Az OEP útmutatója a gyógyszerek máltányossági támogatásáról

Az OEP főigazgatójának útmutatója a méltányosságból kért gyógyszerek támogatási elveiről

Az Ebtv. végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Vhr.) 1. § (4) bekezdése szerint a Kormány az Országos Egészségbiztosítási Pénztárt (a továbbiakban: OEP) jelöli ki az Ebtv. 26. § (1) bekezdés b), c) pontjában foglalt feladatok ellátására.

Az OEP az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében meghatározott keretek között gyakorolhatja a méltányosságot.

A Vhr. 11/E. § (1) bekezdése szerinti, és az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál (a továbbiakban: OEP) működő tanácsadó testület a kérelmeket szakmailag véleményezi, amelynek kialakítása során figyelembe veszi a szakmai indokoltságot, az alkalmazott és a kérelmezett kezelések, ellátások költségét és hatékonyságát. A döntésnél vizsgálni kell a biztosított jövedelmi helyzetét is.

Egyedi méltányossági ártámogatás megállapítására azokban az esetekben nem kerülhet sor, amikor a vonatkozó jogszabályok, illetve szakmai szabályok erre nem adnak felhatalmazást.

 
Ezek az alábbiak:
- a rendelő orvos nem a forgalomba hozatali engedély szerint illetékes szakorvos,

- a kért gyógyszer nincs törzskönyvezve a beteg kórképére, mert ebben az esetben – a külön jogszabály szerint – vizsgálati készítménynek számít, alkalmazása kutatásnak minősül, és az Ebtv. 18. § (6) bekezdés l) pontja nem ad felhatalmazást a kutatások finanszírozására (a külön jogszabály: az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről, és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló, 2005. évi XCV. törvény 1. § 6. 7. pont),

- a kért gyógyszer a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló 130/2004. (IV. 29.) Korm. rendelet alapján beszerezhető, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszer forgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban: gazdaságossági törvény) 27. § (7) bekezdése szerinti készítmény, tekintettel arra, hogy ebben az esetben az árhoz 100%-os támogatás jár,

- a kért gyógyszer a forgalomba hozatali engedély szerint kizárólag fekvőbeteg gyógyintézetben alkalmazható, tekintettel arra, hogy a gyógyszerek árához nyújtott támogatás a járóbeteg ellátás keretében vehető igénybe [Ebtv. 21. § (1) bekezdés]

- a kihirdetettnél magasabb támogatási kulcsot kérnek, és – lehetőleg számszerűsített adatokkal - nincs alátámasztva az, hogy a beteg kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető, miért nem látható el az alacsonyabb térítési díjú, így költséghatékony gyógyszerrel tekintettel arra, hogy vizsgálnunk kell a kérelmezett kezelés költségét és hatékonyságát (Vhr. 11/E. § (1) bekezdés),

- a kért gyógyszer egyedi importos készítmény, és – lehetőleg számszerűsített adatokkal – nincs alátámasztva az, hogy a beteg miért nem látható el a hazánkban forgalomban lévő, költséghatékony gyógyszerek egyikével sem, tekintettel arra, hogy vizsgálnunk kell a kérelmezett kezelés költségét és hatékonyságát (Vhr. 11/D. § (2) a), 11/E. § (1) bekezdés),

- a kért gyógyszer alkalmazására nem a forgalomba hozatali engedélynek megfelelő szakmai protokollok alapján kerülne sor,

- a kért gyógyszerről az EBM (bizonyítékokon alapuló orvoslás) alapján nem bizonyított, hogy az adott kórképre hatékony, tekintettel arra, hogy vizsgálnunk kell a hatékonyságot (Vhr. 11/E. § (1) bekezdés),

- ha a kért készítmény gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmény, tekintettel arra, hogy az Ebtv. 26. § (1) bekezdés c) pontja szerint méltányossági ártámogatás csak allopathias gyógyszerhez, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerhez nyújtható,

- a kért nem támogatott, vagy normatív 0 %-kal támogatott gyógyszer havi teljes árú terápiás költsége nem éri el a kérelem benyújtását megelőző három hónapban megszerzett, egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át, tekintettel arra, hogy a Vhr. 11/E. § (1) bekezdése szerint vizsgálnunk kell a jövedelem viszonyokat, és ebben az esetben hozzáférhető a gyógyszer teljes áron megvásárolva,

- a kért normatív 0 %-nál magasabb támogatási kulccsal támogatott gyógyszer havi terápiájának térítési díja nem éri el a kérelem benyújtását megelőző három hónapban megszerzett, egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át, tekintettel arra, hogy a Vhr. 11/E. § (1) bekezdése szerint vizsgálnunk kell a jövedelem viszonyokat, és ebben az esetben hozzáférhető a gyógyszer a kihirdetett térítési díjon megvásárolva.

Fentieken túl, ha a kért gyógyszer indikációhoz kötött kiemelt és emelt támogatási kategóriába tartozik, és a gazdaságossági törvény 27. § (4) bekezdése szerinti jogszabályban a beteg kórképe nincs felsorolva, a szakorvosi javaslatot az adott gyógyszerhez tartozó intézmény/kezelő-centrum szakorvosa állíthatja ki.

Az OEP-nél működő tanácsadó testület – a gyógyszeres kezelés indokoltságának megállapítása céljából – bekérhet kiegészítő beteg dokumentációkat. A hiánypótlást a Vhr. 11/B. § (4) bekezdése, valamint a 11/D. § (3) bekezdése szerint a hiánypótlásra történő felszólítás kézhezvételétől számított 15 napon belül kell az OEP-hez beküldeni. Ennek elmulasztása esetén a méltányossági eljárás megszüntetésre kerül a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 31. § (2) bekezdése alapján.

A méltányossági kérelmek elbírálásához szükséges dokumentumokat a Vhr. 11/D. §-a tartalmazza. Csak hiánytalanul beküldött iratok alapján kerülhet sor az érdemi döntésre. Ezért segítségképpen elkészítettük az orvos, illetve a beteg által kitöltendő méltányossági formanyomtatványokat. Ezek, továbbá a beküldendő dokumentumok listája letölthető az OEP honlapjáról. Fellelhetőség: www.oep.hu/szakmai kezdőlap/gyógyszer/egyedi méltányosság.

Major Zoltán
főigazgató
ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR