A növényi szterinek hatékonysága a szérum koleszterinszint csökkentésében

A növényi sterinekkel dúsított ételek használata számos lektorált vizsgálati közlés alapján egyértelműen bizonyítja a kedvező koleszterincsökkentő hatást.

Az atherosclerosis talaján kialakuló szív- és érrendszeri megbetegedések egyik fő oka a magas koleszterinszint. A koleszterin koncentráció mérséklődésének természetes útjaihoz tartozik a csökkentett koleszterinfogyasztás, amelynek diétás megoldása általában nehézséget okoz. Ebben jelenthet segítséget a növényi szterinek alkalmazása, amelyek a koleszterin felszívódását a bélben több ponton kompetitiv úton gátolni képesek.

A növényi szterinekkel dúsított ételek egyik legjobban elterjedt formája a margarin, amelynek önálló koleszterinszint csökkentő hatásosságát több betegségben vizsgálták (dyslipidaemia, familiáris hypercholesterinaemia, diabetes). A diétás kezelés, vagy antilipidémiás terápia (statin, fibrat) kiegészítéseként történő alkalmazása további, hozzáadódó koleszterinszint mérséklődést eredményezett. A familiáris sitosterolaemia heterozygota formájában is biztonsággal alkalmazható, mindössze az igen ritka (1:1 000 000) homozygota formában kerülendő alkalmazása.

A 10-15%-os koleszterinszint redukció mintegy 20-30%-os szív- érrendszeri esemény mérséklődéssel egyenlő. A koleszterin csökkentés egyik új, természetes formájával állunk szemben, amelynek minél szélesebb körű alkalmazása - különösképpen hazánkban - rendkívül indokoltnak látszik.

EPIDEMIOLÓGIA

A vezető halálokot Magyarországon a szív- és érrendszeri megbetegedések képviselik, amely évente több mint 67826 halálesetet jelent: azaz 10-ből 5 esetben tehető felelőssé.
A szív- és érrendszeri megbetegedések leglényegesebb formája az ISZB és az agyérbetegségek, amelyek a szív- és érrendszeri megbetegedések egyharmadát teszik ki. A szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálesetek közel fele az ISZB következménye. A korai halálozás fő okának is a szív- és érrendszeri megbetegedések számítanak: a férfiaknál 45%-ban, a nőknél 57%-ban.

Egyértelműen bizonyított, hogy a magas teljes- és LDL-koleszterinszint a szív- és érrendszeri megbetegedések kialakulásának fő rizikófaktora, amely a megváltoztatható kockázati tényezők közül a leginkább befolyásolható. A vér teljes koleszterinszintjének kívánatos határértéke 5 mmol/l vagy ennél alacsonyabb. A felnőtt lakosság (19-64 év) 60%-ának a vér koleszterin koncentrációja meghaladja az 5 mmol/l értéket (1). Ezek a tények megfelelően mutatják a társadalom jelentős fokú ISZB veszélyeztetettségét.

A gyógyszeres koleszterincsökkentő vizsgálatok adatai szerint az LDL-koleszterinszint közel 10%-os csökkentése az ISZB előfordulását 5 éves viszonylatban mintegy 12-20%-kal mérsékli. (NCEP, 2001). A kohorsz vizsgálatok alapján a hosszútávú rizikócsökkenés akár 20% körüli is lehet (2).

Hazai adatok szerint a hiperkoleszterinémiások 1/3-a kezelt csupán és ezeknél a célértéket minthogy 20%-uk éri el. Tehát a kóros lipidértékkel rendelkezők 6,5%-át gondozzuk megfelelően (Császár A. közlés alatt, 2004) .

KOLESZTERINSZINT CSÖKKENTÉSE

A koleszterinszintet az étkezés, így a bevitt koleszterin és zsírok, valamint a teljes kalória mennyiség befolyásolja. Ennek nagysága azonban nem tekinthető kiugró jelentőségűnek, mivel átlagosan 10-15%-os hatást jelent. ISZB mortalitás vonzata (20-30%) viszont kiemelkedő. A vérpályába étkezés révén bekerülő koleszterin mennyiségének csökkentését vagy a bevitel redukciója, vagy a felszívódás gátlása révén érhetjük el.

