Felnőttkori heveny hasmenések

A fővárosi Margit Kórház osztályvezető főorvosának cikke a különböző eredetű hasmenésekről.

Definíció

A széklet megítélésénél figyelembe vesszük annak gyakoriságát, konzisztenciáját, mennyiségét. Normál viszonyok esetén: naponta maximum 3-szori, hetente minimum 3-szori székürítés van; a széklet víztartalma 70-85%, tömege 50-250 g között van.

Heveny hasmenés: a normálisnál nagyobb számú, nem formált széklet ürítése, melynek időtartama nem haladja meg a 14 napot.

Patogenezis

A heveny hasmenés okai 4 fő csoportba oszthatók: bakteriális, vírusos, parazitás és nem-fertőző.

A bélnyálkahártya reszorpció/szekréció egyensúlyi állapota megbomlik és ez vezet a széklet magasabb víztartalmához. A széklet megemelkedett víz- és elektrolit tartalma gyakoribb, formázatlan széklet ürítéséhez vezet.

Bár a heveny hasmenésnek számos oka lehet, leggyakrabban fertőző ágens okozza.

Infektív eredet

A széklet gyakran tartalmaz non-invazív kórokozókat, melyek igen aktívak és a láztalan (vagy csak hőemelkedéssel járó) hasmenést okozzák. A bélnyálkahártyával különböző módon kerülnek interakcióba. Az enterotoxicus E.coli és a Vibrio cholerae nem invazív, nem lépi át a nyálkahártya epitheliumát, hanem enterotoxinjával indukál fokozott szekréciót. Néhány mikroorganizmus károsítja a bélbolyhokat, mely diszacharidáz deficienciához vezethet. Ilyen hatásmechanizmus figyelhető meg Giardia lamblia fertőzés esetén. Más esetekben a kórokozó invazív, az epitheliumon áthatol és gyulladásos reakciót vált ki. Erre a legismertebb példa a Shigella. A Campylobacter és a Salmonella is képes a mucosa inváziójára ¹.

A legfontosabb patogén kórokozók összefoglalását az 1. táblázat mutatja.

1. táblázat: Fő patogén kórokozók>>

Nem infektív eredet

Jelentkezhet heveny formában a gyógyszerek vagy vegyi anyagok okozta hasmenés is, bár ezekben az esetekben jellemzőbb a krónikus lefolyás.

Leggyakoribb az ún. antibiotikumhoz-asszociált hasmenés, mely a széles spektrumú antibiotikumot szedők mintegy 20%-ában jelentkezik². Megjegyzendő, hogy ezen eseteknek csak 30-50%-ában mutatható ki a Clostridium difficile³. A többi esetben a gyógyszer okozta anyagcsere változások, esetleg az elszaporodó gombák tehetők felelőssé⁴.

Az ún. ételmérgezésekhez kapcsolódó hasmenések egy része sem infektív ágens, hanem különböző toxinok, vegyi anyagok következményei. Ilyenek a Na-glutamát, a nehézfémek, inszekticidek, és természetes toxinok (gombákban, egyes tengeri halakban) .

Lehetséges kockázat-helyzetek és rizikócsoportok a heveny (fertőző) hasmenés tekintetében

Mozgásterület az utóbbi időben

· Fejlődő országok, trópusi területek

· Békehadtestek és önkéntesek

· Kempingezők, táborozók (talajvíz)

Szokatlan ételek, étkezési feltételek

· Tengeri ételek, kagyló, különösen nyers állapotban

· Éttermek és gyorsbüfék

· Bankettek, piknikek

Homoszexuálisok, Nemi gondozóban dolgozók, Intravénás-kábítószer fogyasztók, HIV-fertőzés kockázata


· „Gay bowel" syndroma (homoszexuálisok „bél szindrómája")

· AIDS

Antibiotikum szedése a közelmúltban

Intézmények


· Pszichiátriák

· Szociális otthonok

· Kórházak

2. táblázat: Epidemiológiai útmutató a fertőző hasmenésekhez>>




Diagnózis és Differenciál Diagnózis

Diagnózis



- Anamnézis

- Klinikum (3.táblázat)

- Széklet leukocytaszám, vértartalom

- Széklettenyésztés

- Széklet parazitológiai vizsgálat

Differenciál diagnózis

A szóba jövő kórképek többnyire krónikus hasmenéssel járnak, de kezdetük idején ez nem mindig dönthető el:

- IBD

- Malabsorptio

- Colon tumor

- Diverticulosis-diverticulitis

- Ischaemiás colitis

- Lymphocytás és collagen colitis

- Gyógyszer mellékhatás (antibiotikumok!, hashajtó abusus, arany, methyldopa etc.)

