A benignus prostata hyperplázia | Weborvos

Szinte nincs olyan benignus elváltozás, melynek etiológiáját, patológiáját, klinikai lefolyását kiterjedtebben tanulmányoznák, mint a prosztatáét.

A BPH a férfi urogenitális eltérések között igen gyakori, irodalmi adatok szerint az 50-85 év közötti férfi populációban 50-90% gyakorisággal fordul elő. A mikroszkópos eltéréseket szövettanilag a stroma és a mirigyállomány göbös hyperpláziája, sejt proliferációja jellemzi, ennél fogva a korábbi „prostata hypertrophia" és „prostata adenoma" kifejezések használata helytelen. Ez a folyamat egyértelműen életkorfüggő, a prosztata un. periurethrális részéből indul ki, a stroma és a mirigyállomány interakciója következtében, pontos lefolyása mind ez ideig nem tökéletesen ismert. Bizonyos peptid növekedési faktorok stimuláló
( epidermal growth factor, fibroblast growth factor, insulin-like growth factor, keratinocyte growth factor) és gátló (transforming growth factor-beta 1, transforming growth factor-beta receptor) hatásaik révén irányítják a stroma és a mirigyállomány sejtjeinek szaporodását.

A tünetek megjelenése a hólyag ürülésének akadályozottságából adódik. (Bladder Outlet Obstruction) adódik A folyamat leegyszerűsített mechanizmusa két - statikus és dinamikus - komponensből tevődik össze. A statikus oldal a csökkent vizeletáramlás és gyengült vizeletsugár a prosztata megnagyobbodása mellett, a dinamikus összetevő az irritatív tüneteket, a vizelés gyakoriságát és a késztetéses szimptómákat jelenti. A véráramban keringő androgén hormonok mennyisége és a BPH között szoros összefüggés található. A korábban említett növekedési faktorok termelődése is androgén jelenlétéhez kötődik. Kiemelt fontosságú a tesztoszteron (Te) és aktív metabolitja, a dihydro-tesztoszteron (DHT) fontossága. A tesztoszteron – dihydro-tesztoszteron átalakulást az 5 alfa reduktáz enzim végzi.

Az öregedés során a Te szintje csökken, az ösztrogén növekszik, a DHT szintje is növekszik, ami az androgén metabolizmus változásának következménye. A dinamikus komponenseket a prosztata tok és a hólyagnyak simaizom-tónusának növekedése okozza. Emellett a hólyagfal kontraktilitása csökken, minden kontrakcióhoz nagyobb detrusor-nyomás szükséges. Ez a megnövekedett izomtónus a hólyagalap és a prosztata tok jelentős adrenerg innervációjával társul, ezekben a régiókban nagyon sok alfa1 adrenerg receptor működik.

Az adrenerg receptorok farmakológiai szempontok alapján alfa és béta csoportra bonthatók, az alfa receptorokon belül alfa1 és alfa2 alcsoportot különböztetünk meg. Különböző kötődési tulajdonságaik alapján az alfa1 receptorok további 3 (a,b és d) alcsoportra osztottak. Az alfa1a és alfa1b receptorok az erek falában is fellelhetők, az életkor előre haladtával arányuk a b alcsoport felé tolódik. A gerincvelő adrenerg receptor tartalma is jelentős. Az alfa1d receptorok a vizelet-tárolási funkcióban és az irritatív tünetekben bírnak kulcsszereppel.
Nagy valószínűséggel az egyéb tényezők (családon belüli halmozódás, rasszbeli eltérések, diéták, szociális helyzet) is a fentiek befolyásolása révén hatnak.