A koleszterinszegény diéta alkalmazása a tapasztalatok szerint nehezen kivitelezhető a gyakorlati életben, jóllehet törekedni és hangsúlyozni kell alkalmazását. Emellett a felszívódás gátlása jelenthet megoldást. Nem véletlen, hogy a világon elsőként használt lipidcsökkentő gyógyszer az epesavkötő gyanta volt, amely az epesavat és a kapcsolt koleszterint abszorbeálva megakadályozza visszaszívódásukat. Sajnálatos módon gastrointestinális mellékhatásuk (puffadás, flatulencia, stb.) korlátozza alkalmazásukat, jóllehet 20-30%-os koleszterinszint mérséklődést eredményeztek.

A terápiás palettán napjainkban megjelenő új gyógyszer, az ezetimib viszont a nemrégen felfedezett, az intestinális koleszterin felszívódás egyik kulcselemének, a Niemann-Pick C1 Like I (NPC1L1) transzporter működését gátolja, és alig okoz mellékhatást. A felszívódást azonban természetes anyagok is befolyásolják, amelyek közül a növényi szterinek szerepe emelkedik ki.

NÖVÉNYI SZTERINEK

A növényi szterinek a növényi olajok és a növényi olaj alapú margarinok természetes alkotóelemei, megtalálhatók a gabonafélék magjában, az olajos magvakban és a zöldségekben, szabad, zsírsavészter vagy glükozid formában.
A legáltalánosabb növényi szterinek a béta-szitoszterin, a kampeszterin és a sztigmaszterin. Szerkezetük rokon a koleszterinével, és így szerepük a növényekben ahhoz hasonló, mint a koleszteriné az emberben, azaz a sejtmembrán szerkezetének és fukciójának fenntartása.

Az úgynevezett "nyugati" étrendnél Európában az átlagos napi növényi szterin fogyasztás 150 mg, míg Japán vagy Mexikó esetén ez 400 mg (3, 4). A vegetáriánusok átlagos napi növényi szterin fogyasztása 550 mg (5).

A növényi szterinek koleszterincsökkentő hatásmechanizmusának nem minden részlete ismert, de egyik lényeges eleme a bélben történő koleszterinfelszívódás gátlása (6), amely több hatásmechanizmuson keresztül történik:

1. A növényi szterin észterek szabad növényi szterinné és zsírsavvá hidrolizálódnak a vékonybélben, majd a szabad növényi szterinek egy része és a koleszterin együttes kicsapódás révén oldhatatlan részeket képeznek, amely a későbbiekben a széklettel távozik.

2. A felszívódás előtt a szabad koleszterin micellákba lép be, és a koleszterinhez hasonló szerkezetű vegyületek, így a szabad növényi szterinek versengenek a helyekért, amelyek száma korlátozott, így kevesebb koleszterin kerül felvételre. A növényi szterineknek ugyanakkor csak nagyon kis mennyisége szívódik fel.

3. A bélhám sejtek kefeszegély membránjában lévő transzporter struktúrák végzik a koleszterin felvételét, ahol a növényi szterinek szintén versenytársként szerepelnek, és csökkentik a koleszterin felvételét.

A felsorolt hatások együttes eredményeként kevesebb koleszterin szívódik fel és több választódik ki, míg a növényi szterinek csaknem teljes mennyisége távozik. A máj kompenzálja a csökkent koleszterin felszívódást a koleszterin szintézis fokozásával, ennek ellenére a teljes- és LDL-koleszterinszint csökken, míg a HDL-koleszterin és a triglicerid koncentráció változatlan marad.

