Hiánypótló terápia az ADHD kezelésére

Társadalmi kihívások, diagnosztikai és terápiás irányelvek, gyógyszeres lehetőségek.

Gyermekpszichiáterek részére tartott tudományos szimpóziumot a Lilly Hungária Kft. 2014. szeptember 19-én, Budapesten. A szakmai program a figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (ADHD) egyéni és társadalmi szinten jelentkező kihívásait, a betegség diagnosztizálásának és terápiájának irányelveit, az ADHD első vonalbeli gyógyszeres kezelésében immár OEP támogatással alkalmazható Strattera (atomoxetin) alkalmazásának módját, és a témával kapcsolatosan összegyűlt legfontosabb evidenciákat foglalta össze. Az előadásokat és a diszkussziót követően a meghívott szakértők kerekasztal-beszélgetésen vitatták meg, hogy mit tehetnek a hozzátartozók, a segítők és az alap-, illetve szakellátásban dolgozók az ADHD-s gyermekek életminőségének javításáért.

A tanácskozást megnyitó Fehér Mihály, a Lilly Hungária Kft. ügyvezető igazgatója bevezetőjében rámutatott: a gyermekkori figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (attention deficit or/and hiperactivity disorder, ADHD) alacsony társadalmi elfogadottsága miatt időszerű és fontos beszélni arról, hogy milyen lépéseket szükséges megtenni az ADHD-s gyermekek életminőségének javítása érdekében.

Mint elmondta, a Lilly gyógyszergyár sokat fáradozott azért, hogy készítménye, az ADHD kezelésére szolgáló Strattera társadalombiztosítási támogatással elérhető legyen minden beteg gyermek számára. A cég 2007-ben nyújtotta be első támogatási kérelmét a finanszírozó felé, amelynek elutasítását követően, az azóta eltelt hét év munkája eredményeképpen idén sikerült elérni, hogy az ADHD kezelésében áttörést jelentő első és egyetlen jóváhagyott nem stimuláns, atomoxetin hatóanyagú készítményt a kezelőorvosok TB támogatással felírhassák a rászoruló gyermekek számára.

Fehér Mihály kifejezte abbéli reményét, hogy a következő években a gyermekpszichiáterekkel, védőnőkkel, pedagógusokkal és nevelési tanácsadókkal közösen képesek lesznek tovább erősíteni a betegség ismertségét és ledönteni mindazokat a korlátokat, amelyek jelenleg a figyelemhiányos hiperaktív gyermekek életét nehezítik. Beköszöntőjét a Semmelweis Programból idézett mondattal zárta: „A társadalom befektetése a gyermekek egészségébe a legjobb befektetés a jövőbe."

ADHD: PROBLÉMA ÉS KIHÍVÁS EGYÉNI ÉS TÁRSADALMI SZINTEN
A szimpózium üléselnöke, Dr. Vetró Ágnes osztályvezető egyetemi docens (Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ) elnöki megnyitó előadásában kifejtette, hosszú évek munkája volt szükséges annak elismertetéséhez, hogy az ADHD egy betegség, amelynek létezik gyógyszeres kezelése. A betegség okozta közvetlen negatív egyéni, illetve közvetett családi és társadalmi következmények mind azt támasztják alá, hogy az ADHD-t betegségként szükséges kezelni. Felismerése, pontos diagnosztizálása és a definitív kezelés minél korábbi megkezdése egyértelmű elvárás és érdek.

Az ADHD magyarországi előfordulásáról szólva az előadó elmondta: a gyermekek 5 százaléka küzd a betegséggel, az általános és középiskolák minden osztályára jut átlagosan egy figyelemhiányos hiperaktív tanuló. A 6-18 éves korosztályban 70 ezren élnek az ADHD tüneteivel, közülük azonban csak 20 ezer gyermek szülei feltételezik a betegséget és keresik a megoldást. Az alacsony felismerési aránynak tudható be, hogy mindössze 4-5 ezer gyermek jut el a gyermekpszichiátriai hálózatba és részesül megfelelő kezelésben. Legalább 50 ezerre tehető azoknak a gyermekeknek a száma, akik sem fejlesztő pszichoterápiás, sem gyógyszeres kezelést nem kapnak.

Az ADHD komoly gazdasági terhet ró a családokra és a társadalomra. A betegséggel járó kiadások évente 33 milliárd forintjába kerülnek az államkasszának: 525 millió forint hárul az egészségügyi ellátórendszerre, 31,5 milliárd forintot emésztenek fel a szociális költségek (a munkanélküli segély, az emelt szintű családi pótlék folyósítása és a járulékkiesés), továbbá a bűnelkövetés magas gyakorisága miatt 876 millió forintot tesznek ki a büntetés végrehajtási intézetekben történő fogva tartás költségei. Mindemellett mintegy 9 milliárd forintot – átlagos havi jövedelmük 25-30 százalékát – költik ADHD-s gyermekeikre az érintett családok.