Tünetek

A kérdéskör érintésekor ingoványos talajra lépünk, mert miről is beszélünk tulajdonképpen?
A BPH szövettani fogalom, ily módon nem használhatjuk egy kórkép, egy tünetegyüttes megjelölésére, annál is inkább, mivel nem okoz minden esetben tünetet. Ha mégis okoz panaszt (klinikai BPH) , azok nem jellegzetesek, nem jellemzőek csak a BPH-ra. A nehézvizelés, főleg a hajnali- reggeli órákban nehezebben induló vizelés, vékony vizeletsugár, csökkent vizelet intenzitás, sürgető vizelési inger, gyakori vizelés, nocturia (éjszakai vizelések), vizelet retentio, esetleg vérvizelés más kórképekben is fellelhetőek, összefoglalóan célszerű tehát alsó húgyúti tünet-együttesről (Lower Urinary Tract Symptoms LUTS) beszélnünk. LUTS-t okozhat minden alsó húgyúti obstrukció (Bladder Outlet Obstruction BOO), mint a prosztata megnagyobbodása (Benign Prostatic Enlargement BPE), prosztatarák (PCA) , a hólyagnyak szűkülete, merevsége, a húgycső szűkülete, de a detrusor izom működési zavara is. A LUTS hátterében ezen kórokok differenciálása csak időigényes urodynamikai vizsgálatokkal lehetséges.

A megnagyobbodott prosztata (BPE) önmagában nem okoz vizelési zavart (LUTS), bár ezek jelentkezésének a valószínűsége fokozott. Ugyanakkor normál nagyságú prostata mellett is lehetnek életminőséget zavaró vizelési panaszok.
A prosztata nagyobbodás okozta alsó húgyúti tünet-együttes alapvetően három okra vezethető vissza. 1. a megnagyobbodott prosztata által a hátsó húgycsőre kifejtett összenyomatás
(statikus összetevő), 2. a prosztatában és a hólyagnyakon kimutatott fokozott alfa adrenerg aktivitás (dinamikus összetevő) és 3. a detrusor izom eltérései (csökkent kontraktilitás, fokozott ingerlékenység).

A tünetek jellemzésére, a kezelés eredményességének lemérésére jelenleg az egyik legjobb parameter a tüneti pontszámok kérdőíven alapuló meghatározása (International Prostate Symptom Score, IPSS). A labor paraméterek között a vesefunkciós értékek és a vizeletvizsgálat kiemelt fontosságúak, a prosztata specifikus antigén (PSA) szint ellenőrzése szükségszerű, a prosztata tényleges méretéről a rektális digitális vizsgálat és a transrectalis ultrahang ad felvilágosítást. Az uroflowmetria a vizelet áramlást detektálja, ultrahanggal a visszamaradó vizelet mennyisége ellenőrizhető.

Kezelés

Mi az tehát, amit kezelünk: a prosztatát, a panaszokat?
Elsősorban a panaszaival jelentkező embert kell kezelnünk. A BPH által okozott panaszok (LUTS) jelentős mértékben befolyásolják az életminőséget.
A beteg vizsgálata után kiemelt fontosságú a páciens tájékoztatása a prosztata statusáról, a tünetekről és a kezelési lehetőségekről. Amennyiben objektív vizsgáló módszerekkel vizeletretentio nem mutatható ki, egyéb beavatkozást indikáló eltérést nem találunk, a panaszok súlyosságától, a beteg életminőség-romlásától függően, a pácienssel egyetértésben dönthetünk arról, hogy várakozunk (watchfull waiting) vagy gyógyszeres kezelést, ill. műtétet tervezünk.
A gyógyszeres kezelés alfa-receptor gátlók, 5-alfa-reduktáz-gátlók és gyógynövények adását jelenti. Ezeket kombinálhatjuk is egymással.

Az első részben részletezett patomechanizmus ismeretében érthető, hogy az alfa1-receptor blokkoló gyógyszerek a prosztatában, és a hólyagnyakon lévő alfa1-adrenerg receptorok blokkolásával javítják a vizelést, csökkentik a húgyúti ellenállást növelve a vizeletáramlást.

