Jogok és kötelességek: a betegnek jog, az orvosnak kötelesség

Kártérítési perek: dugóhúzó, ami egyre mélyebbre hatol, de a palack már üres.

Az intézmények egyébként sem virágos helyzete néhány elveszített per után tovább romlik. Spirál ez, vagy dugóhúzó, ami egyre mélyebbre hatol, de a palack már üres.

Rendkívül tanulságos volt a MOTESZ szervezésében Az orvosi foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés című interdiszciplináris fórum. Itt megismerhettük a bíróság és az ügyvédek, az igazságügyi orvosszakértők gondolkodásmódját is az említett kérdésben. A törvény meglehetősen szigorúan szabályoz, ezzel együtt olyan követelményeket támaszt a szolgáltatóval (értsd egészségügyi dolgozókkal) szemben, amelyeknek betartása csaknem lehetetlen. Ezek a kérdések elsősorban a tájékoztatással, a dokumentációval, a munkaidővel-ügyeleti szolgálattal, az ellátás visszautasításával és a tárgyi-eszközös feltételek vagyis a gazdasági megszorításokból származó esetleges szakmai szabályszegésekkel kapcsolatos.

Jól tudom, hogy az orvosok nem nagyon szeretik a törvények olvasgatását, nehezen olvasható, sokszor nehezen érthető, máskor nehezen értelmezhető. Ennek ellenére szükségesnek tartom, hogy részben a törvényt, részben a végrehajtási utasításokat, a későbbi kormányrendeleteket vagy miniszteri rendeleteket, utasításokat minden orvos olvassa el. Ha ezeket ismerjük és betartjuk, kevesebb a lehetősége a pereknek, főleg az elvesztett pereknek.

Meglepő volt a fórumon jelenlevő ügyvéd őszinte tájékoztatása, miszerint nyíltan kimondta, hogy az ügyvéd anyagilag érdekelt a per megnyerésében, ezért folyamatosan képezi magát nem csak a jog, de az egészségügy területén is, megfelelő szakértőket vesz igénybe. A másik meglepő kijelentése az volt, hogy véleménye szerint az egészségügyi szolgáltatók jogászai nem kellően felkészültek, nem érdekeltek a per megnyerésében, elmulasztják a szakemberekkel történő konzultációt, így nem csoda, hogy a kártérítési perek jelentős részét elveszítik. Véleménye szerint az egészségügyieknek a biztosítóval együtt kellene olyan szervezetet létrehozni, amelyik vállalja a szolgáltatók védelmét, jól képzett és jól fizetett szakemberek (jogászok, igazságügyi orvosok, orvosszakértők) alkalmazásával. Figyelemre méltó ötlet! Sötét képet festett az ügyvéd a jövőről. Úgy látja, hogy a múltban rendszerint a felperes vesztett, majd a nyert és vesztett perek aránya kiegyenlítődött, jelenleg zűrzavar van, megegyezés nincs, a jövőt illetően az alperes számára lesznek súlyosak a következmények. Ez a tendencia már érzékelhető.

Mind a bírói, mind az ügyvédi oldalról megerősítették, hogy nagyon alacsony a peren kívüli megegyezések száma, holott egy jó szakember az eset részletes megismerése után nagyjából meg tudja jósolni a per kimenetelét. Gyorsabb, egyszerűbb és olcsóbb lenne a szolgáltató számára a peren kívüli megegyezés a kétséges esetekben.

A fentiek és több évtizedes tapasztalatom indított arra, hogy az említett területek, az 1997.évi CLIV törvény az egészségügyről egyes részeinek kiemelését, rövid ismertetését és az esetleges panaszok, perek megelőzésének lehetőségeit tárjam az olvasó elé.

Az 1972. évi egészségügyi törvényt 1997-ben módosították és a CLIV. törvény az egészségügyről címet viseli. Megtalálható írott (közlöny) és elektronikus formában.