VIZSGÁLATOK

Az 1980-as évektől kezdve intenzíven kutatják a növényi szterinek koleszterincsökkentő hatásait, és az eredményekről közel 40 vizsgálat jelent meg lektorált folyóiratokban.

A növényi szterinnel dúsított margarin vérkoleszterin csökkentő hatását egy randomizált, placebo kontrollált, kettős vak tanulmány során 95 önkéntesen vizsgálták. A résztvevők koleszterin szintje normális, vagy enyhén emelkedett volt (átlag: 5,35 mmol/l). A vizsgálatban alapvető kritériumként szerepelt, hogy a kontrollként szereplő margarin ne változtassa meg a vér koleszterin szintjét. A növényi szterin dúsított margarin (3 g/nap növényi szterin) az LDL-koleszterin szintet 13,1%-kal, a teljes koleszterin szintet pedig 8,3%- kal csökkentette, ugyanakkor a HDL-koleszterin változatlan volta miatt jelentősen javította az LDL/HDL arányt. A vérkoleszterinszint csökkenés 2,5 hét után már jelentkezett (7).
Egy nemrégen közölt, 41 vizsgálatot összegző meta-analízis adatai szerint 2-3 gramm növényi szterin napi fogyasztása átlagosan 10% LDL-koleszterin koncenrtáció csökkenést eredményez. 3 g/nap adagot meghaladó bevitel nem jelent további szignifikáns koleszterin csökkentést (8).

Dózis-hatás összegzését elemezték egy randomizált kettős vak, placebo kontrollált vizsgálat során 100 önkéntesben elemezték (9). 5-féle margarint vizsgáltak, 3 közülük különböző mértékben tartalmazott növényi szterint, amely 0,85g, 1,6g és 3,3g napi bevitelt biztosított. Kontrollként vaj és egy olyan margarin szerepelt, amelynek zsírsav összetétele megegyezett a 3 tesztmargarinéval, de növényi szterint nem tartalmazott. A magasabb növényi szterin adagok esetén erőteljesebbek voltak a vérkoleszterin csökkentő hatások, de a statisztikai szignifikanciát ezek a változások nem érték el. A teljes- és az LDL-koleszterin szintek 5-7 és 7-10%-os mértékben csökkentek.

Széleskörben elvégzett vizsgálatok kimutatták, hogy a növényi szterinek és a sztanolok hasonló koleszterin csökkentő hatással rendelkeznek. Két tanulmány hiperkoleszterinémiában készült és egyöntetűen mindkét vegyület kb. 30 %-kal csökkentette a koleszterin abszorbciót, míg a szintézis növekedése csekély mértékű (10, 11).

Kórházi körülmények között végzett kettős vak, keresztezett vizsgálat során (10) kimutatták, hogy az egészséges étkezés bevezetése (az energia 35%-a zsír, ebből 10% telített, 15% egyszeresen telítetlen és 10% többszörösen telítetlen zsírsav) 3,9%-os LDL-koleszterincsökkenést eredményez. A kiegészítésként hozzáadott növényi szterinekben gazdag margarin (napi 23 g margarin, amely 1,8 g növényi szterint jelent) további 13,2%-os csökkenést eredményezett.

Randomizált, kettős vak, 3 parallel csoportból álló, kontrollált vizsgálat során, amely 4 hetes bevezető és egy 5 hetes intervenciós periódusból állt, vizsgálták a NCEP I. diéta elemeként alkalmazott növényi szterinnel dúsított alacsony zsírtartalmú margarinok LDL-koleszterin csökkentő hatását (12). A vizsgálatban résztvevők naponta 14 g margarint fogyasztottak, amelyek közül az egyik csoportnál a napi növényi szterin bevitel 1,1 g (alacsony szterin beviteli csoport), a másiknál 2,2 g (nagy szterin beviteli csoport) volt. Az LDL-koleszterin csökkenés a kontroll csoporthoz viszonyítva a két tesztcsoportban 7,6% és 8,4% volt. Ennek alapján bizonyítottá vált, hogy az alacsony zsírtartalmú, növényi szterinnel dúsított margarin beépíthető és hasznosan alkalmazható az NCEP I. diétában.

