A gyógyászati segédeszközök méltányossági támogatásáról

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójának levele a gyógyászati segédeszközök méltányossági támogatási irányelveiről.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (a továbbiakban: Ebtv.) 1998. január 1-én lépett hatályba, amelynek 26. §-ában az OEP felhatalmazást kapott a méltányossági jogkör gyakorlására. A törvényi szakasz a gyógyító-megelőző ellátásra és az ún. ártámogatotti körre (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás) terjed ki.

Az Ebtv. hatályba lépése óta eltelt idő alatt igen sok tapasztalatot gyűjtöttünk össze a gyógyászati segédeszközökre vonatkozó rendelési szokásokról, és ezt is figyelembe véve kialakítottuk azokat a méltányossági támogatási irányelveket, amelyek alapján a döntések megszületnek. Ezeket az alapelveket szeretném Önökkel megosztani, amelyek elsődlegesen a különös méltánylást érdemlő betegellátás érdekeit veszik figyelembe.
A kérelmeknek tartalmaznia kell mindazokat a dokumentumokat, amelyeket az Ebtv. végrehajtása tárgyában kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/D. és E. §-a tartalmaz, továbbá olyan dokumentumokat, amelyek az elbíráláshoz elengedhetetlenül szükségesek.

Ezek az alábbiak:

1. A biztosított/törvényes képviselője írásos kérelme, amely tartalmazza a személyes adatokat, a TAJ számot, és a kért gyógyászati segédeszköz nevét.

2. Három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglaló, amely igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt termékkel látható el.

3. A biztosítottat kezelő szakorvos javaslata, amelyből megállapítható a gyógyászati segédeszköz neve, mennyisége, az eszköz szükségességének indokoltsága, a támogatás időtartama (amely nem lehet hosszabb a kért gyógyászati segédeszköz kihordási idejénél), valamint az, hogy a biztosított – lehetőleg számszerűsített adatokkal – miért nem látható el a külön jogszabály szerint támogatott gyógyászati segédeszközzel.

4. A biztosítottat kezelő szakorvos nyilatkozata arról, hogy a biztosított mikor kapott utoljára a kért eszközzel azonos funkciójú, társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyászati segédeszközt.

5. A 13. pontban foglaltak kivételével a biztosítottat kezelő szakorvos által – külön jogszabály szerint – Eü. rend. jogcímen kiállított vény, amelyen szerepel a biztosított/törvényes képviselője nyilatkozata arról, hogy a gyógyászati segédeszköz kihordási idején belül azonos típusú és rendeltetésű gyógyászati segédeszközt a biztosított társadalombiztosítási támogatással nem váltott ki, illetve a BNO kód.

6. A társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz esetén a magyarországi gyártó, vagy forgalmazó termelői/import beszerzési nettó+ÁFA árajánlatát, és a gyógyászati segédeszköz kiszolgálási helyét (forgalmazó/gyógyszertár/gyógyászati segédeszköz üzlet/egészségügyi intézmény).

7. Társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz esetén az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentáció, valamint az eszköz ISO kódja.

8. Társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz esetén a magyarországi gyártó, vagy forgalmazó nyilatkozata arról, hogy van-e a MEP-el társadalombiztosítási ártámogatás elszámolására kötött szerződése.

9. A méltányosságból engedélyezett gyógyászati segédeszköz javítása esetén a javítást végző szolgáltatónak a javításra adott árajánlata.

10. A méltányosságból engedélyezett gyógyászati segédeszköz javítása esetén a javítást végző szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e a MEP-el társadalombiztosítási ártámogatás elszámolására kötött szerződése.

11. A rendelésre jogosult orvos igazolása, ha a biztosított ellátásához a külön jogszabály szerint az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz mennyisége nem elegendő, akkor annak mi az oka.

12. A 12. pont szerinti kérelem esetén
- ha a kért gyógyászati segédeszköz közgyógyellátás terhére felírható, és a beteg közgyógyellátott, a vényen a „Közgyógy" jogcímet kell bejelölni;
- ha a kért gyógyászati segédeszköz használata üzemi balesettel, vagy foglalkozási megbetegedéssel összefüggésben van, a vényen az „Üzemi baleset" jogcímet kell bejelölni.

13. A biztosított/törvényes képviselője nyilatkozata a saját, és a vele közös háztartásban élők egy főre jutó havi átlag nettó jövedelméről.

A kérelmet a beteg lakóhelye szerint illetékes megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz (a továbbiakban: MEP) kell benyújtani, amelyet a MEP felterjeszt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz.

