Helicobacter pylori az alapellátásban

J. Robin Warren és Barry J. Marshall, az ausztrál patológus és gasztroenterológus 2005-ben orvosi-élettani Nobel-díjat kapott a Helicobacter pylori felfedezéséért és annak a gastro-duodenalis kórképekben játszott szerepének tisztázásáért.

A H.pylori patogenetikai szerepe felmerült chronicus aktív gastritisben, a fekélybetegségben, az óriásredős Menetrier-gastritisben, a gyomor MALT lymphomájában, gyomorcarcinomában és fekély típusú dyspepsiában. Az infekció a mucosa intaktságában szerepet játszó agresszív/defenzív faktorokat egyaránt befolyásolja. A baktérium a gyomornyálkahártyát borító felszíni nyákban kolonizálódik, megtapadását a virulencia és kolonizációs, valamint adherencia faktorok segítik. A baktérium által termelt urease enzim ureumból ammóniát és széndioxidot bont, ezzel a savas környezetben a baktérium számára sajátos mikrokörnyezet kialakulásához vezet, ami a túlélését biztosítja. A felszabaduló ammónia és a baktérium által termelt cytotoxinok lokálisan károsítják az epithelt, továbbá a cytokinek aktivizációja révén humorális és celluláris immunfolyamatok kezdődnek. A felszabaduló szabad gyökök a mucosa gyulladását, sejtes infiltrációját eredményezik. A szöveti somatostatin-szint csökkenése és a serum gastrin-szint növekedése a gyomor sósav hypersecretióját okozza, aminek következtében a fokozott savtermelés, gyulladás és bulbáris gastricus metaplasia alakul ki. Ha a pathogenetikai folyamat az egész gyomormucosára kiterjedt chronicus gyulladás és atrophia irányába tolódik el, akkor a sok évtizedes fertőzöttség fennállása után intestinalis metaplasia kialakulása, gyomorfekély, vagy a chronicus atrophia következményeként gyomorcarcinoma fejlődhet ki.

A kutatások leginkább a fekélybetegség és a H.pylori kapcsolatát bizonyították minden kétséget kizáróan. Igazolták, hogy a nyombélfekélyben szenvedők 90-95%-ában és a gyomorfekélyesek 70-90%-ban jelen van a kórokozó. Azt is megállapították azonban, hogy a baktériumot hordozóknak csak kb. 10-15%-a betegszik meg. Ebből arra következtettek, hogy a baktérium jelenléte mellett egyéb tényezők (környezeti, életmódi) társulása vezet a fekély kialakulásához. Mindenesetre a H. pylori prevalenciát bizonyíthatóan követi a gastro-duodenalis fekély előfordulása. Ezentúl fordított összefüggés is igazolható, nevezetesen a pepticus ulcus incidenciájának csökkenése a H. pylori fertozöttség csökkenésével párhuzamos. Az eradikációs klinikai tanulmányok kimutatták, hogy a H. pylori pozitív fekély komplex kezelése (savszekréció-gátlás és kombinált Helicobacter ellenes antibiotikus kezelés) meggyorsítja a fekély gyógyulását és jelentősen csökkenti annak kiújulását.

A non-ulcerativ dyspepsia és a Helicobacter fertőzés kapcsolata nem tisztázott. Kétségtelen tény, hogy ebben a betegcsoportban a Helicobacter előfordulása 25-50% körüli. Feltételezik, hogy a kórokozó befolyásolja a savszekréciót, a gyomorürülést és a gyomor viscerális hyperszenzitivitásában is szerepet játszhatnak. Egyes szerzők azt közlik, hogy az eradikáció javítja a panaszokat, többek között a gyomorürülést. Más vizsgálatok szerint az eradikáció csak 10%-kal több klinikai javulást hozott a placebo csoporthoz képest. A dyspepsiás csoport betegeinek tesztelés utáni kezelését (test and treat) is javasolják 45 év alatti, alarm tünetekkel nem rendelkező páciensekben.

Szintén tudományosan elfogadott a H.pylori patogenetikai szerepe a chronicus B-típusú (antrum praedomináns) gastritis kialakulásában. Az is ismert, hogy a súlyos formákhoz a duodenalis ulcus jelentősen fokozott kockázata társul. Igazolt, hogy hosszú (évtizedes) fennálása atrophiás gastritishez vezet, melynek további következménye intestinalis típusú gyomorcarcinoma lehet.
Ezek alapján kijelenthetjük, hogy a Helicobacter pylori jelenléte határozottan növeli a gyomorrák kockázatát. Minden 300 H. pylori fertőzöttből 1-ben alakulhat ki az életút során gyomorrák, a baktérium pozitivitás a gyomorrák kockázatát 3-5-szörösre emeli a H. pylori negatívakhoz képest.