Szénhidrátokban, gyümölcsben, zöldségben és halakban gazdag, nagyon alacsony telített zsírsavat tartalmazó, úgynevezett japán diéta esetén vizsgálták a növényi szterinben gazdag margarin hatásosságát (13). Ebben a kettős vak, keresztezett vizsgálatban 53 normális vagy mérsékelten emelkedett koleszterinszintű egyén vett részt, és az elfogyasztott margarin adagja napi 15 g volt (1,8 g növényi szterin). A teljes- és az LDL-koleszterinszint 5,8 illetve 9,1%-kal csökkent.

Egy másik tanulmányban arra voltak kíváncsiak, hogy mi történik, ha a vajat, vagy a többszörösen telítetlen zsírsavat tartalmazó margarint növényi szterinnel dúsított margarinnal helyettesítik (14). A résztvevők alacsony zsírtartalmú diétán (az összenergia 30%-a) voltak az intervenció 11 hetén keresztül. Az első 3 héten a diétában 20 g/nap vajfogyasztás szerepelt. A későbbiek során randomizáció történt és a vajat kicserélték 25g/nap többszörösen telítetlen zsírsavat tartalmazó margarinra, 2g/nap növényi szterinnel vagy növényi szterin nélkül 4 héten keresztül, majd az utolsó 4 héten ez utóbbi két kezelési forma egymással felcserélődött. A többszörösen telítetlen zsírtartalmú margarin a vajhoz képest a teljes koleszterinszintet 4,6%-kal az LDL-koleszterinszintet 5,5 %-kal csökkentette. A többszörösen telítetlen zsírt és növényi szterint tartalmazó margarin a vajhoz képest a teljes koleszterint 8,9% az LDL-koleszterint 12,3%-kal csökkentette.

A familiáris hiperkoleszterinémia (FH) a korai ISZB egyik alapvető oka, amelynek gyógyszeres kezelése a gyermekkorban vitatott, így a növényi szterinek szerepe felértékelődhet. A növényi szterinek hatását egy randomizált, kettős vak, keresztezett, 6 hónapos vizsgálat során elemezték (15). 38, 7-12 éves, FH-ás gyerek 18 g (1,6g növényi szterin) növényi szterinnel dúsított margarint fogyasztott naponta. A gyerekek akkor már koleszterincsökkentő diétán voltak. A teljes koleszterinszint csökkenés 7,6%-os az LDL-koleszterinszint csökkenés 9,9%-os volt a 8. hét végén. A továbbiakban a margarin napi mennyisége 14g volt (1,2g növényi szterin), a teljes koleszterin 8,5%-kal, míg az LDL-koleszterin 10,5%-kal csökkent.

Egy másik, kettős vak, keresztezett vizsgálatban 41, 5-12 éves FH-ás gyerek vett részt, ahol a napi margarin adag 15 g volt (2,3 g növényi szterin). A margarin adagolás (növényi szterines és placebo) 4 hétig tartott, majd egy 6 hetes „kimosási" periódus után következett az újabb, felcserélt margarin adagolás. A növényi szterinnel dúsított margarin a teljes koleszterinszintet 11%-kal, az LDL-kolesztrerinszintet 14%-kal csökkentette (16).

A diabeteses betegek ISZB veszélyeztetettsége rendkívül nagy. II. típusú diabetesben szenvedők mortalitásának 80%-áért az atherosclerosis felelős. A szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás kb. 75%-áért az ISZB, míg a fennmaradó hányadért a cerebrovascularis és a periferovascularis események a felelősek (17). 4 klinikai vizsgálat tanulmányozta a növényi szterinek illetve a növényi szterinnel dúsított margarinok hatását II. típusú diabeteses betegekben (18, 19, 20), 21). Szignifikáns LDL-koleszterin csökkenés volt jellemző mind a 4 esetben.