Dr. Vetró Ágnes ismertette mindazokat a hatásokat, amelyek – az anyagi veszteségen túl – negatívan befolyásolják az egyén és a család életét. A magatartásproblémák miatt a gyermekek a kortárs csoportokban izolálódnak, gyakran szenvednek másodlagos érzelmi és viselkedészavarban, fokozott hajlam alakul ki bennük a droghasználatra és a bűnözésre. Az aluliskolázottság miatt felnőttként nehezebben jutnak munkához, illetve nem a valós képességeik szerinti feladatok végzésére kényszerülnek. A gyermekek viselkedéséből fakadó folyamatos magas stressz szintet a szülők is nehezen élik meg, akár depresszió is kialakulhat bennük, gyakrabban váltanak munkahelyet, illetve költöznek másik lakóhelyre. Mindebből kitűnik, hogy az ADHD nem csak az egyén problémája, hanem komoly kihatásai vannak a családra, a lakókörnyezetre, az iskolai közösségekre, és kifejezetten negatívan befolyásolja a mikro-, mezo- és makrorendszereket.

Az ADHD ellátásával kapcsolatban dr. Vetró Ágnes hangsúlyozta, hogy a komplex kezelésnek tanácsadásból, egyéni pszichoterápiából, családterápiából, szülőtréningből és gyógyszeres terápiából kell állnia. Az ellátás különböző színtereken zajlik, kezdve a családtól és a civil önszerveződésektől a gyermek háziorvoson és a gyermek- és ifjúságpszichiátriai szakrendelésen keresztül az aktív fekvőbeteg ellátásig és rehabilitációig. Partnerek az ellátásban a szakértő bizottságok, a korai fejlesztők, a nevelési tanácsadók, a gyermekjóléti szolgálatok, a családsegítők és a magán ellátóhelyek. Fontos, hogy a pszichiátriai szakrendelésen elindított terápiában kooperáljanak a bölcsődék, óvodák, iskolák pedagógusai, és természetesen a szülők is. Az összes szereplő együttműködése szükséges ahhoz, hogy az ADHD komplex kezelése megvalósuljon.

Végezetül dr. Vetró Ágnes felhívta a hallgatóság figyelmét arra, hogy az ADHD kezelésének kulcsa a korai felismerés. Kiemelte, hogy a terápiás stratégia felállításakor a bizonyítottan hatékony multimodális kezelést kell előnyben részesíteni. Szükség van az ellátórendszer lefedettségének bővítésére, a korszerű gyermekpszichiátriai ellátás tárgyi és személyi feltételeinek megteremtésére az ország azon régióiban is, ahol e téren jelenleg még hiányosságok tapasztalhatók. Mindemellett lényeges, hogy csökkenjenek a pszichiátriai betegségekkel szembeni társadalmi előítéletek, ami a betegszervezetek, döntéshozók, szakmai szervezetek és a média közös erőfeszítésével valósulhat meg. A pszichiátria szakma legnagyobb kihívása pedig az, hogy képes legyen felszínre hozni a figyelemhiányos hiperaktív gyermekekben rejlő pozitív tulajdonságokat és értékeket.

DIAGNOSZTIKAI ÉS TERÁPIÁS IRÁNYELVEK
A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar diagnosztikájának és kezelésének szakmai irányelvét irányelveit dr. Balázs Judit (tanszékvezető egyetemi docens, Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia, ELTE PPK Pszichológiai Intézet, Budapest) ismertette. Az ajánlás a 2006-ban megjelent első ilyen tárgyú hazai irányelv szupervíziójával, széles szakmai bázist képviselő dokumentumok – számos külföldi guideline és nemzetközi vizsgálat, valamint gyógyszer-alkalmazási előírás – figyelembe vételével készült, 209 irodalmi hivatkozással. Ezek közül a legfontosabbak a NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2013-ban frissített ajánlása, a felnőtt ADHD kezelésére vonatkozó európai konszenzus, valamint egyéb specifikus, például az adverz események gyógyszeres kezelését tárgyaló útmutatók.

A hazai irányelvet a Szakmai Kollégium Gyermekpszichiátriai Tagozata és Tanácsa állította össze, véleményezése a Pszichiátriai és Pszichoterápiás Tagozat, valamint a Pszichológiai Tagozat részvételével történt.

A dokumentum első fejezete megfogalmazza az irányelv célját, a tevékenység érvényességi területét, a bevezetés alapfeltételeit és az evidencia szinteket. Az ajánlás számos információt tartalmaz a betegség leírásáról, a kiváltó tényezőkről, a rizikófaktorokról, a protektív tényezőkről, az előfordulási arányról, a jellemző nemről és korról, valamint a betegpopulációban tapasztalható szuiciditás gyakoriságáról. A diagnosztikát tárgyaló fejezet meghatározza a figyelemhiány és a hiperaktivitás-impulzivitás vezető tüneteit és azok klasszifikációját.