A hólyagfalban lévő receptorok gátlásával csökkentik az imperatív vizelési ingereket. Mindezen hatások az alsó húgyúti obstrukció dinamikus összetevőjének mérséklése révén jelentkeznek.
Ez a hatóanyag-csoport az elmúlt évtizedben a BPH/LUTS első vonalban választandó gyógyszeres kezelése lett, a sebészi beavatkozások száma használatuk következtében jelentősen csökkent. Az alfa1 receptor blokkolók közötti különbségek az általuk okozott mellékhatásokban láthatók, melyek főleg az urogenitális rendszeren kívüli alfa1 receptorok befolyásolása révén jelentkeznek, különösen a cardio-vascularis rendszerben és a központi idegrendszerben. Ennek magyarázata a receptor alcsoportok elhelyezkedése.

A BPH/LUTS kezelésében az elmúlt években már használt alfa1 blokkolók között a prazosin, terazosin és doxazosin hosszabb ideje ismert szer volt a magas vérnyomás kezelésében. Ezek a szerek szelektív alfa1 receptor blokkolók, de az alfa1 alcsoportok tekintetében nem szelektívek. A prazosin rövidebb felezési idejéhez képest a terazosin és a doxazosin hosszabb hatású, széles körben alkalmazott kezelési módszerré váltak, mellékhatásaik főleg a szédülés, posturalis hypotonia és syncope. A doxazosin újabban megjelent release formátuma jelentősen csökkentette a cardio-vascularis mellékhatások előfordulását. A napi egyszeri adagolású alfuzosin , mind amellett, hogy az alfa1 receptorok alcsoportjaira nem szelektív, cardio-vascularis mellékhatásai nem különböznek szignifikánsan a placebo kontrollcsoportokhoz képest, mellékhatásai között szédülés, fáradtság érzés (1-7%) és kb. 1%-ban retrograd ejakuláció fordul elő.

Mára kifejlesztették az un. uroszelektív alfa blokkolókat, melyek főleg az alfa1d és alfa1a alcsoporthoz kötődnek, kevéssé hatnak az alfa1b receptorokra, emiatt a vérnyomásra való hatásuk elenyésző. Uroszelektívnek nevezzük a gyógyszert, amennyiben adása a hólyagizomzat tónusát csökkenti, a vizeletáramlást javítja, és emellett nincs szignifikáns hatása a vérnyomásra. Alkalmazásuk során a hatás viszonylag rövid időn belül (napok alatt) jelentkezik. A tamzulosin vasodilatációs mellékhatása ennél fogva még csekélyebb, a betegek kevesebb, mint 2%-ánál jelentkezik. Ejakulációs zavarok ~8%-ban észlelhetők.

A terazosinról és tamsulosinról újabban kimutatták, hogy apoptotikus hatással is rendelkeznek, igy hosszas szedésük csökkenheti a prostata nagyságát.

Napjainkban több, alfa1a alcsoport szelektív szer klinikai tesztelése folyik, a jövőben ezek megjelenése is várható.
A patomechanizmusban a tesztoszteron- dihydro-tesztoszteron átalakulásnak fontosságátá bemutattuk. A folyamatot az 5 alfa reduktáz enzim végzi. A hólyagnyaki obstrukció statikus összetevőjének csökkentése az 5-alfa-reduktáz enzim gátlása révén valósulhat meg. Ismert tény, hogy ezen enzim veleszületett hiánya esetén a prosztata nem fejlődik ki. A finasterid kifejlesztésével hatékony 5-alfa-reduktáz gátlóhoz jutottunk, melynek szedése esetén 4-6 hónap elteltével várható a prostata méretének csökkenése (15-28%), ill. a panaszok enyhülése.
Használata során mellékhatásként a libido csökkenése, szexuális dysfunctio és ejakulációs zavarok jelentkezhetnek, ezek részletesebb taglalása az andrológiai vonatkozások c. részben olvasható. A szakmai protokollokban a BPH/LUTS tüneteit hosszútávon jó hatással javítja az alfa-blokkoló és 5-alfa-reduktáz gátló együttes adása.