3. táblázat: Összefüggés a patofiziológia és a tünetek között fertőző hasmenés esetén>>

Terápia

Általános szempontok

A mindenre kiterjedő anamnézis rendkívül nagy segítséget jelent a probléma első megközelítéséhez. A lehetséges rizikók felmérése után legfontosabb annak eldöntése, hogy van-e dehidráció? A terápiás megközelítés szempontjából a másik eldöntendő kérdés, hogy az akut hasmenés milyen típusával állunk szemben. Ez alapján két csoportot kell elkülönítenünk:

1. Véres hasmenés lázzal

2. Hasmenés láz és vérzés nélkül

Az általános alapelvek a következők:

Folyadékpótlás


· A stressz csak a dehidráció előidézésében játszik szerepet.

· Súlyos dehidráció idős korban lehetséges.

· Orális rehidráló oldat javasolt (ORS) (hányás esetén is)

· Intravénás izotóniás sóoldat csak akkor, ha komoly a testsúlyvesztés (>8-10%)

Diéta


· Éhezés nem szükséges, gyakori kis volumenű étkezés javasolt

· Elkerülendők a laktóz-tartalmú ételek (tej!) és a koffein tartalmú italok (ezek súlyosbítják a hasmenést)

Nem specifikus anti-diarrhetikumok


· A loperamide tüneti kezelésként alkalmazható. Használata lázas állapot (>38.0°C), dysenteria és széklet leucocyta pozitivitás esetén ellenjavallt.

Antimikróbás kezelés


Mikor javasolt:

bakterialis ok, mint pl.: perzisztáló shigella, salmonella vagy campylobacter fertőzések (immun-szupprimált betegek és AIDS-es páciensek) különösen:

· idősek

· immun-szupprimált betegek

· csökkent ellenálló képesség vagy szepszis

· beültetett protézisek

· (perzisztáló) parazitás fertőzés

Más esetekben a kezelés megfontolandó, különösen az immun-szupprimáltaknál, tekintettel a rezisztencia gyakoribb kialakulására.

Kezelési szempontok a láz-vér megjelenése alapján

Hasmenés lázzal és vérrel

Általános megfigyelések

Az invazív mikroorganizmusok okozta hasmenések gyakori lokalizációja a colon; gyakori kismennyiségű véres hasmenés jellemző, melyet sokszor vizes hasmenés előz meg.

Kórokozók

1. Shigella spp (bacillaris dysenteria, shigellosis)

2. Campylobacter jejuni

3. Salmonella spp; Aeromonas hydrophila; V.parahaemolyticus; Plesiomonas shigelloides; Yersinia

Diagnózis


· Az elkülönítés klinikailag nehéz, különösen az ismeretlen eredetű gyulladásos bélbetegségektől (IBD)

· Magas leukocyta-szám a székletben (invazív patogének)

· Széklettenyésztés salmonella, shigella, campylobacter, yersinia irányába

· „Vastag" vérkenet vizsgálata malária irányába

Kezelés


· Súlyos és perzisztáló fertőzés esetén mindig antibiotikum; kivéve multi-rezisztens Shigella spp (lásd antimikróbás kezelés)

· A dehidráció kezelése

Hasmenés láz és vér nélkül

Általános megfigyelések

· Non-invazív patogének (nagymennyiségű vizes széklet; leukocyták hiánya a székletben); gyakori émelygés, néha hányás.

· Leggyakoribb klinikai formája az „utazók hasmenése" (lásd. külön fejezetben)

· Cholera esetén: rizslé-szerű széklet, gyakori hányás, az utazók higiénés fegyelme esetén az előfordulás csekély.

Kórokozók


1. Enterotoxicus E.coli (ETEC); az „utazók hasmenése" leggyakoribb okozója

2. Giardia lamblia

3. Rotavírus, Norwalk vírus

4. S. aureus exotoxin, ételmérgezés; továbbá Bacillus cereus, Clostridium perfringens (A típus); a toxin okozta hasmenés inkubációs ideje jellemzően rövid (6 óra).

5. Egyéb okok: 

- Vibrio parahaemolyticus (nem hűtőben tartott tengeri hal, kagyló) 

- Vibrio cholerae: cholera 

- Toxikus anyagok az ételben (nehézfémek pl: ón, tartósítószerek, nitrit, peszticidek, histaminok a halakban); gombák. 

- Cryptosporidium, Isospora belli (immundeficiens HIV pozitív esetek, bár előfordulhat egészséges egyénekben is).