Újdonság a korábbi ajánláshoz képest, hogy a diagnózisnak feltétele a tünetek 12 éves életkor előtti megjelenése. Amennyiben a beteg ennél idősebb életkorban jelenik meg először a szakrendelésen, a tünetek korai megjelenése visszakeresendő az anamnézis felvétele során. A tünetek alapos felmérése és értékelése elengedhetetlen – hangsúlyozta az előadó –, és az is fontos, hogy ne csak a betegtől, hanem a környezettől – szülőktől, pedagógusoktól – kapott információk alapján történjen. Mindemellett a diagnózishoz az is lényeges, hogy a tünetek legalább két színtéren, tehát az otthoni közegen kívül az óvodai, iskolai környezetben is problémát okozzanak.

Fontos tudni, hogy jelenlegi tudásunk szerint sem a laboratóriumi vizsgálatok, sem a képalkotó eljárások nem képezik kötelező részét az ADHD kivizsgálásának. Hasznos támpontot adhatnak a kérdőívek, amelyek információval segíthetik a tünetek objektivizálását és a fennálló komorbid zavarok felmérését.

A komorbiditás körébe tartozó kórképek – mentális retardáció, tanulási zavar, autizmus spektrumzavar, hangulatzavar, szorongásos zavar, pszichotikus zavar, pszichoaktív szerhasználat, viselkedési zavar – bármelyike befolyással bír az adekvát terápiás stratégia felállítására. Rendelkezésünkre állnak nem gyógyszeres kezelési formák – pszichoedukáció, szülői és pedagógustréning, viselkedésterápiás technikák, coaching, kognitív viselkedésterápiás technikák – amelyekben a szülők fontos partnerei lehetnek a pszichoterapeutának.

Dr. Balázs Judit hangsúlyozta, hogy bár a farmakoterápia rövid távon hatékonyabb, mint a nem gyógyszeres kezelés, hosszú távon a kettő együttes alkalmazásával érhető el nagyobb terápiás siker. Ismertette az ellátás menetének algoritmusát, amelyben a diagnózis felállítását, a gyermek és a szülők felvilágosítását követően aszerint kell megfontolni a terápiás lépéseket, hogy a gyermek betöltötte-e a hatodik életévét, vagy sem. Amennyiben a gyermek hatévesnél fiatalabb és az ADHD tünetei csak otthon okoznak problémát, a szülőtréning és a viselkedésterápia az ajánlott kezelés. Ha a problémák nem csak otthon jelentkeznek, mindezt pedagógustréninggel kell kiegészíteni. A hatévesnél idősebb gyermekek esetében meg kell vizsgálni a tünetek súlyosságát. Ha a tünetek kevésbé súlyosak, az előbb említett nem gyógyszeres kezeléseket kognitív viselkedésterápiával kell kombinálni.

Amennyiben súlyos problémák állnak fenn, a nem gyógyszeres kezelést a szülő beleegyezésével adott gyógyszeres terápiával kell kiegészíteni. A gyógyszeres terápiában kétféle szer – a methylphenidate és az atomoxetin – áll rendelkezésre. A gyógyszerválasztás szempontjainak meghatározásakor a hazai irányelv kidolgozói a nemzetközi ajánlásokra támaszkodtak. A legfontosabb alapelvek: a hatástartam kívánt hossza, a fennálló komorbid kórképek, a beteg-compliance, valamint a szülő beleegyezése és együttműködése. Amennyiben a gyógyszer adását követően nem észlelünk javulást, fennállhat olyan fel nem ismert komorbid kórkép, amely jelentősen befolyásolhatja a kezelés sikerét. Ha pedig a kezelésnek köszönhetően a gyermek állapotában javulás következik be, fontos, hogy rendszeresen végezzünk kontrollvizsgálatot.

Az ADHD ellátásának hazai helyzetéről szólva dr. Balázs Judit elmondta: gyermekek esetében az érvényes szakmai irányelvek és a kezelésben adható gyógyszerek alkalmazási előírásai összhangban vannak, mindkét gyógyszer adható 6-18 éves korban, az atomoxetin társadalombiztosítási támogatással hozzáférhető. A felnőttkori ADHD ellátására vonatkozóan is rendelkezésre állnak a megfelelő evidenciák és szakmai ajánlások, azonban a betegség gyógyszeres terápiáját egyik készítmény esetében sem finanszírozza a társadalombiztosító. Az irányelvek segítik a szakemberek munkáját a diagnózis meghatározásában és a terápiában, ám betartásuk nem jelent garanciát a sikeres kezeléshez, hiszen jó terápiás eredmény egyéni mérlegeléssel, az összes körülmény figyelembe vételével érhető el.