Az emberi méltósághoz való jog cikkben a legtöbbször az indokolatlan várakoztatás a panasz oka. Ezen az sem segített, hogy miniszteri rendelet született arról, hogy az orvosnak előjegyzés szerint kell a beteget fogadnia, azonban a legtöbb esetben ez nem hajtható végre. Gyakran azonban a baj az, hogy a beteget indokolatlanul várakoztatjuk vagyis késve kezdjük a rendelési időt, egy részét beszélgetéssel töltjük. Ez a beteggel szemben udvariatlanság is. Ez inkább csak a panaszokhoz és nem etikai eljárásokhoz, perekhez vezet, ha nincs belőle a betegnek kára.

A kapcsolattartás joga részletes szabályait a fekvőbeteg-gyógyintézet házirendje határozza meg. Szó sincs tehát arról, hogy - ahogy ez számos intézményben gyakorlat - folyamatos látogatást kell biztosítani. Azt is meg lehet szabni, hogy egy beteghez egyszerre hány látogató mehet be. A korlátlan látogatás a beteget magát, a betegtársakat, az egészségügyi ellátást jelentősen zavarhatja és nem ritkán lehetőséget ad a lopásokra is. Természetesen nem csak a jog fontos, hanem az emberség és belátás (Horatius), tehát kivételeket mindig lehet és kell is tenni a súlyos állapotú betegek, haldoklók, gyermekek esetében. Tapasztalatom szerint a korlátozásnak (naponta délelőtt és délután 1-1 óra) semmiféle negatív eredménye nincs, a betegek és hozzátartozók elfogadják, megértik, hogy ez az ő érdekükben történik. Természetesen a kivételekkel élni kell.

A gyógyintézet elhagyásának joga általában nem jelent különösebb gondot, de polgári és büntetőjogi következményei lehetnek, ha korlátozottan cselekvőképes, cselekvőképtelen, vagy mások testi épségét, egészségét veszélyezteti az eltávozó beteg. Az elmúlt években egy-egy ilyen eset fordult elő, aminek nem súlyos jogi következményei voltak.

A tájékoztatáshoz való jog a legnehezebben értelmezhető, legtöbbet vitatott és legkevésbé teljesíthető feladatot ró az egészségügyi dolgozóra. A törvény egyéniesített formában, teljes körű tájékoztatást követel meg. A 13.§ (2) bekezdése felsorolja, hogy miről kell a betegnek tájékoztatást kapnia és ezt a felsorolást nem nehéz teljesíteni (egészségi állapot, vizsgálatok, beavatkozások, ezek előnyei, kockázata, időpontja, alternatív eljárás, a kimenetel, javasolt életmód). A nehézséget az jelenti, hogy utólag, egy esetleges per esetén csaknem lehetetlen bizonyítani, hogy a tájékoztatás a törvénynek megfelelően megtörtént. Ugyanis az írásos előre elkészített formanyomtatvány nem helyettesíti a szóbeli tájékoztatást, az pedig hogy szóban mi hangzott el, nem bizonyítható. A bizonyítási teher pedig az alperesen van, tehát neki (egészségügyi dolgozó) kell bizonyítania. Szándékosan hagytam ki a bekezdés e) pontját, mely szerint a beteget tájékoztatni kell "döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében". A jog úgy fogalmaz, hogy "a beteget döntési helyzetbe kell hozni" és ez az a pont, ahol a per eldől. Ha bizonyítható, hogy a beteg döntési helyzetben volt és döntött, akkor a kártérítési per nagy valószínűséggel a javunkra dől el. (Legfelsőbb Bíróság elvi határozatok: "A kártérítési felelősséget önmagában megalapozza az, ha a betegnek a bekövetkezett szövődményi károsodás lehetőségéről nem adtak megfelelő tájékoztatást") Nehéz meghatározni azoknak a szövődményeknek a körét, a kockázat százalékos arányát egy adott esetben. A bírói gyakorlat az ezrelékes gyakoriságú szövődmény esetében is megítéli vagy megítélheti a kártérítést. Talán megfelelő irányvonal lehet, hogy azokat a szövődményeket kell a beteggel ismertetni, amelyek 2-3 %-os gyakorisággal fordulnak elő, vagy bekövetkezésük esetén a beteg további életét, életmódját, foglalkozását jelentősen befolyásolják. (A statisztikai adatok szerint a pajzsmirigyműtét során 1%-os gyakorisággal sérül meg a n. recurrens, egy tanár vagy énekes esetében ez súlyos szövődmény. Nyilvánvalóan erre a beteg figyelmét előzetesen fel kell hívni. A mindennapi életben megfelelő kezelés után ennek nincs komoly jelentősége, de a beteg számára ijesztő. Volt eset, amikor a beteg emiatt még a kórházi tartózkodása alatt öngyilkosságot követett el.) Ismerek olyan intézményt, ahol a mütéti beleegyező nyilatkozat azt is tartalmazza, hogy a beavatkozásba bele is halhat. Magam részéről korábban ezt meglehetősen durvának, hogy ne mondjam embertelennek tartottam, de be kell látnom, a kártérítési perek ezt szükségessé teszik.

Az önrendelkezéshez való jog szorosan kapcsolódik a tájékoztatáshoz való joghoz. Az egészségügyi beavatkozás elvégzésének előfeltétele a megtévesztéstől, fenyegetéstől, kényszertől mentes, megfelelő tájékoztatáson alapuló beleegyezés. A beavatkozás a törvény szerint azon megelőző, diagnosztikus, terápiás, rehabilitációs vagy más célú fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai eljárás, amely a beteg szervezetében változást idéz vagy idézhet elő, továbbá a holttesten végzett vizsgálatokkal, valamint szövetek, szervek eltávolításával összefüggő eljárás. Az invazív beavatkozások fogalmát a törvény úgy határozza meg, hogy a beteg testébe bőrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztül behatoló fizikai beavatkozás, ide nem értve a beteg számára szakmai szempontból elhanyagolható kockázatot jelentő beavatkozásokat. Felmerül a kérdés, hogy a CT, aminek komoly kockázata is lehet ( veseelégtelenség, túlérzékenységi reakció stb.) az invaziv vizsgálatok körébe tartozik vagy sem. Erre vonatkozóan támpontot nem találtam sem a törvényben sem az igazságügyi orvostani tankönyvekben.

A beteg a beleegyezését ráutaló magatartással, szóban vagy írásban adhatja meg. Véleményem szerint a nem invaziv beavatkozásokhoz elegendő a beteg ráutaló magatartása vagy a szóbeli hozzájárulása, de az invaziv beavatkozásokhoz minden esetben a beteg írásos nyilatkozata szükséges, kivéve, ha a beteg erre nem képes. Ekkor azonban két tanú együttes jelenlétében, szóban vagy más módon megtett nyilatkozata szükséges. Ezt a jegyzőkönyvszerűen elkészített nyilatkozatot a dokumentációban meg kell őrizni! A beleegyező nyilatkozat előfeltétele a cselekvőképesség. Érvényes jognyilatkozatot cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes beteg nem tehet.

Korlátozottan cselekvőképes beteg az, akit a bíróság a Ptk. rendelkezéseinek megfelelően általános jelleggel vagy az egészségügyi ellátással összefüggő jogok gyakorlása tekintetében cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá helyezett, valamint a 14-18 év közötti kiskorú. Korlátozottan cselekvőképes lehet az alkohol, kábító-nyugtató-altató-szerek hatása alatt álló személy is. Kétséges lehet a műtéti beleegyező nyilatkozat jogszerűsége, ha azt a beteg a premedikáció beadása után írtra alá.

Cselekvőképtelen a tizennegyedik életévét még be nem töltött kiskorú, vagy akit a bíróság cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett és az, kinek állapotánál fogva hiányzik a belátási képessége. Ez utóbbival találkozik gyakran a betegellátó: eszméletlen, súlyos psychotikus, alkoholos, kábítószeres állapot, altató, nyugtató szerek hatása alatt álló személy esetén. (Korábbi mestereim gyakorlatában fordult elő két különleges eset: ulcusból származó vérző kolléga utasította el a műtétet. A professzor azt mondta: "Nem baj, úgyis mindjárt elveszíted az eszméletedet és akkor már nem kell a beleegyezésed" A másik esetben a beteg fájdalmai (peritonitis) miatt kábító fájdalomcsillapítót adatott a betegnek (a szenvedés csökkentése orvosi kötelesség) és az újabb beleegyezés megkérésekor már nem volt cselekvőképes).

Ha a beteg cselekvőképtelen és korábban nem határozta meg azt, hogy ki az a személy aki helyette a beleegyezést megadhatja, akkor törvényes képviselője, ha ilyen nincs, akkor a vele közös háztartásban élő házastársa, élettársa, gyermeke, szülője, testvére, nagyszülője, unokája (ebben a sorrendben) adhatja meg a beleegyezést. Ha ilyen nincs, akkor ugyanezen személyek, akik nem közös háztartásban élnek a beteggel jogosultak megadni a beleegyezést.

Vélelmezni kell a beteg beavatkozásokba történő beleegyezését, ha a beteg egészségi állapota következtében beleegyező nyilatkozat megtételére nem képes, és a fent megjelölt személyek nyilatkozatának beszerzése késedelemmel járna, ami a beteg súlyos vagy maradandó károsodásához vezetne.

Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy nincs szükség a beteg beleegyező nyilatkozatára, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmaradása mások egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyeztetné, vagy ha a beteg közvetlen életveszélyben van. Ebben az esetben azonban figyelembe kell venni az önrendelkezéshez való jogot (15. §) valamint az ellátás visszautasításához való jogot (20.§).

Sok nehézséggel kerülhetünk szembe, ha a törvény minden előírását pontosan teljesíteni akarjuk. Hogyan írassuk alá a nyilatkozatot a vak emberrel, az üzbéggel és mi annak a jogi értéke? Acut betegség esetén a törvény előírása szerinti tolmácsot a külföldinek vagy jeltolmácsot a süket-némának nem tudunk biztosítani, holott ez a szolgáltató kötelessége. Általában nagy baja a törvényeknek, hogy olyanokra kötelez, amiknek a teljesítése rajtunk kívül álló okok miatt nem teljesíthető. (Lásd akadálymentesítés.) Biztos vagyok benne, hogy egyetlen idegen ország törvénye nem teszi kötelezővé, hogy a külföldi számára az intézet költségén tolmácsot alkalmazzanak. De hát a mi jogalkotóink ilyenek.

A beleegyező nyilatkozat vagy az ellátás visszautasítására vonatkozó dokumentum megőrzése rendkívül fontos. Gondolni kell arra, hogy esetleg elveszhet vagy szándékosan eltüntethetik, ezért a korlaphoz rögzítve kell elhelyezni!

Az ellátás visszautasításának joga megilleti a cselekvőképes beteget kivéve, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetni. A visszautasítást csak közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban (aláírásával, két tanú jelenlétével és aláírásával), illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében teheti meg. Ez utóbbi esetben a visszautasítást az egészségügyi dokumentációban jegyzőkönyvszerűen rögzíteni kell, amelyet a tanúk aláírásukkal hitelesítenek.

A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.

A visszautasítás csak akkor érvényes, ha egy háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg. Ez értelemszerűen akut esetekre nem vonatkozik. Az ellátás visszautasításának részletes szabályait a 117/1998 sz. Kormányrendelet szabályozza. Adott esetben ennek a rendeletnek a pontos betartása feltétlenül szükséges.

Tudni kell, hogy a törvény szerint:
Életmentő beavatkozás: sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenység.
Életfenntartó beavatkozás: a beteg életének mesterséges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység.
Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
Veszélyeztető állapot: az az állapot, amelyben az azonnali intézkedés hiánya a beteg vagy más személy életét, testi épségét vagy egészségét közvetlenül fenyegető helyzetet eredményezne, illetőleg a környezetére közvetlen veszélyt jelentene.