Egy randomizált, kettős vak, placebo kontrollált, keresztezett vizsgálatban 62 egyént kezeltek két egymást követő 8 hetes periódus alatt. A résztvevők koleszterinértéke 6,5 mmol/l felett volt (22). Mindkét csoportban a naponta hozzáadott margarin növényi szterin tartalma 2,5g volt. A II.a típusú hypercholesterinaemiában szenvedő betegek fele sztatin-kezelést kapott, míg a másik fele nem részesült gyógyszeres terápiában. Az LDL-koleszterin értéke 10-15%-kal csökkent mindkét csoportban függetlenül a gyógyszeres kezeléstől. Ez azt mutatja, hogy a növényi szterineknek hatása hozzáadódik a sztatin-kezelés hatásához.

Egy több centrumos, randomizált, kettős vak, placebo kontrollált vizsgálat (23) során ugyancsak additív koleszterincsökkentő hatásról számoltak be. A sztatin kezelés önmagában 32%-kal csökkentette az LDL-koleszterinszintet, míg a növényi szterinnel dúsított margarin 8%-os hatást ért el a placebóhoz képest. A növényi szterin és a cerivasztatin kombinált bevitele összegződő hatást eredményezett, a koleszterin csökkenés 39%-os.
Nigon és mtsai 2001 (24) a növényi szterinekkel dúsított margarin (1,6 g/nap szterin) hatását vizsgálták fibrátkezelés során. A randomizált, kettős vak, placebo kontrollált, keresztezett vizsgálat 53 hypercholesterinaemiás beteget célzott meg, amelynek során két kezelési szakaszt hasonlítottak össze. A vér összkoleszterin és LDL-koleszterin koncentrációja fibrát monoterápia során szignifikánsan 6,4-8,8%-kal csökkent. Miután a csoport tagjait kettéválasztották fibrátot szedők- és nem-szedőkre. Mindkét csoport tagjai margarint fogyasztottak. A kezelteknél a teljes- és az LDL-koleszterin 8,5% és 11,1%, a nem kezelteknél 5,5% és 7,7% LDL-koncentráció csökkenés volt megfigyelhető.

A részletesen elemzett vizsgálatok tehát egyértelműen kimutatták, hogy a növényi szterinekkel történő étrendi kiegészítés a lipidcsökkentő terápia mellett további kedvező hatásokat jelent.
185 egészséges egyénnél (teljes koleszterinszint alacsonyabb mint 8 mmol/l) egy évig tartó, kettős vak vizsgálatot végeztek. A kiválasztottak fele alacsony zsírtartalmú margarinból 20 g-ot fogyasztott (kontroll csoport), míg a másik csoport tagjai 20 g növényi szterinnel dúsított margarint használtak (1,6 g szterin tartalom/nap). A tanulmány során a résztvevők étrendi szokásait nem változtatták meg. A tanulmány eredménye szerint a teljes koleszterinszint 4%-os, az LDL-koleszterintszint 6%-os mérséklődést mutatott a kontrollcsoporthoz képest. Értékelték ugyanakkor a mellékhatás profilt is, amely nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között (25).

Számos vizsgálat szerint a növényi szterinek adása esetén a zsíroldékony vitaminok (A, D, E, K) felszívódása, és így plazmaszintje nem változik. Más elemzések 10-20%-os plazmakarotin (alfa- és béta-karotin, lycopen) csökkenésről számoltak be, amely a szezonális változások (mintegy 30%) értékén belül volt. A vitaminok a lipoprotein partikulumokhoz kapcsoltan keringenek a vérben, így az előbbiek koncentrációjának csökkenése plazma szintjük mérséklését jelenti. Abban az esetben, ha a terápia kezdetekor és befejezésekor mért lipid-értékekhez igazították a koncentrációkat (zsíroldékony vitaminok és karotinok), nem volt szignifikáns különbség megfigyelhető, tehát csupán a lipidszint csökkenése és nem a vitaminok felszívódásának mérséklődése magyarázatul. Hasonló eredményekről számoltak be más vizsgálatok során is (26, 27, 28, 29).