AZ ATOMOXETINE HATÁSOSSÁGA ÉS BIZTONSÁGOSSÁGA

Az első nagy multimodális vizsgálatból – Collaborative Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (1996-1999) – származó evidencia, hogy a farmakoterápia rövid távon hatásosabb, mint a viselkedésterápia, de a kettő együttes alkalmazásától várható igazi terápiás siker. Ezzel kapcsolatban az előadó hangsúlyozta, hogy a hiperaktív gyermekek kezelésében integrált, komplex terápiára kell törekedni. A pszichoedukáció már önmagában „fél gyógyulás", hiszen a megfelelő compliance csak akkor érhető el, ha a beteg motivált a saját gyógyulásában és családja tájékozott partner a terápiában.

Fontos tájékoztatni a gyermekeket a betegségükről, és eloszlatni a betegséggel, gyógyszerekkel, gyermekpszichiátriával kapcsolatban kialakult téves információkat. El kell mondani nekik a betegség tüneteit, lefolyását, a kialakuláshoz vezető okokat és a visszaesés rizikótényezőit. Ismertetni kell a terápiás elveket, az alkalmazott gyógyszer hatásmechanizmusát, várható előnyeit és az esetlegesen jelentkező mellékhatásokat is.

A farmakoterápiáról szólva dr. Pászthy Bea megjegyezte: a gyermekek körében adott gyógyszerek 60-80 százalékát szakmai ajánlások nélkül írjuk fel, aminek legfőbb oka, hogy etikai és egyéb megfontolásból kevés gyógyszergyár végzi el a készítménye gyermekkori bevizsgálását. Örömteli, hogy a gyermekpszichiátriában alkalmazási előírás szerint használható készítmények eddigi „monochrome" palettája újabb színnel gazdagodott: végre van egy második gyógyszerünk, amely ADHD-ban támogatottan felírható.

Az előadó utalt a Szakmai Kollégium és a Lilly gyógyszergyár között megvalósult példamutató együttműködésre, amelynek eredményeképpen bevizsgált, ismert farmakokinetikai profilú, támogatottan felírható gyógyszer került a gyermekpszichiáter szakma kezébe.

A Lilly atomoxetin hatóanyagú Strattera készítménye szelektív noradrenalin visszavétel gátló szer, amely minimálisan kötődik más neurotranszmitter receptorokhoz. Szelektíven, kizárólag a prefrontális cortex szintjén emeli meg a dopaminszintet – ezt a hatást várjuk, ez a hatás felel a figyelem és motoros funkciókért. (1) Az atomoxetin hatásosságát több klinikai vizsgálat igazolta: javítja a figyelemfunkciót, csökkenti a hiperaktivitást és az impulzivitást.

Egy 2011-ben végzett vizsgálat szerint az atomoxetin hatékonysága is megegyezik a methylphenidate hatékonyságával (2). A vizsgálatok tanúsága szerint az atomoxetin pszichoedukáció nélkül is hatékony, ám pszichoedukációval együtt jóval erősebben javítja a tünetskálát (3).

Egy kanadai nyitott végű vizsgálatból kiderült, hogy az atomoxetin alkalmazásának 52. hetében komoly javulás várható: 75-85 százalékos remisszió érhető el mind a tüneti skálán, mind a globális klinikai javulási skálán (4). Az atomoxetin a figyelemhiány és a hiperaktivitás-impulzivitás tekintetében is azonosan hat a 6-11 és a 12-17 éves korcsoportban (5). Gyakran hangzik el a szülők részéről az abúzuspotenciálra vonatkozó aggodalom. Jó hír, hogy szemben az amfetaminszármazékokkal, az atomoxetin nem rendelkezik abúzuspotenciállal (6). A szülők gyakran panaszkodnak arra, hogy sem a reggeli, sem az esti órákban „nem bírnak" a gyermekükkel. E tekintetben jó érv az atomoxetin mellett, hogy a készítmény egész nap egyenletes tünettant, kiegyensúlyozott magatartást eredményez(7).

Szemben a pszichostimulánsokkal, az atomoxetin jóval kevésbé befolyásolja az alvásmagatartást (8). A legtöbb esetben az atomoxetin hosszú távon nem befolyásolja érdemben a testmagasság növekedést. Ugyanakkor az atomoxetin kezelés során ellenőrizni kell a növekedést és a fejlődést. Esetenként a mellékhatásként jelentkező étvágytalanság miatt kis veszteség észlelhető a súlynövekedésben, és az evésmagatartást szükség esetén rendezni kell. Az atomoxetin jelentős mértékben és hosszú távon javítja az ADHD-s gyermekek életminőségét (9) és iskolai teljesítményét(10), csökkenti a kockázati magatartást(11), az oppozíciós zavarokat (12) és a komorbid tic-jelenség előfordulását(13). Szorongással kevert ADHD-ban az atomoxetin tovább csökkenti a komorbiditási tüneteket (14). Azoknál a betegeknél is hatásos lehet, akik non-responderek a methylphenidate terápiára (15).