Nem elhanyagolható szerep jut a gyógynövényeknek is. A tünetek és a BPH kezdeti stádiumában sokan vélik úgy, hogy célszerűbb természetes anyagok bevitelével kezelni a panaszokat. Az egyik leggyakrabban alkalmazott phytoterapeutikum az afrikai fűrészpálma (Serenoa repens) kivonata, melynek bizonyítottan van 5-alfa-reduktáz gátló, és antiösztrogen hatása. A fűszerpálma és afrikai törpepálma gyümölcsének kivonata (Sabal serrulata, Pygeum africanum), a csalángyökér kivonat (Urtica radix), a tökmagkivonat (Cucurbita semen), a fűpollen kivonat (Secele cereale), a rozspollen, a liliomnövény kivonata (Hypoxidace-félék) jól ismert, széles körben alkalmazott kezelési módszer, sok esetben a gyógyszeres, vagy műtéti terápia kiegészítéseként.
Amennyiben a panaszok nem enyhülnek, a vizeletáramlás gyengül, a visszamaradó vizelet mennyisége nő, vizeletelakadás lép fel, vesefunkciós károsodás jelentkezik, műtéti kezelés indikált. Ilyenkor az a cél, hogy minél több hyperpláziás szövetet távolítsunk el. A prosztata nagyságától függően (nagyobb, mint 50-60 gr) nyílt prosztata enukleációt, vagy transurethrális prosztata-rezekciót (TURP) (a prostata kisebb, mint 50-60 gr) végzünk. A műtétet követően jelentősen javulhat a vizeletáramlás, megszűnhet a vizeletretenció, de mintegy 20 %-ban a panaszok perzisztálhatnak, ami a folyamat multicausalitására enged következtetni.

A műtét során jelentkező vérvesztés esetenként transfusiot tesz szükségessé. Mind a nyílt, mind az endoszkópos műtétet követően kialakulhat vizeletcsepegés (2-8%), mellékheregyulladás (2 %), húgycsőszűkület (0.5 -2 %). A TURP speciális szövődménye az un. TUR syndroma, melynek során a mosófolyadék (steril víz) keringésbe kerülése hypotoniás hyperhydratióhoz, megfelelő kezelés nélkül tudatzavarhoz, veseelégtelenséghez vezet.
A minél kisebb megterhelés és az anesztézia kiküszöbölése iránti igény hozta jó néhány új eljárás bevezetését a nemzetközi klinikai gyakorlatba. Ezek a minimálisan invazív eljárások alapvetően két csoportra oszthatók: az egyik, a TURP-hoz hasonlóan prosztata szövet eltávolításával jár (transurehrális elektrovaporizáció TUVP, a prostata transurethrális vaporezekciója TUVRP, a prostata holmium lézeres rezekiója HoLRP és a bipoláris TURP). A vaporizációs eljárások során nagy felületű elektródot használunk, mely alatt a prosztata szövet mintegy elpárolog. A holmium lézer segítségével a prosztata a nyílt műtéthez hasonlóan fejthető ki a prosztatatokból, majd feldarabolva eltávolítható.

A beavatkozások másik csoportját azok a minimálisan invazív eljárások jelentik, melyek során a prostata szövet koagulációs nekrózisa révén érünk el szövetpusztulást különböző energiaforrások felhasználásával. 1.lézer :vizuális lézer ablació, (VLAP), intersticiális lézer koagulació, (ILC) , kálium-titanyl-foszfát (KTP) lézeres prostatectomia. 2 radiohullám: transurethális tűelektródok (TUNA), 3. mikrohullám (TUMT) , 4. ultrarövidhullám, (HIFU). Ezen beavatkozások előnye, hogy ambulanter végezhetők, nem igényelnek általános érzéstelenítést.
Hátrányuk, hogy viszonylag hosszú katéterviselés szükséges, a panaszok enyhülése, a tünetek javulása heteket vesz igénybe, hatásuk összességében alatta marad a napjainkban is standardnak (gold standard) tartott transurethralis resectio-énak.

Dr. Kálmán Jenő