Főigazgatói levél a méltányosság elbírálásáról | Weborvos

Kiss József, az OEP főigazgatójának levele a méltányosság elbírálásának szempontjairól.

Tisztelt Kollégák!

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. 1998. január 1-én lépett hatályba, amelynek 26. §-ában az OEP főigazgatója felhatalmazást kapott a méltányossági jogkör gyakorlására. A törvényi szakasz a gyógyító-megelőző ellátásra és az ún. ártámogatotti körre (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás) terjed ki.

Az eltelt közel hét és fél esztendőben igen sok tapasztalatot gyűjtöttünk össze a rendelési szokásokról, és ezt is figyelembe véve, kialakítottuk azokat az irányelveket, amelyek alapján a főigazgatói döntések megszületnek. Ezek közül a gyógyszer egyedi méltányossági kérelmekre vonatkozó alapelveket szeretném Önökkel megosztani.

A kérelmeknek tartalmaznia kell mindazokat a dokumentumokat, amelyeket a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/D. és E. §-a tartalmaz:

- a biztosított írásos kérelmét,
- a biztosított személyes adatait,
- TAJ számát,
- 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót,
- a kezelő szakorvos javaslatát,
- a kért készítmény nevét, kiszerelését, pontos dózisát,
- hazánkban forgalomban nem lévő gyógyszer esetén az OGYI által engedélyezett és kiadott Járóbeteg Gyógyszerigénylő Lapot,
- a külön jogszabály szerint kiállított vényt, „Eü. rend." különleges jogcímmel bejelölve,
- a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által megszerzett, előző három havi jövedelméről.

A kérelmet a beteg lakóhelye szerint illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz kell benyújtani, amelyet a MEP felterjeszt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz.

Az OEP-nél működő orvosszakmai tanácsadó testület véleményére is alapozva, egyedi méltányossági támogatás megállapítására az alábbiak esetén nem kerül sor: ha

- a kért gyógyszer nincs törzskönyvezve arra a kórképre, amelyben a beteg szenved,
- a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerint 90 %-os társadalombiztosítási támogatásban részesül,
- a kért gyógyszer a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló 130/2004. (IV. 29.) Korm. rendelet alapján beszerezhető gyógyszer hatóanyagokról, és a betegség csoportokról szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerinti készítmény, mivel az ún. különkeretes készítményekre eltérő szakmai protokollt nem áll módunkban megállapítani,
- a kért gyógyszer a 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM rendeletben foglaltak alapján kizárólag az egészségügyi szolgáltatást nyújtó számára rendelhető, illetve kiadható,
- a kért gyógyszer a 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM rendeletben foglaltak alapján csak különleges, 2 példányban kiállítandó vényre kiadható készítmények közé sorolt,
- a kért gyógyszer az opioidok (ATC kód: N02A) közé tartozik,
- a kért gyógyszer a drogokról (beleértve a nikotin és alkohol) való leszokást elősegítő készítmények közé tartozik,
- a kért gyógyszer a hormonális szisztémás fogamzásgátlók (ATC kód: G03A) közé tartozik,
- a kért gyógyszer az altatók és nyugtatók (ATC kód: N05C) közé tartozik,
- a kért gyógyszer az anxiolyticumok (ATC kód: N05B) közé tartozik,
- a kért gyógyszer alkalmazására nem az elfogadott szakmai protokollok alapján kerülne sor,
- a kért gyógyszer egyedi importból származik, és előzetesen nem alkalmazták fekvőbeteg gyógyintézetben,
- a kért gyógyszer egyedi importból származik, de a hatóanyag Magyarországon is rendelkezésre áll hasonló beviteli formában,
- a kért gyógyszer nem felel meg a költséghatékonyság elveinek,
- a kért gyógyszer havi terápiás költsége bruttó 5.000,- Ft alatti,
- a kért gyógyszer/gyógyszerek havi bruttó térítési díja nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át.

Tájékoztatómban foglaltak alkalmazása a betegellátás érdekeit szolgálja, mivel megkíméli őket egy felesleges államigazgatási eljárás lefolytatásától.

Fentieken túl felhívom szíves figyelmüket arra, hogy ha a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleményében szerepel, de a beteg kórképe a kiemelt eü. pontokon nincs felsorolva, a szakorvosi javaslatot az adott gyógyszerhez tartozó, a mellékletek szerinti intézmény/kezelő-centrum szakorvosa állítsa ki.

Orvosszakértőink - a főigazgatói döntés előkészítéshez - bekérhetnek kiegészítő beteg dokumentációkat. A hiánypótlás gyors megküldésével Önök is hozzájárulhatnak a gyorsabb ügyintézéshez.

Budapest, 2005. március 21.
Tisztelettel:
Dr. Kiss József