Az ischaemiás colitis | Weborvos

A colon vérellátásának és anasztomózis rendszerének pontos ismerete a keringési zavarok megértésében igen fontos.

A colon vérellátásának és anasztomózis rendszerének pontos ismerete a keringési zavarok megértésében igen fontos. A vénák lefutása az artériákkal azonos és sajátságuk, hogy nem rendelkeznek billentyűkkel. Az ischaemia klinikai manifesztációja függ a kialakulás módjától, idejétől, helyétől és egyéb tényezőktől:

- hirtelen vagy lassan, fokozatosan?

- hol? AMS vagy AMI, főág vagy mellékág?

- teljes-e az elzáródás?

- occlusiv vagy non-occlusiv a keringési zavar?

- collaterálisok szerepe.

Tehát a főágak acut és teljes occlusiójától, az alsóbbrendű ágak idült ischaemiát okozó szűkületén keresztül a kiserek szegmentális laesiot kiváltó betegségéig számos változattal kell számolnunk. Megjegyzendő, hogy az artériás és a vénás keringési zavar lefolyása azonos. A fentiek figyelembe vételével az ischaemias colitis a belek keringési zavarainak limitált, döntően chronicus lefolyású csoportjába tartozik, melynek a klinikai lefolyás alapján az alábbi típusait különíthetjük el:

· tranziens mucosalis ischaemia (24-48 óra vagy < 4 hét)


· chronicus (ulcerativ) ischaemiás colitis( stricturával vagy anélkül gyógyuló)

· irreversibilis gangraenas vagy fulminans forma

Idős betegek esetében leggyakoribb okok az általános arterioslerosis, a csökkent balkamra funkció, a renalis insuffitientia, gyógyszerek hatása (pl.: digitalis), obstruáló colon tumor, iatrogen ártalom (aorta rekonstrukciós műtétek), köszvény etc. A fiataloknál szóbajövő lehetőségek a korai arteriosclerosis, vasculitis, coagulopathia, drog (“crack" kokain, metamphetamin származékok), anticoncipiens és egyéb ritka formák (hosszútáv futók, pheochromocytoma, CMV okozta vasculitis).

Az ischaemiás colitis tünetei természetesen annak súlyosságától és kiterjedésétől függenek, de jellegzetesnek mondható a görcsös hasi fájdalom, a heves székelési inger, a sötét-véres széklet (hasmenés), a hányinger-hányás-puffadás és a gangraenas formában (10%) az acut abdomenre utaló jelek. Okkult és heveny vastagbélvérzés esetén is gondolnunk kell rá.

A diagnózis felállításában - mint mindig - a jól felvett anamnézis indít el, hiszen ekkor már felvetődik, mint lehetőség. Az előzményben szereplő ischaemiás szívbetegség, diffúz arteriosclerosisra utaló adatok segíthetnek. Fiatalabb betegnél rá kell kérdezni az esetleges drogfogyasztásra, anticoncipiens szedésére. Fizikális vizsgálattal az enyhe hasi nyomásérzékenység mellett sigmatáji rezisztenciát tapinthatunk (oedemas sigma, tumor?). Rectalisan vizsgálva a kesztyűujjon véres hámfoszlányok, sötét-véres széklet látható. Az akut hasi katasztrófára utaló jelek - peritonitis, patalyticus ileus - gangraenas, fulmináns lefolyásra utalhatnak. Kellően megalapozott gyanú esetén colonoscopia elvégzése szükséges, melyet óvatosan, kevés levegővel, lehetőség szerint minél rövidebb idő alatt kell végezni. Előnyösebb a CO2-befúvás alkalmazása, mivel az gyorsabban felszívódik és enyhe vasodilatativ hatása is van. Az endoscopos jelek a következők: erythema, oedema, submucosus bevérzések, elszórt/hosszanti fekélyek legtöbbször az antimesenterialis oldalon, éles segmentalis határvonal (korai), necrosis (progressio), stenosis (késői). A vizsgálat tehát segít az ischaemia súlyosságának, kiterjedésének és időtartamának megítélésében. A diagnózis pontossága biopsia vételével növelhető, bár a histológiai jelek igen változatosak: mucosa és submucosa oedema, bevérzések, inflammatio, necrosis, granulációs szövet, kiserek thrombosisa, haemosiderinnel telt macropahgok, fibrosis. Természetesen az endoscopia elvégzése a progressiv gangraenas illetve fulmináns formákban kontraindikált. Az irrigoscopia kevésbé szenzitív és specifikus módszer, melynek során az érintett bélszakasz éles, tölcsérszerű szűkülettel és vaskos, oedemas fallal különíthető el. A bélfalon “ujjbenyomat" (“thumbprinting") látható, melynek perzisztálása egyéb eltérés mellett szól (lymphoma, IBD, infectiosus colitis, amyloidosis, neoplasma etc.). Az irrigoscopos vizsgálat előtt mindig recto-sigmoidoscopiát végzünk. A hasi angiographia diagnosztikus értéke csekély (nem indikált), mivel nagyér elzáródás az esetek döntő többségében nem áll fen. A hasi UH során a has áttekintő vizsgálata és a hasi nagy erek color Doppler vizsgálata történik meg. Az érintett, vaskos falú bélszakasz az esetek nagy részében ábrázolható. A hasi CT rutinszerűen nem alkalmazott módszer, elvégzésekor azonban a körkörösen és szimmetrikusan megvastagodott bélfal diagnózisunkat alátámaszthatja. A rutin laboratóriumi vizsgálatok eredményei (KN, Kreatinin, LDH, AP, ASAT, ALAT, húgysav etc) nem specifikusak, de normál vese- és májfunkció esetén valamelyik markáns emelkedése alarmirozó lehet. A leukocytosis, a mással nem magyarázható metabolicus acidosis, a thrombocytopenia a progressio mellett szól. Egyes szerzők a D-lactat szint emelkedését korai és szenzitiv markernek tartják. A jövő diagnosztikus ígéretei az intraoperativ laser doppler flowmetria, az intraoperativ photoplethysmographia és a mucosalis pH mérés.