A gyógyszer alkalmazási előírásában (OGYI 2014.01.20.) feltüntetett nemkívánatos mellékhatások – étvágytalanság, aluszékonyság, fejfájás, hányinger, hasi fájdalom – elsősorban a titrálási szakaszban jelentkeznek. A Strattera alkalmazásával kapcsolatos fontos tudnivaló, hogy a kezelést 0,5mg/kg/nap kezdő dózissal kell elindítani, majd hét nap elteltével, fokozatos feltitrálással kell elérni az 1,2mg/kg/nap terápiás céldózist. A magasabb dózistartománynak nincs addicionális előnye. A napi egyszeri bevétel rendkívül kényelmes, és ezzel az adagolási formával is folyamatos tünetcsökkenés várható.

Összegzésképpen Dr. Pászthy Bea elmondta: a gyermekpszichiáterek komoly felelőssége, hogy a pontos diagnózis felállítását követően megfelelő terápiával segítsék mind a gyermekek, mind családjuk életét. A beavatkozás – bármikor is történik – hozzásegíti a gyermekeket ahhoz, hogy megszűnjenek az önértékelési zavaraik, elkerüljék a kockázatkereső magatartást, a droghasználatot és az öngyilkosságot. Az elmondott kiegészítő terápiákkal együtt alkalmazva egy rövid és hosszú távon hatékony, hatásmechanizmusában ismert és biztonságos, kényelmesen adagolható, OEP által támogatott gyógyszerrel rendelkezünk, amely segítségére lehet az ADHD-val élő gyermekek és hozzátartozóik számára.

AZ ATOMOXETINE CARDIOVASCULARIS BIZONSÁGOSSÁGÁRÓL
Dr. Tóth Ágoston (szenior orvostanácsadó, Lilly Hungária Kft.) a Strattera cardiovascularis biztonságosságával kapcsolatos részletes információt és a törzskönyvezési hatóságokkal egyeztetett rizikócsökkentő stratégiát ismertette a szimpózium résztvevőivel. Arról tájékoztatott, hogy Lilly gyógyszergyár a szer fejlesztése során nagy figyelmet fordított a szív- és érrendszeri kockázatok felmérésére, nyomon követésére és értékelésére. A legalapvetőbb tudnivalók a gyógyszer alkalmazási előírásában olvashatók, illetve az ezzel kapcsolatos adatokat a cég tudományos kongresszuson is publikálta.

A törzskönyvezési hatóságokkal egyeztetve 2011. december 9-én a Lilly Hungária Kft. információs levelet küldött ki a felíró orvosok részére, amelynek mellékletében segédanyagot helyezett el a carciovascularis biztonság monitorozásához.

A Stratterával végzett klinikai vizsgálatok összesített adatai azt mutatták, hogy némely betegek – a gyermekek és a felnőttek 6-12 százaléka – valamikor a kezelés során legalább egy alkalommal klinikailag lényeges változást tapasztaltak a szívfrekvenciában (20 ütés percenként, vagy több) és a vérnyomásban (15-20Hgmm, vagy több). Azok körében, akik klinikailag lényeges változást tapasztaltak, ez a szívfrekvencia-, illetve vérnyomásváltozás 15-32 százalékban bizonyult hosszantartónak, vagy progresszívnek. A megfigyelt hemodinamikai változások hasonlóak voltak a metilfenidát-kezelések során tapasztaltakhoz. E potenciális szívfrekvencia- és, vagy vérnyomás-emelkedés azon betegeknél, akik súlyos szív- és érrendszeri, vagy cerebrovascularis betegségben szenvednek, jelentős kockázatot jelenthet.

Mindezek figyelembe vételével az atomoxetine nem alkalmazható olyan súlyos cardiovascularis, vagy cerebrovascularis kórképben szenvedő betegeknél, akiknek állapota várhatóan romolhatna, ha klinikailag jelentős mértékben nőne a szívfrekvenciájuk, vagy a vérnyomásuk. A készítményt óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél az alapbetegségek súlyosbodhatnak vérnyomás- és szívfrekvencia-emelkedés esetén. Mindennek ismeretében fontos, hogy a Strattera-kezelés megkezdése előtt megtörténjen a szívfrekvencia és a vérnyomás rögzítése, majd ezt minden dózismódosítás alkalmával, illetve hathavonta megismételjük. Azokat a pácienseket, akiknél a kezelés ideje alatt szívbetegségre utaló tünetek alakulnak ki, azonnal kardiológiai szakrendelésre kell irányítani.

Mint azt dr. Tóth Ágoston elmondta, a Lilly Hungária Kft. segítséget kíván nyújtani a gyermekpszichiáter szakorvosok számára a kérdéses paraméterek nyomon követésében, dokumentációjában és értékelésében. Ezért kifejlesztett és az orvosok rendelkezésére bocsátott egy szakorvosi útmutatót, egy ellenőrző listát és egy mérési naplót. Mindezek elérhetők a cég területi képviselőinél és szabadon felhasználhatók, fénymásolhatók. Végezetül az előadó felkérte a jelenlévőket arra, hogy a Strattera alkalmazásával összefüggésbe hozható bármely mellékhatást a megfelelő csatornákon jelentsék az OGYI felé (16).

