Gyógyszerrendelések méltányossági irányelvei

Az OEP főigazgatójának levele a gyógyszerrendelés méltányossági támogatási irányelveiről.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (a továbbiakban: Ebtv.) 1998. január 1-én lépett hatályba, amelynek 26. §-ában az OEP felhatalmazást kapott a méltányossági jogkör gyakorlására. A törvényi szakasz a gyógyító-megelőző ellátásra és az ún. ártámogatotti körre (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás) terjed ki.

Az Ebtv. hatályba lépése óta eltelt idő alatt igen sok tapasztalatot gyűjtöttünk össze a gyógyszerre vonatkozó rendelési szokásokról, és ezt is figyelembe véve kialakítottuk azokat a méltányossági támogatási irányelveket, amelyek alapján a döntések megszületnek. Ezeket az alapelveket szeretném Önökkel megosztani, amelyek elsődlegesen a különös méltánylást érdemlő betegellátás érdekeit veszik figyelembe.

A kérelmeknek tartalmaznia kell mindazokat a dokumentumokat, amelyeket az Ebtv. végrehajtása tárgyában kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/D. és E. §-a tartalmaz, továbbá olyan dokumentumokat, amelyek az elbíráláshoz elengedhetetlenül szükségesek.

Ezek az alábbiak:

1. A biztosított/törvényes képviselője kérelme, amely tartalmazza a személyes adatait, a TAJ számát és a kért gyógyszerkészítmény nevét.
2. 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglaló, amely igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető.
3. A biztosítottat kezelő szakorvos javaslata, amelyből megállapítható a kért gyógyszer neve, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás indokoltsága (az eddigi terápiák, illetve új kezelések várható hatékonysága), a támogatás időtartama.

4. A kezelőorvos által - külön jogszabály szerint (Eü rendelet) - kiállított vény.
5. A biztosított/törvényes képviselője nyilatkozata a saját, és a vele közös háztartásban élők által - a kérelem benyújtását megelőző három hónapban - megszerzett jövedelemről (egy főre jutó havi nettó jövedelem)
6. Az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott és jóváhagyott/engedélyezett Járóbeteg Gyógyszerigénylő lap, az alkalmazási jóváhagyással/engedéllyel együtt. (Kitöltendő űrlap a Magyar Közlöny 2004. évi 102. számában található.)
7. A felíró orvos nyilatkozatát, arra vonatkozóan, hogy finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa-e.

A kérelmet a beteg lakóhelye szerint illetékes megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz (a továbbiakban: MEP) kell benyújtani, amelyet a MEP felterjeszt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz.

Az OEP-nél működő orvosszakmai tanácsadó testület véleményére is alapozva, a különös méltánylást érdemlő betegellátás érdekeit is figyelembe véve, egyedi méltányossági támogatás megállapítására az alábbiak esetén nem kerül sor: ha

- a kért gyógyszert nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa javasolja, illetve rendeli (továbbiakban együttesen: rendelő orvos), valamint a javaslattevő és az (első) vényt felíró orvos nem azonos,
- a rendelő orvos nem az alkalmazási indikáció szerinti illetékes szakorvos,
- a kért gyógyszert nem a törzskönyvi indikáció szerint illetékes szakorvos rendeli,
- a kért gyógyszer nincs törzskönyvezve a beteg kórképére,
- a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerint 90 %-os társadalombiztosítási támogatásban részesül,
- a kért gyógyszer a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló 130/2004. (IV. 29.) Korm. rendelet alapján beszerezhető gyógyszer hatóanyagokról, és a betegség csoportokról szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerinti készítmény,
- a kért gyógyszer a törzskönyvi dokumentáció szerint kizárólag fekvőbeteg gyógyintézetben adható be,

- a kihirdetettnél magasabb támogatási kulcsot kérnek, és – lehetőleg számszerűsített adatokkal – nincs alátámasztva az, hogy a beteg miért nem látható el az alacsonyabb térítési díjú gyógyszerrel,
- a kért gyógyszer egyedi importos készítmény, és – lehetőleg számszerűsített adatokkal – nincs alátámasztva az, hogy a beteg miért nem látható el a hazánkban forgalomban lévő gyógyszerek egyikével sem,
- a kért gyógyszer vény nélkül is kiadható,
- a kért gyógyszer az opioidok közé tartozik,
- a kért gyógyszer a drogokról (beleértve a nikotin és alkohol) való leszokást elősegítő készítmények közé tartozik,
- a kért gyógyszer az altatók és nyugtatók közé tartozik,
- a kért gyógyszer az anxiolyticumok közé tartozik,
- a kért gyógyszer a születésszabályozás céljait szolgálja,
- a kért gyógyszer a potencia növelés céljait szolgálja,
- a kért gyógyszer a biztosított kezdeményezésére elvégzett beavatkozás gyógyszeres kezelésének céljait szolgálja,
- a kért gyógyszer alkalmazására nem az elfogadott szakmai protokollok alapján kerülne sor,
- a kért gyógyszer az Európai Gazdasági Térség (a továbbiakban: EGT) tagállamában, illetve az Európai Közösséggel, vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerződés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvező államban nem, de más országban forgalomba hozatali engedéllyel rendelkezik, és előzetesen nem alkalmazták fekvőbeteg gyógyintézetben,
- a kért gyógyszer Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel, illetve kihirdetett árral nem rendelkezik, de hatóanyaga hazánkban is rendelkezésre áll hasonló beviteli formában,
- a kért gyógyszer nem felel meg a költséghatékonyság elveinek,
- a kért nem támogatott, vagy 0 %-kal támogatott gyógyszer havi terápiás költsége 5.000,- Ft alatti, kivéve, ha teljes árú térítési díj összege meghaladja az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át,
- a kért nem támogatott, vagy 0 %-kal támogatott gyógyszer havi terápiás költsége nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át,
- a kért 0 %-nál magasabb támogatási kulccsal támogatott gyógyszer havi terápiájának térítési díja nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át.

Tájékoztatómban foglaltak alkalmazása a betegek érdekeit szolgálja, mivel megkíméli őket egy felesleges közigazgatási eljárás lefolytatásától.

Fentieken túl felhívom szíves figyelmüket arra, hogy ha a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleményében szerepel, de a beteg kórképe a kiemelt eü. pontokon nincs felsorolva, a szakorvosi javaslatot az adott gyógyszerhez tartozó, a mellékletek szerinti intézmény/kezelő-centrum szakorvosa állítsa ki.

Orvosszakértőink - a főigazgatói döntés előkészítéshez - bekérhetnek kiegészítő beteg dokumentációkat. A hiánypótlást a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/B. § (4) bekezdése szerint 15 napon belül kell az OEP-hez beküldeni. Ennek elmulasztása esetén a méltányossági eljárás megszüntetésre kerül.

Elkészítettük az orvos, illetve a beteg által kitöltendő méltányossági formanyomtatványokat. Ezek letölthetők az OEP honlapjáról. Fellelhetőség: www.oep.hu/szakmai kezdőlap/gyógyszer/egyedi méltányosság.

Budapest, 2006. március

Tisztelettel:
Dr. Kiss József