A differenciál diagnózis szempontjából szóbajövő legfontosabb lehetőségek a következők:

· Infektiv colitisek

· IBD

· Pseudomembranosus colitis

· Diverticulitis

· Colon neoplasia

· Vasculitis.

A terápia eldöntése a progressiv, fulmináns lefolyású esetekben és a colonstrictura kialakulása esetén egyértelműen sebészi. Az enyhe, rövid ideig tartó tranziens ischaemiával járó esetek sokszor el sem jutnak a gasztroenterológusig. Az igazán nehéz a kifejezett klinikai tünetekkel járó, de akut hasi tüneteket nem mutató ischaemiás colitis kezelési stratégiájának felállítása. A magas műtéti rizikójú, rossz általános állapotú beteg esetében mind a korán, mind a későn elhatározott műtét végzetes lehet. A leghelyesebb a konzervativ therápia megkezdése, a szoros obszerváció és a rendszeres sebészi konzultáció. A konzervativ kezelés fő elemei: a “bélnyugalom", volumenpótlás, cardialis támogatás, széles spektrumú és anaerobokra is ható antibiotikum, a microcirculatio javítása, preventiv dózisú Heparin adása.

Kísérletes adatokat közöltek arról, hogy allopurinol adása patkányok ischaemiás anasztomózisának gyógyulását javította. A hatást a xantin-oxidase gátlásával elért csökkent superoxid anion produkcióra és az ezáltal mérséklődött szöveti károsodásra vezették vissza. Kísérletes körülmények között, az aorta rekunstrukciós műtétet követő colon ischaemiát csökkentették sikeresen 10 ng/kg dózisú PGE1 infusio intraoperativ és postoperativ adásával, de klinikai tapasztalat még nincs.

Irodalom

Demeter P, Sike R, Székely Gy, Kiss S, Szilvás Á. Az ischaemiás colitis diagnosztikája és terápiája. LAM, 2001;11(5): 365-369.

Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaminski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39(1): 88-100.

Varró V. A bélrendszer vérellátásának zavarai. Orvosképzés 1982; 57: 403-418.

Arnott IDR, Ghosh S, Ferguson A. Az ischaemiás colitis formái. J Gastroenterol Hepatol Magyar Kiadás 1999; 4: 148-156.

Oláh A., Rácz I, Pécsi Gy, Erényi Á. Az ischaemiás colitis, mint vérzésforrás. Magyar Sebészet 1992; 45:219-224.

Assadian A, Assadian O, Senekowitsch C, Rotter R, Bahrami S, Furst W, Jaksch W, Hagmuller GW, Hubl W.Plasma d-Lactate as a Potential Early Marker for Colon Ischaemia After Open Aortic Reconstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;dec.(epub ahead of print)

Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, Leung J, Jowell P.Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage:a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005 Nov;100(11):2395-402.