KEREKASZTAL-BESZÉLGETÉS
Az előadásokat és a diszkussziót követően a szimpózium záró blokkjában meghívott szakértők az ADHD ellátásában tapasztalható hiányosságokat és a probléma megoldásának lehetséges útjait vitatták meg. A kerekasztalt moderáló dr. Nagy Péter (kórházigazgató, Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia, Budapest) azt kérdezte beszélgetőtársaitól, hogyan lehetséges, hogy Magyarországon tíz ADHD-val élő gyermek közül mindössze egy kap segítséget, s emiatt mintegy ötvenezer beteg kimarad az ellátásból. Hajdu Ágnes (elnök, ADHD Magyarország Alapítvány) szerint az érintett szülők nehezen szánják rá magukat, hogy szakemberhez forduljanak, ehelyett inkább eltussolják, vagy éppen letagadják a problémákat. Csordás Ágnes (elnök, Magyar Védőnők Egyesülete) mindezzel egyetértve hozzátette: a védőnők kötelezettségi körébe tartozik, hogy jelentsék a háziorvosnak az ADHD gyanúját, ám nincs lefektetve a betegút, amelyet ilyen esetben a gyermekeknek végig kell járniuk. Dr. Páli Eszter (főorvos, Gyermekpszichiátria Szakrendelés és Gondozó, Pécs) elmondta, hogy a szakellátás készen áll a betegek ellátásra, akut esetekben – például iskolából történő elbocsátás esetén – nincs várólista, azonnal fogadják a szakrendelésen a gyermekeket.

Hajdu Ágnes megjegyezte, hogy szakértőkkel közösen jelenleg az ADHD kezelésének szakmai irányelvéhez hasonló szociális és oktatási módszertani ajánlás kidolgozásán fáradoznak, amelyet reményeik szerint rövid időn belül letehetnek a döntéshozók asztalára. A szakmák közötti kooperáció szükségességét hangsúlyozva Csordás Ágnes rámutatott, hogy léteznek már az országban olyan szakmai teamek, amelyekben példaértékűen megvalósul a pedagógus, az iskolapszichológus és más szakemberek együttműködése. Ugyanakkor a betegség jeleit a családokkal közvetlen kapcsolatban álló nővéreknek és háziorvosoknak kell észlelniük.

Ahhoz, hogy senki ne essen ki az ellátásból, minél korábban fel kell fedezni az eltéréseket. Ennek legmegfelelőbb módja a szűrés – az erre vonatkozó alapellátási irányelv kidolgozása zajlik és várhatóan 2015-től érvénybe lép. A beszélgetés konzekvenciáját leszűrve dr. Nagy Péter megfogalmazta, hogy nagymértékben meg lehetne növelni az ADHD ellátásának hatékonyságát, ha javulna a társszakmák közötti együttműködés. Égető szükség lenne további, a jelen szimpóziumhoz hasonló szakmai összejövetelekre, amelyek fórumot biztosítanának a továbblépés, a fejlődés lehetőségeinek megvitatására.

A cikk a Lilly Hungária Kft. támogatásával készült. (X)

Hivatkozott irodalom:
1. Bymaster FP et al Atomoxetine Increases Extracellular Levels of Norepinephrine and Dopamine in Prefrontal Cortex of Rat: A Potential Mechanism for Efficacy in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder,Neuropsychopharmacology 27:699–711, 2002
2. Hazell et al. Core ADHD Symptom Improvement With Atomoxetine Versus Methylphenidate: A Direct Comparison Meta-Analysis in: J Atten Disord 2011;15(8):674-83.
3. Svanborg et al, Efficacy and safety of atomoxetine as add-on to psychoeducation in the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder - A randomized, double-blind, placebo-controlled study in stimulant-naıšve Swedish children and adolescents in: European Child & Adolescent Psychiatry (2009) Vol. 18, No. 4
4. Dickson et al. Time courses of improvement and symptom remission in children treated with atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder: analysis of Canadian open-label studies. in: Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2011;5:14.
5. Wilens et al. Do children and adolescents with ADHD respond differently to atomoxetine? in: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45(2):149-57
6. Jasinski et al. Abuse liability assessment of atomoxetine in a drug-abusing population in: Drug Alcohol Depend 2008;95(1-2):140-6.
7. Kelsey et al, Once-Daily Atomoxetine Treatment for Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Including an Assessment of Evening and Morning Behavior: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial in: Pediatrics Vol. 114 No. 1 July 2004
8. Sangal et al. Effects of atomoxetine and methylphenidate on sleep in children with ADHD. in: Sleep 2006;29(12):1573-85
9. Perwien et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder: what are the long-term health-related quality-of-life outcomes? in: J Child Adolesc Psychopharmacol 2006;16(6):713-24.
10. Mendez et al. Academic outcomes in Asian children aged 8-11 years with attention-deficit/hyperactivity disorder treated with atomoxetine hydrochloride. in: Int J Psychiatry Clin Pract 2011;15(2):145-56.
11. Saylor et al. Effects of atomoxetine on self-reported high-risk behaviors and health-related quality of life in adolescents with ADHD. in: Curr Med Res Opin 2010;26(9):2087-95
12. Dittmann et al. Atomoxetine versus placebo in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid oppositional defiant disorder: a double-blind, randomized, multicenter trial in Germany. in: J Child Adolesc Psychopharmacol 2011;21(2):97-110.
13. Allen et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. in: Neurology 2005;65(12):1941-9
14. Geller et al. Atomoxetine treatment for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid anxiety disorder. in: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46(9):1119-27.
15. Newcorn et al, Atomoxetine and osmotically released methylphenidate for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder: acute comparison and differential response in: Am J Psychiatry 165:6, June 2008
16. a Törzskönyvezési Hatóságokkal egyeztetett információs levél (2011. dec. 9.) és a hozzá csatolt segédletek