A plazma abszolút keratinszint csökkenésének megelőzése céljából az egyik vizsgálat során fokozták a napi zöldség és gyümölcs bevitelt, és a plazmakarotin koncentráció esése megelőzhető volt, amellett, hogy a plazma teljes koleszterin és LDL-koncentráció szignifikánsan csökkent, ugyanakkor a karotinok koncentrációja nem csökkent (30).

A növényi szterinekkel dúsított margarinok klinikai vizsgálatok során egyetlen nemkívánatos mellékhatás sem jelentkezett. A biztonsági vizsgálatok a bélflóra, az epesavak, az ösztrogén metabolizmus, a klinikai kémiai paraméterek, a haematológiai és a vizelet elemzések vonatkozásában. A toxikológiai biztonsági vizsgálat során százas nagyságrendű faktorral végeztek felméréseket, és ezek a vizsgálatok sem utaltak toxicitásra, vagy az ivarszervek működésének zavarára.

Növényi szterinek vékonybélből történő felszívódása és bejutása a véráramba nagyon csekély mértékű (1-5%). A növényi szterinek fokozott bevitele mellett a felszívódásra kerülő hányad fokozódhat, de igen jelentős növényi szterin bevitele esetén is a teljes szterinkoncentráció a vérben 1% alatt marad (7, 9, 10, 31).

A szitoszterol szérumkoncentrációk jelentős emelkedése káros. Ennek egyik genetikai formája a szitosterolaemia, amely nagyon ritka recesszív öröklődésű betegség. A homozigóta állapot prevalenciája 1,000 000 ember esetében kisebb mint 1, az egész világon mindössze 50 eset ismert. Ebben a betegségben szenvedő egyéneknél korai atherosclerosis, valamint ISZB jelentkezik, és az élet első 10 éve során xanthómák alakulnak ki a bőrben. A homozigóta szitosterolaemiában szenvedőknél fokozott növényi szterin felszívódás figyelhető meg, és emellett a máj nem képes a szterineket az epével kiválasztani. Az általában szokásos növényi szterin bevitel során a betegeknél 15-60%-os a felszívódás, szemben az egészségeseknél tapasztalható kisebb, mint 5%-os értékkel. Homozigóta szitosterolaemiások a hyperapsorbciós kapacitás mellett kevesebb koleszterint is választanak ki az epébe, ezért növényi szterinszint mellett a szérumkoleszterin is emelkedett lesz. Mindezek alapján homozigóta szitosterolaemiaban bármilyen eredetű növényi szterin bevitele nem ajánlott.

Figyelemre méltó, hogy a növényi szterinekben gazdag ételek ugyanakkor a heterozigóta szitosterolaemiásokban koleszterincsökkentő hatásúak és biztonságosak (32). A hatásosság nagysága az eredmények alapján megfelel az egészséges egyénekben a fokozott növényi szterin bevitel során tapasztaltakkal. Fontos, hogy a betegek a kezelőorvosukkal konzultáljanak, amennyiben bizonytalanok a margarin alkalmazását illetően.

Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a növényi sterinekkel dúsított ételek használata (naponta 1,5-2 g szterin) számos lektorált vizsgálati közlés alapján egyértelműen bizonyítja a kedvező koleszterincsökkentő hatást. A korábbi adatok szerint a 10-15%-os koleszterin mérséklődés mintegy 20-30%-os kardiovaszkuláris esemény redukciót jelenthet. A megvalósítható haszon jelentősége tehát óriási, hiszen alkalmazása révén minden harmadik kardiovaszkuláris esemény megelőzhető lenne.