A törvény foglalkozik az egészségügyi dolgozók jogaival és kötelességeivel. A jogokra nem érdemes szót fecsérelni, olyan kevés. Azonban a kötelezettségek elmulasztása, ahogy korábban is utaltam rá, a kártérítési pert megalapozhatja és ha nem sikerül az ellenkezőjét bizonyítani, a pert bizonyosan elveszítjük.

A tájékoztatási kötelezettség a kezelőorvos kötelezettsége a törvény egyéb paragrafusainak figyelembevételével. A legnagyobb gondot az okozza, hogy egy betegnek adott esetben nem egy, hanem sok kezelőorvosa van vagy lehet. Számomra meglepő és érthetetlen a törvény 209. §, mely szerint (1) A szerv, illetve szövet eltávolítása előtt a donort az általános szabályokon (13. §) túlmenően szóban és írásban részletesen tájékoztatni kell a beavatkozással kapcsolatos minden lényeges körülményről, különös tekintettel a szerv, illetve szövet eltávolításának, a szerv hiányának várható hosszú és rövid távú következményeire, valamint arra, hogy a szervdonort halála esetén kötelező boncolásnak kell alávetni. A donor tájékoztatását az átültetésben közvetlenül részt nem vevő orvos végzi. Ki tudja jobban, mint a szerveltávolítást végző orvos?

A kezelőorvos: a beteg adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgálati és terápiás tervet meghatározó, továbbá ezek keretében beavatkozásokat végző orvos, illetve orvosok, akik a beteg gyógykezeléséért felelősséggel tartoznak.

Egy beteg kivizsgálása során kezelőorvos az, akivel a beteg a panaszával felkereste, aki a vizsgálatokat elrendelte, megtervezte. Kezelőorvos az is, aki az endoszkópiát elvégezte, a finom tűs citologiát, a CT vizsgálatot, az intervencionális radiológiai eljárást végrehajtotta, majd a beteget elaltatta, megoperálta, az intenzív osztályon kezelte, az invaziv utóvizsgálatokat elvégezte. Ez egy komolyabb betegség esetén is 8-10 orvos. A törvény szerint mindegyik orvosnak szóban teljes körűen, a beteg számára egyéniesített formában kellett tájékoztatni a beteget, majd a beleegyező nyilatkozatot az adott beavatkozást végzőnek alá kellett íratnia. Ha mindezt a törvény előírása szerint elvégezzük, akkor a kórlap nem fogy egyébből állni, mint a beleegyező nyilatkozatok gyűjteményéből. A jogalkotó a gyakorlattól olyan messze áll, mint amikor a "legnagyobb gondosság", "legnagyobb körültekintés" elmulasztása alapján marasztalja el az egészségügyi szolgáltatót vagy annak alkalmazottját. (Újabban ugyan gyakrabban szerepel " az elvárható gondosság, elvárható körültekintés" kifejezés, ez csak egy fokkal jobb.)
Az osztályvezető főorvos, aki - elvileg - a vizsgálati és terápiás terveket meghatározza. A törvény szerint ő a beteg kezelőorvosa, tehát köteles a teljes körű tájékoztatást megadni. A törvény betartása nyilvánvalóan képtelenség. Felhívom a figyelmet arra a különleges, de nem ritka esetre, amikor a beavatkozás más intézményben történik, ahova átszállítják a beteget egy speciális beavatkozás (pl. angiográfia) elvégzésére.
Véleményem szerint a lényeg az, hogy megszegte-e az illető a foglalkozás írott és íratlan szabályait vagy sem. A kiirtásra ítélt páternalizmus mellőzése, az emberi jogok eszement kiterjesztése sokkal többet ártott, árt és ártani fog a betegeknek, mint a betarthatatlan, teljes körű tájékoztatás elmulasztása. Egy biztos, kitűnő pénzkereseti lehetőség ügyvédnek, betegnek egyaránt. De az ügyvéd is lesz egyszer beteg, miután már megkopasztotta az egészségügyet. Azt kapja, ami maradt. Meg a beteg is.