HUSTR00068
Lezárás dátuma: 2014.12.05
Lilly Hungária Kft. 1075 Budapest, Madách I. u. 13-14.
www.lilly.hu

RÖVIDÍTETT ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS - STRATTERA 10 mg; 18 mg; 25 mg; 40 mg; ill. 60 mg kapsz.

Terápiás javallatok: 6 éves vagy idősebb gyermekeknél, serdülőkorúaknál és felnőtteknél hyperkinetikus zavarok / ADHD, átfogó kezelési program részeként. A kezelést csak az ADHD terén tapasztalattal rendelkező szakorvos kezdheti meg. Gyógyszeres kezelés nem javasolt minden esetben, hanem használatát a tünetek súlyosságának és tartósságának, valamint az életkor nagyon alapos megítélését követően kell eldönteni. Felnőttek esetében meg kell győződni róla, hogy az ADHD tünetei, amelyek gyermekkorban fennálltak, továbbra is jelen vannak-e. A Strattera 6 év alatti gyermekeknél nem alkalmazható.

Adagolás: 70 kg testtömeg alatt: kb. 0,5 mg/kg napi dózissal kell kezdeni, legalább 7 napig, majd a dózis klinikai választól és toleranciától függően fokozatosan emelendő. Az ajánlott fenntartó adag körülbelül 1,2 mg/kg/ nap. 70 kg testtömeg felett: 40 mg napi dózissal kell kezdeni, legalább 7 napig, majd a dózis klinikai választól és toleranciától függően fokozatosan emelendő. Az ajánlott fenntartó adag 80 mg, (felnőtteknél 80-100 mg), maximális napi összdózis 100 mg.

Figyelmeztetések és ellenjavallatok: Az 1 évnél hosszabban tartó atomoxetin-kezelés esetében a szakorvosnak újra kell értékelnie a kezelés szükségességét. A készítmény felírása előtt értékelni kell a beteg cardiovascularis státuszát, beleértve az RR-t és a szívfrekvenciát, majd minden egyes dózismódosítást követően és aztán legalább 6 havonta rendszeresen ellenőrizni kell cardiovascularis státuszt az RR és szívfrekvencia rözítésével (gyermekeknél percentil grafikon használata ajánlott; felnőtteknél a hypertoniára vonatkozó érvényes irányelvek követendők.)* Mérsékelt májelégtelenségben (Child-Pugh B) a kezdeti és a céldózis a szokásos adag 50%-a. Súlyos májkárosodásban (Child-Pugh C) a dózis a szokásos 25%-a. Gyengén CYP2D6 metabolizálóknál magasabb a nemkívánatos események kockázata, és náluk megfontolandó az alacsonyabb kezdő dózis és az adagolás lassúbb emelése. Az atomoxetin nem alkalmazható olyan súlyos cardiovasc. vagy cerebrovasc. betegeknél, akiknél klinikailag jelentős szívfrekvencia vagy RR növekedés állapotromláshoz vezetne. Óvatosan kell alkalmazni hipotenzió kialakulására hajlamosító állapot esetén. Sárgaság vagy májkárosodásra utaló laboratóriumi értékek esetén a Strattera-kezelést be kell szüntetni és nem szabad újra elkezdeni. A Strattera kezelés alatt a növekedést és fejlődést ellenőrizni kell, és mérlegelendő az adagolás csökkentése vagy leállítása, ha nem kielégítő a növekedés vagy a testtömeggyarapodás. Atomoxetinnel kezelt betegeknél jelentettek szuicid viselkedést (szuicid kísérleteket és gondolatokat). Gondosan ellenőrizni kell az ADHD-kezelésben részesülő betegeket a szuicid viselkedés megjelenésének vagy romlásának észlelésére. Az atomoxetin szokásos adagjai okozhatnak pszichotikus vagy mániás tüneteket, vagy agitációt olyanoknál akik anamnézisében ilyen nem szerepel. A betegeket szorosan monitorozni kell az agresszív viselkedés, ellenségesség vagy emocionális labilitás megjelenésének vagy romlásának észlelése céljából. Atomoxetinnel kezelt ADHD-ben szenvedő betegeknél figyelni kell a szorongásos tünetek, nyomott hangulat és depresszió vagy tic-ek megjelenésére vagy romlására. Amennyiben az anamnézisben szerepel görcsroham, az atomoxetin-kezelést óvatosan kell elkezdeni. Azon betegeknél, akik CYP2D6-gátló szereket is szednek, szükségessé válhat az adagolás módosítása és az atomoxetin dózisának lassúbb emelése. - Ellenjavallat az atomoxetin, illetve a készítmény bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység, valamint szűk zugú glaucoma. Az atomoxetin nem alkalmazható MAOI-val kombinációban.

Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Nagyon gyakori (>10%): étvágycsökkenés, fejfájás, álmatlanság, aluszékonyság, hasi fájdalom, hányás, hányinger, szájszárazság, vérnyomás emelkedés, szívfrekvencia emelkedés. Gyakori (1-10%): Anorexia, ingerlékenység, hangulatváltozások, izgatottság, szorongás, depresszió és nyomott hangulat, tic, libido csökkenése, alvászavar, szédülés, ízérzés zavara, paraesthesia, tremor, mydriasis, palpitatio, tachycardia, kipirulás, hőhullámok,obstipatio, emésztési zavar, flatulencia, dermatitis, viszketés, fokozott verejtékezés, bőrkiütés, vizeletürítési nehézségek ill. retencio, pollakisuia, nehezen induló vizelet, dysmenorrhoea, ejakulációs zavar, erektilis diszfunkció, prostatitis, férfi genitális fájdalmak, kimerültség, levertség, gyengeség, fáradtság, mellkasi fájdalom, hidegrázás, idegesség, ingerlékenység, szomjúság fogyás. Nem gyakori (0,1-1%): Suicid események, agresszivitás, ellenségesség, érzelmi labilitás, nyugtalanság, pszichózis, syncope, migrén, hypaesthesia, görcsroham, QT-intervallum megnyúlésa, perifériás végtaghűvösség, dyspnoe, emelkedett se. bi. szint, viszketés, allergiás reakciók, csalánkiütés, izomgörcsök, sürgető vizelési inger, ejakuláció hiánya szabálytalan menstruáció, rendellenes orgazmus, asthenia, hidegérzet. Ritka (<0,1%):, Raynaud-sy. kóros májfunkciók sárgaság, hepatitis, májkárosodás, acut májelégtelenség, priapismus.

A forgalomba hozatali engedély megújításának dátuma: 2006. január 16/2009.11.11. ill. 2009. május 22/2009.11.11. Jelenleg érvényes alkalmazási előírás dátuma: 2014. január 20.

* A Törzskönyvezési Hatóságokkal egyeztetett szakorvosi útmutató a cardiovasculáris kockázatok felméréséhez és ellenőrzéséhez a Strattera alkalmazása kapcsán, valamint az ellenőrző listák a Strattera felírása/adagolása vagy beadása előtt elvégzendő feladatokról és a cardiovasculáris kockázatok nyomon követéséhez a Lilly Hungária Kft. Medinfo részlegén keresztül elérhetők, és ezeket kérésére elküldjük Önnek.

Gyógyszer kiadhatósága, társadalombiztosítási támogatás feltétele és mértéke: A törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról szóló 32/2004. (IV.26.) ESZCSM rendelet módosításáról intézkedő 7/2014. (I. 29.) EMMI rendelet alapján 2014. május 1-től emelt, indikációhoz kötött támogatással rendelheti: 6 éves vagy idősebb gyermekeknél és serdülőknél, akiknél a DSM-IV kritériumai vagy a BNO-10 irányelvei alapján felállított hiperaktivitás-figyelemzavar szindróma (ADHD), illetve hiperkinetikus zavar diagnózis szerint gyógyszeres kezelésre van szükség – a gyermek- és ifjúságpszichiátriai járóbeteg szakrendelés gyermek- és ifjúságpszichiátria szakképesítésű szakorvosa a Strattera 25 mg 28×, vagy a Strattera 40 mg 28×, vagy a Strattera 60 mg 28× kemény kapszulát.

Fogyasztói ára: 21.552 Ft, térítési díj: 6.466 Ft.
Kiadhatóság és árinformáció a következő kiszereléseknél: Strattera 10 mg 7×, 18 mg 7×: Kizárólag orvosi vényre, OEP támogatás nélkül rendelhető, szabadáras termék.

További információért kérjük, tanulmányozza a gyógyszer részletes alkalmazási előírását, amelyet kérésére elküldünk Önnek! Lilly Hungária Kft., 1075 Budapest, Madách I. u. 13-14.