Az OEP-nél működő orvosszakmai tanácsadó testület véleményére is alapozva, a különös méltánylást érdemlő betegellátás érdekeit is figyelembe véve, egyedi méltányossági támogatás megállapítására az alábbiak esetén nem kerül sor: ha

- a kért gyógyászati segédeszközt nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa javasolja, illetve rendeli (a továbbiakban együttesen: rendeli), valamint a javaslattevő és a vényt felíró orvos nem azonos,

- a kért gyógyászati segédeszközt nem az eszköz jellege szerint illetékes szakorvos rendeli,

- a kért gyógyászati segédeszköz támogatott, de a külön jogszabályban kihirdetettől eltérő indikációban kérik,

- a kihirdetettnél magasabb támogatási kulcsot kérnek, és – lehetőleg számszerűsített adatokkal – nincs alátámasztva az, hogy a beteg miért nem látható el az alacsonyabb térítési díjú gyógyászati segédeszközzel,

- a kért gyógyászati segédeszköz implantátum,

- a kért gyógyászati segédeszköz kül- és beltéri akadálymentes közlekedés céljait szolgálja, illetve felvonóként, vagy szállítóeszközként/közlekedési eszközként működik,

- a kért gyógyászati segédeszköz – átalakított kivitelben – mindennapi használati tárgynak (kivéve speciális ágyak), ruházatnak (kivéve ortopéd cipők, kompressziós harisnyák, tumoros mellműtétek utáni protézis viselésére szolgáló melltartók), munkaeszköznek, speciális gépjárműnek és gépjármű tartozéknak, illetve sportcélú felhasználási eszköznek minősül, kivéve, ha neuromuscularis eredetű kórképekben az izomerő helyreállítására használják,

- a kért gyógyászati segédeszköz a támogatott gyógyászati segédeszköztől eltérő kivitelű, és esztétikai, illetve kényelmi célokat szolgál,

- a kért gyógyászati segédeszköz diagnosztikus eszköz, kivéve vércukorszintmérő, légzési csúcsáramlás mérő,

- a kért gyógyászati segédeszköz kozmetikai célt szolgál,
- a kért gyógyászati segédeszköz szexuális segédeszköz,
- a kért, a támogatottól eltérő kivitelű gyógyászati segédeszköz nem hiánypótló, azaz műszaki paramétereiben lényegében nem különbözik az azonos funkciójú támogatott gyógyászati segédeszköztől,

- a kért gyógyászati segédeszközre csak átmeneti – a kihordási időnél rövidebb - időre van szükség,

- a kért gyógyászati segédeszköz nem költséghatékony,

- a kért gyógyászati segédeszköz fényterápiás segédeszköz,
- a kért gyógyászati segédeszköz a hőkezelés céljait szolgálja,
- a kért eszköz nem sorolható be ISO kód alá,
- a kért eszköz a társadalombiztosítás által nem támogatott kötszer,

- a kért nem támogatott gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási ártámogatás elszámolására a MEP-el kötött szerződéssel nem rendelkező forgalmazó forgalmazza,

- a többletmennyiségi kérelemnél orvosszakmailag nincs alátámasztva az, hogy a beteg miért nem látható el a külön jogszabály szerinti mennyiséggel, illetve a többletmennyiségi kérelem meghaladja a külön jogszabály szerinti, adott kihordási időre rendelhető mennyiség kétszeresét (az e feletti mennyiségre támogatás nem adható),

- a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javításához kérték a támogatást, és a beteg a méltányossági engedély alapján a gyógyászati segédeszközt 2005. július 1-ét megelőzően kapta,

- a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javításához, ha az nem rendeltetésszerű használat közben hibásodott meg,

- a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javításához, ha az ha az egy éves, illetve az egy évnél hosszabb kihordási idejű gyógyászati segédeszköz vételára bruttó 10.000,- Ft feletti, és az egy éves jótállási idő még nem telt el,

- a kért támogatott gyógyászati segédeszköz térítési díja nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 30 %-át,

- a gyógyászati ellátás kúrájának össz térítési díja nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 30 %-át,

- a kért, és a társadalombiztosítás által nem támogatott gyógyászati segédeszköz bruttó ára nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 30%-át,

- a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javításához, ha a javítási díj nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 30 %-át.

Tájékoztatómban foglaltak alkalmazása a betegek érdekeit szolgálja, mivel megkíméli őket egy felesleges közigazgatási eljárás lefolytatásától. Orvosszakértőink - a főigazgatói döntés előkészítéshez - bekérhetnek kiegészítő beteg dokumentációkat. A hiánypótlást a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/B. § (4) bekezdése szerint 15 napon belül kell az OEP-hez beküldeni. Ennek elmulasztása esetén a méltányossági eljárás megszüntetésre kerül.

Elkészítettük az orvos, illetve a beteg által kitöltendő méltányossági formanyomtatványokat. Ezek letölthetők az OEP honlapjáról. Fellelhetőség: www.oep.hu/szakmai kezdőlap/gyógyászati segédeszköz gyógyfürdő szolgáltatások/egyedi méltányosság.

Budapest, 2006. március

Tisztelettel:
Dr. Kiss József