A H.pylori kimutatásának technikái két fő csoportra oszthatók:
Non-invazív módszerek
- Szerológia szérumból (gyorsteszt, ELISA – IgA, IgG, anti-vacA)
- Szerológia nyálból (IgG)
- C13/C14 Urea-kilégzési teszt
- Széklet Ag-assay
- Szérum C13-HCO3 assay
- Tenyésztés székletből
- PCR székletből (?)
Invazív módszerek
- szövettani vizsgálat gyomorbiopsiás mintából
- gyors urease-teszt gyomorbiopsiás mintából
- PCR gyomorbiopsiás mintából
- PCR buccalis mucosából
- Vizsgálat gyomornedvből (urea, IgA, PCR)

A gyakorlatban a vérből végzett szerológiai vizsgálat (ELISA), a C13 Urea-kilégzési teszt és a gyomorbiopsiás mintából végzett hisztológiai azonosítás terjedt el. A szerológia leginkább a fertőzöttek szűrésére, a C13 Urea-kilégzési teszt az eradikációs terápia eredményességének ellenőrzésére, a hisztológiai módszer az endoszkópián átesett betegeknél alkalmazható. Az eredménytelen terápia esetén az antibiotikum rezisztencia meghatározására végezhető a szövettani minta tenyésztése, illetve a mintából PCR technikával is igazolható a rezisztenciát okozó génmutáció.

Kit és mikor kezeljünk?

Az Európai Helicobacter Munkacsoport (EHPSG: European Helicobacter Study Group) ajánlása szerint a következő betegcsoportokat kell kezelni. A kezelés szükségességének megítélése tekintetében különböző csoportokat képeztek:

1. Az eradikációs kezelés kifejezetten ajánlott:
- peticus ulcus (aktív vagy gyógyult)
- vérző pepticus ulcus
- alacsony malignitású MALT lymphoma
- súlyos gastritis
- gyomorcarcinoma miatti resectio után
2. Az eradikációs kezelés ajánlott:
- fekély típusú dyspepsia
- gyomorcarcinoma a családi anamnesisben
- tartós PPI (protonpumpa-gátló) kezelés GERD (gastrooesophagealis reflux betegség miatt) tervezése esetén
- tervezett vagy folyamatban levő NSAID (non-steroid) kezelés
- pepticus fekély miatti gyomorműtét után
3. Az eradikációs kezelés nem indokolt:
- gyomorcarcinoma megelőzése céljából
- tünetmentes egyéneknél
- nem emésztőszervi megbetegedésekben

Hogyan kezeljünk?

Az eradikációs kezelési protokollok alapját a protonpumpa-gátlók (PPI) vagy ranitidin-bizmutcitrát (RBC) kezelik. Ezeket a készítményeket a normál dózis kétszeres adagjában adjuk. A kezelés időtartamaként 7 napot javasolnak. A protokollok között megkülönböztetnek ún. I. és II. lépcsős kombinációkat:
I. Lépcsős protokollok:
- 2xPPI+2x1000 mg amoxicillin+2x500 mg clarithromycin
- 2xPPI+2x500 mg clarithromycin+2x500 mg metronidazol (penicillin allergia esetén)
- 2xRBC+2x1000 mg amoxicillin+2x500 mg clarithromycin
- 2xRBC+2x500 mg clarithromycin+2x500 mg metronidazol (penicillin allergia esetén)

II. Lépcsős protokoll:

- 2xPPI+4x120mg bizmut-subcitrát+3x500mg metronidazol+4x500 mg Tetracyclin (Wolf)
Napjainkban a kezelés problémája a növekvő clarithromycin rezisztencia. Természetesen számos új protokoll kidolgozása olvasható az irodalomban. Ilyenek pl: a levofloxacin+amoxicillin+2xPPI kombináció, melyet jobbnak találtak az eddig alkalmazott II. lépcsős protokollnál perzisztens fertőzésben szenvedő betegeknél. Új alternatívaként megjelent az eradikációs protokollokhoz alkalmazott probiotikus készítmények adása is, melyek egyrészt szignifikánsan csökkentik a gyógyszeres kezelés mellékhatásait és az első tapasztalatok szerint fokozzák az eradikációs rátát is.
Az alapellátásban felismerésre került eseteket célszerű gasztroenterológus szakorvossal konzultálva kezelni.
Irodalom
1. Rácz,I.: A Helicobacter pylori és a fekélybetegség. Orvosi Hetilap 1996,137,1459-67.
2. Rácz I. A Helicobacter pylori infekcióval kapcsolatos kórképek epidemiológiája, diagnosztikája és kezelése. HIPPOCRATES 1999;1(4):298
3. Lonovics,J.: Fekélybetegség vagy gyomorrák? Helicobacter pylori infekció eltéro pathogenetikai következményei. Praxis 1999, 8 (különszám), 19-30.
4. Lonovics,J., Rácz,I., Simon,L. és mtsai.: Helicobacter pylori - az újrafelfedezés elso 15 éve. Lege Artis Medicinae 1999, 9 (5) 358-379
5. Saad RJ, Schoenfeld P, Kim HM, Chey WD. Levofloxacin-based triple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for persistent Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):488-96.
6. Cremonini F, Di Caro S, Covino M, Amuzzi A, Gabrielli M, Santarelli L et al. Effect of different probiotic preparations on anti-Helicobacter pylori therapy-related side effects: a parallel group, triple blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2744–9.
7. Canducci F, Armuzzi A, Cremonini F, Cammarota G, Bartolozzi F, Pola P et al. A lyophilized and inactivated culture of Lactobacillus acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1625-9.