IRODALOM

1. Balogh S, Kékes E, Császár A: A cardiovascularis rizikófaktorok felmérése háziorvosi praxisokban. A CORPRAX tanulmány. (2004) Medicus Universalis XXXVII/1
2. Law MR, Wald NJ, Thompson SG (1994) By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 5: 367-372
3. Cerqueira MT et al (1979) The food and nutrient intakes of the Tarahumara Indians of Mexico. Am J Clin Nutr 32: 905-915 Cleghorn CL, Skeaff CM, Mann J, Chisholm A (2003) Plant sterol-enriched spread enhances the cholesterol-lowering potential of a fat-reduced diet. Eur J Clin Nutr 57: 170-176
4. Hirai K, Shimazu C, Takezoe R, Ozeki Y (1986) Cholesterol, phytosterol and polyunsaturated fatty acid levels in 1982 and 1957 Japanese diets. J Nutr Sci Vitaminol 32: 363-372 Jones PJ, Raeini-Sarjaz M, Ntanios FY, Vanstone CA, Feng JY,
5. Vuoristo M, Miettinen TA (1994) Absorption, metabolism, and serum concentrations of cholesterol in vegetarians: effects of cholesterol feeding. Am J Clin Nutr 59: 1325-1331
6. Trautwein EA, Duchateau GSMJE, Lin YG, Mel'nikov SM, Molhuizen HOF, Ntanios FY (2003) Proposed mechanisms of cholesterol-lowering action of plant sterols. Eur J Lipid Sci Tech 105: 171-185
7. Weststrate JA, Meijer GW (1998) Plant sterol-enriched margarines and reduction of plasma total- and LDL-cholesterol concentrations in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects. EJCN 52: 334-343
8. Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen T, Paoletti R; Stresa Workshop Participants (2003) Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels. Mayo Clin Proc 78: 965-978
9. Hendriks HF, Weststrate JA et al (1999) Spreads enriched with three different levels of vegetable oil sterols and the degree of cholesterol lowering in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects. EJCN 53: 319-327
10. Jones PJ, Raeini-Sarjaz M, Ntanios FY, Vanstone CA, Feng JY, Parsons WE.Modulation of plasma lipid levels and cholesterol kinetics by phytosterol versus phytostanol esters. J Lipid Res. 2000 May;41(5):697-705.
11. Normen L, Dutta P, Lia A, Andersson H (2000) Soy sterol esters and beta-sitostanol ester as inhibitors of cholesterol absorption in human small bowel. Am J Clin Nutr 71: 908-913
12. Maki KC, Davidson MH, Umporowicz DM, Schaefer EJ, Dicklin MR, Ingram KA, Chen S, McNamara JR, Gebhart BW, Ribaya-Mercado JD, Perrone G, Robins SJ, Franke WC (2001) Lipid responses to plant-sterol-enriched reduced-fat spreads incorporated into a National Cholesterol Education Program Step I diet. Am J Clin Nutr 74: 33-43
13. Ntanios FY, Homma Y, Ushiro S. A spread enriched with plant sterol-esters lowers blood cholesterol and lipoproteins without affecting vitamins A and E in normal and hypercholesterolemic Japanese men and women. J Nutr. 2002 Dec;132(12):3650-5.
14. Cleghorn 2003. Cleghorn CL, Skeaff CM, Mann J, Chisholm A. Plant sterol-enriched spread enhances the cholesterol-lowering potential of a fat-reduced diet. Eur J Clin Nutr. 2003 Jan;57(1):170-6.
15. Amundsen AL, Ose L, Nenseter MS, Ntanios FY (2002) Plant sterol ester-enriched spread lowers plasma total and LDL cholesterol in children with familial hypercholesterolemia. Am J Clin Nutr 76: 338-344
16. De Jongh S, Vissers MN, Rol P, Bakker HD et al (2003) Plant sterols lower LDL cholesterol without improving endothelial function in prepubertal children with familial hypercholesterolaemia. J Inherit Metab Dis 26: 343-351
17. Calles-Escandon J, Garcia-Rubi E, Mirza S, Mortensen A (1999)Type 2 diabetes: one disease, multiple cardiovascular risk factors. Coron Artery Dis 10: 23-30
18. Lee YM, Haastert B, Scherbaum et al (2003) A phytosterol-enriched spread improves the lipid profile of subjects with type 2 diabetes mellitus--a randomized controlled trial under free-living conditions. Eur J Nutr 42:111-117
19. Gylling H, Miettinen TA (1994) Serum cholesterol and cholesterol and lipoprotein metabolism in hypercholesterolaemic NIDDM patients before and during sitostanol ester-margarine treatment. Diabetologia 37: 773-780
20. Gylling H, Miettinen TA (1995) The effect of cholesterol absorption inhibition on low density lipoprotein cholesterol level. Atherosclerosis 117: 305-308
21. Gylling H et al (1996) Effects of inhibiting cholesterol absorption and synthesis on cholesterol and lipoprotein metabolism in hypercholesterolemic non-insulin-dependent diabetic men. J Lipid Res 37: 1776-1185
22. Neil HA, Meijer GW, Roe LS (2001) Randomised controlled trial of use by hypercholesterolaemic patients of a vegetable oil sterol-enriched fat spread. Atherosclerosis 156: 329-337
23. Simons LA (2002) Additive effect of plant sterol-estermargarine and cerivastatin in lowering low-density lipoprotein cholesterol in primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol 1: 737-740
24. Nigon F, Serfaty-Lacrosniere C, Beucler I, Chauvois D, Neveu C,Giral P, Chapman MJ, Bruckert E (2001) Plant sterol-enriched margarine lowers plasma LDL in hyperlipidemic sub jects withlow cholesterol intake: effect of fibrate treatment. Clin Chem Lab Med 39: 634-640
25. Hendriks HF, Brink EJ, Meijer GW, Princen HM, Ntanios FY (2003) Safety of long-term consumption of plant sterol esters-enriched spread. Eur J Clin Nutr 57: 681-692
26. Judd JT, Baer DJ, Chen SC, Clevidence BA, Muesing RA, Kramer M, Meijer GW (2002) Plant sterol esters lower plasma lipids and most carotenoids in mildly hypercholesterolemic adults. Lipids 37: 33-42
27. Ntanios FY, Homma Y, Ushiro S (2002a) A spread enriched with plant sterol-esters lowers blood cholesterol and lipoproteins without affecting vitamins A and E in normal and hypercholesterolemic Japanese men and women. J Nutr. Dec 132: 3650-3655
28. Ntanios FY, Duchateau GS (2002b) A healthy diet rich in carotenoids is effective in maintaining normal blood carotenoid levels during the daily use of plant sterol-enriched spreads. Int J Vitam Nutr Res 72: 32-39
29. Raeini-Sarjaz M, Ntanios FY, Vanstone CA et al (2002) No changes in serum fat-soluble vitamin and carotenoid concentrations with the intake of plant sterol/stanol esters in the context of a controlled diet. Metabolism 51: 652-656
30. Colgan HA, Floyd S, Noone EJ, et al. Evaluation of plasma lipoprotein and carotenoid concentrations following consumption of a low-fat plant sterol-enriched spread and increased dietary carotenoid intake. [in press] Császár A. és mtsai, 2004
31. Amundsen AL, Ose L, Nenseter MS, Ntanios FY.Plant sterol ester-enriched spread lowers plasma total and LDL cholesterol in children with familial hypercholesterolemia. Am J Clin Nutr. 2002 Aug;76(2):338-44.
32. Kwiterovich PO Jr, Chen SC, Virgil DG, Schweitzer A, Arnold DR, Kratz LE. Response of obligate heterozygotes for phytosterolemia to a low-fat diet and to a plant sterol ester dietary challenge. J Lipid Res. 2003 Jun;44(6):1143-55. Epub 2003 Apr 01.

Dr. Császár Albert