik a patognomikus bőrtünet megjelenését. Ennek oka a nem megfelelő diagnosztikai módszerek alkalmazásában keresendő, illetve abban, hogy mivel a köztudatban az él, a Lyme-kórban szinte mindig megjelenik az erythema migrans, a bőrtünet hiánya sokszor fel sem veti a borreliózis lehetőségét a vizsgáló orvosokban. Ez rendkívül félrevezető lehet, ugyanis a betegek sok esetben nem kapnak megfelelő, célzott terápiát, vagy csak sokkal később, mikor már a szövődmények esetlegesen kialakultak. Rendkívül fontos tehát, hogy a patognomikus bőrtünet megléte nélkül is gondoljunk Lyme-kórra és ha a betegség gyanúja fennáll, végezzünk kivizsgálást – lehetőség szerint direkt diagnosztikai módszert is alkalmazva.

A témába illő fontos olvasmány rovatunk legnépszerűbb cikke: Tények és tévhitek – hány óráig nem fertőz a kullancs?

Források:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37727539/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37528399/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25999220/