Diagnózis


- Leucocyták hiánya a székletben 

- Széklettenyésztés (nagyon alacsony sűrűség a vizes székletben; ETEC nincs a rutinban) 

- Széklet parazitológiai vizsgálat (friss széklet); gyakran többszöri ismétlés szükséges a Giardia jelenlétének kimutatására

Kezelés


- A dehidráció megelőzése vagy korrigálása (szükség esetén orális rehidráló oldat- ORS)

- Spontán gyógyulás, ha nem antimikróbás kezelés.

4. táblázat: Antimikróbás kezelés (per os; felnőtt dózisok)>>

Megbeszélés

A hazai gasztroenterológia gyakorlatban igen gyakori a hasmenéssel jelentkező beteg. A betegek jelentős hányada a „rutin" széklettenyésztés negatív eredményével érkezik. Ennek negativitása esetén a háziorvos legtöbbször nem-infektív emésztőszervi betegségre gyanakszik. A beutaló diagnózisok széles skálájával találkozhatunk, leggyakoribbak a: colon tumor?, colitis ulcerosa? irritábilitás? malabsorptio?.

A közlemény segítséget nyújt a heveny hasmenéssel jelentkező beteg menedzseléséhez, a jó anamnézishez – rizikó helyzetek- és csoportok, a terjedés módjai, antibiotikum előzetes szedése etc. -, a diagnózishoz – kibővített székletvizsgálat (ETEC, paraziták, leucocyta a székletben), láz/vér jelenléte – és irányelveket ad a kezeléshez.

Hazai viszonylatban a fő turisztikai célpontok (Törökország, Tunézia, Egyiptom, Jordánia) fontos anamnesztikus adatok. Saját tapasztalataink szerint jelenleg a Campylobacter jejuni és az ETEC a leggyakoribb. Ismételten találkoztunk makrolidekre rezisztens török C.jejuni törzsekkel, melyek az antibiogramm alapján ciprofloxacin érzékenynek bizonyultak (lásd 4. táblázat). A Főváros esetében a Szent László Kórház, egyébként a megyei fertőző osztályok adatait feldolgozva lehet pontos képet alkotni.

A széklet bakteriológiai eredmény nélkül érkező betegek esetén a részletes anamnézis alapján a székletvizsgálatot „kiszélesíthetjük". A kibővített székletvizsgálat gyakorlatilag mindenütt elérhető. Megemlítendő, hogy a C. difficile A-toxinjának kimutatása (széklet tox-A) gyors és megbízható módszer. A differenciál diagnosztikailag fontos colitis ulcerosa jól elkülöníthető, egyébként itt is az első lépés a széklet bakteriológiai vizsgálata. Az 50 év feletti korosztálynál mindig kizárandó a colon tumor és felmerül diverticulosis-diverticulitis, illetve ischaemiás colitis fennállása is.

A perzisztáló fertőzések, a súlyos klinikai kép, az immun-szupprimált állapot indikációt jelentenek az antimikróbás kezelés szempontjából. A folyadékháztartás egyensúlyát végig tartani kell. Orális rehydráló készítményként a Normolyt por érhető el. Az antimikróbás kezelés megválasztásánál jó támpontot ad a 4. táblázat. Természetesen a rezisztencia változó lehet és a kezelés időtartamát tekintve is eltérők az ajánlások.

A hazai gyakorlatban a gasztroenterológus és az infektológus egyaránt kezeli az érintett betegeket. Felmerül a szükségessége a két szakma közötti találkozásnak, ahol közös cselekvési programot és a rezisztencia adatainkat értékelve terápiás konszenzust kellene kialakítani. Ezt eljuttatva a háziorvosokhoz elkerülhető lennének a fölösleges és „nem célzott" antibiotikum kezelések (melyet legtöbbször a beteg öngyógyításként elkezd, mielőtt orvoshoz fordul), mely csak a diagnosztikát nehezíti és a rezisztenciát fokozza.

Irodalom

¹Dupont HL, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterology 1997; 92: 1962 - 75.

²Bartlett JG. Clinical practice: antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 202;346:334.

³Mylonakis E, Ryan ET, Calderwood SB. Clostridium difficile-associated diarrhea: a review. Arch Intern Med 2001;161:525.

⁴Hove H, Tvede M, Mortensen PB. Antibiotic-associated diarrhea, Clostridium difficile and short-chain fatty acids. Scand J Gastroenterol 1996;31:688.

⁵Scoging A, Bahl M. Diarrhetic shellfish poisoning in the UK. Lancet 1998;352:117.