A dokumentációs kötelezettség egyes pontjait (összesen 21 pont!) a törvény részletesen előírja. Nyilván való, hogy bármelyik pont elmulasztása lehetőséget ad a betegnek pontosabban ügyvédjének arra, hogy a pert megindítsa. Még fontosabb az, hogy védelmünket legjobban a pontos dokumentáció szolgálja!

A dokumentáció hiányosságai első sorban a beteg megfigyelésére, a vizsgálatok elvégzésére, a leletek rögzítésére, a körültekintés és a mérlegelés hiányára vonatkoznak. Ezek pedig a szakmai szabályok megszegésének lehetőségét vetik fel.

Az igazságügyi orvos vagy orvos-szakértő elmarasztaló véleményt alkot, mert a szakértő – ahogyan az ügyész és a bíró is – utólag, az írott anyag alapján alakítja ki a véleményét. Az írott anyagot, a védelmet pedig maguk az orvosok, beleértve az ápolókat, asszisztenseket és más egészségügyi dolgozókat, készítik el. Ezen múlik a megítélés. Tudjuk, hogy az orvosok általában nem szeretnek adminisztrálni, ennek a következménye lehet, hogy a szakértő a véleményét sok helyen csak feltételezésekre alapozza, logikai következtetéseket von le a hiányos dokumentációból, pedig ebben rejlik a korrekt szakmai ellátáson túlmenően a kezelőorvos védelme. Az olvashatatlan, kézzel írott, hiányos, trehány dokumentáció a per elvesztését, az orvos vagy az intézmény elmarasztalását jelentheti.

Tapasztalhatjuk azt is, hogy egyes esetekben a boncolási jegyzőkönyv hiányosságai nehezítik meg a szakértő feladatát, szerencsétlen esetben a kezelő- személyzet számára végzetes következtetés levonására ad alkalmat.

Egyre több esetben lehet találkozni azzal, hogy az orvosokat nyomasztó gazdasági helyzet és gazdasági irányítás vezet bizonyos vizsgálatok, kezelések késedelmes alkalmazásához vagy elmulasztásához, ez kimeríti az esély elvétele fogalmát, ami ugyancsak a kártérítési per alapja lehet. A felsőbb utasítás azonban nem menti fel sem az osztály vezetőjét, sem a kezelőorvost. Ha ilyen helyzetbe kerül az orvos, nem tehet mást, mint áthárítja a felelősséget arra, aki az adott eljárás alkalmazását megtiltotta. Ezt azonban a pontos dokumentációval bizonyítania kell, ami nem egyszerű, de elengedhetetlenül fontos. Egyre több intézmény rendelkezik minőségbiztosítással, ami a protokollokat, a munkakörök részletes leírását is tartalmazza. Ezeket gyakorta bekéri a nyomozóhatóság, az ügyvéd is, és az abban foglaltaktól eltérő vagy elmulasztott cselekedetek alapján indítják meg vagy folytatják a vizsgálatot illetve alapozzák meg a kártérítési pert.

Számos etikai és bírósági eljárás nem csak a tájékoztatás elmaradása hanem nem megfelelő volta ( hangnem, stílus, együttérzés hiánya !) miatt indult meg.

Az említett bonyodalmak elkerülésére egyetlen lehetőségünk van, a pontos dokumentáció. Ismert, hogy az orvosok jelentős része ezt elhanyagolja, ezért nem árt emlékeztetőül a törvény ide vonatkozó pontjait in extenso ismertetni:

Dokumentációs kötelezettség
136. § (1) A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.
(2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni
a) a beteg személyazonosító adatait,
b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét,
c) a kórelőzményt, a kórtörténetet,
d) az első vizsgálat eredményét,
e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,
f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket,
g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,
h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,
i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét,
j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,
k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,
l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,
m) a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20-23. §) tényét, valamint ezek időpontját,
n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet.
(3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni:
a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket,
b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat,
c) az ápolási dokumentációt,
d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint
e) a beteg testéből kivett szövetmintákat. ( a18/1998 (XII.27) EüM rendeletének 17.§ értelmében szövettani vizsgálatot nem kell végezni az eltávolított fog, üvegtest, köröm és élettani szülés esetén a placentából és a szerv- és szövetátültetés céljából eltávolított szervekből, szövetekből, ha azok átültetésre kerültek.)
137. § Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és - a 14. § (1) bekezdésében foglalt eset kivételével - azt a betegnek át kell adni.
(14. § (1) A cselekvőképes beteg a tájékoztatásáról lemondhat, kivéve, ha betegsége természetét ismernie kell ahhoz, hogy mások egészségét ne veszélyeztesse. Ha a beavatkozásra a beteg kezdeményezésére és nem terápiás célból kerül sor, a tájékoztatásról való lemondás csak írásban érvényes.
(2) Az (1) bekezdés szerinti rendelkezéseket a 16. életévét betöltött kiskorú személy esetén is alkalmazni kell.
(3) A tájékoztatás joga a beteget akkor is megilleti, ha beleegyezése egyébként nem feltétele a gyógykezelés megkezdésének.)

Utóirat: Manapság ritka a részletes anamnesis felvétele, pedig változatlanul igaz, hogy a jó anamnesis fél diagnózis. Könnyedén, sokszor meggondolatlanul rendeljük el a mindennapos és kockázatmentesnek tartott eszközös vizsgálatokat, pedig ritkán ugyan, de vezethetnek súlyos, esetleg fatális következményekhez, ezért a beteg tájékoztatása, hozzájárulása feltétlenül szükséges, a ráutaló magatartás, a tiltakozás hiánya, mint feltételezett beleegyezés nem mindig elegendő.
A konzíliumba küldött beteg adminisztrációját pont úgy kell végezni, mintha magunk lennénk a beteg kezelőorvosa. Ennek elhanyagolása magyarázható a túlterheléssel, a speciális vizsgálatokra küldött sok beteggel, de adott esetben nem ment fel. Sok helyen már formanyomtatványokat használnak és azt íratják alá a beteggel. Így utólag – papírforma szerint - bizonyítható hogy a tájékoztatás megtörtént és a beteg a beavatkozáshoz hozzájárulását adta, még akkor is, ha a valóságban ez nem történt meg. Azt azonban nem bizonyítja, hogy a beteget döntési helyzetbe hoztuk, pedig a bíró ezt várja el tőlünk. Sürgős esetben a betegnek sem a lelki állapota, sem a rendelkezésére álló idő nem teszi lehetővé, hogy a hozzájárulás megadását részletes tájékoztatást követően, meggondoltan, kellő mérlegelés után tegye meg. Véleményem szerint akut esetekben ez egy alibi tevékenység, de a magunk védelmében el nem kerülhető. A pontos dokumentáció még akkor is a védelmünket szolgálja, ha gondolatmenetünk vizsgálati és terápiás eljárásunk hibás volt és ennek következtében a beteg egészsége, testi épsége kárt szenvedett, mert a diagnosztikus tévedés is csak a dokumentáció alapján állapítható meg.

Nem állítom, hogy az ismertetés során kifejtett véleményem minden tekintetben helytálló, de alkalmas arra, hogy elgondolkoztasson.
Régóta tapasztalom, hogy számos alkalommal a törvény nem ismerete vezet oda, hogy az ellátás során az ellátó orvos nehéz helyzetbe kerül. Tudjuk, hogy a törvény nem ismerete nem mentség, pedig az igazságügyi orvostan oktatása kiterjed a betegek és az orvosok jogainak, kötelességeinek oktatására is. Szükséges olvasgatni az orvosokra (és más egészségügyi alkalmazottakra) vonatkozó törvényeket és rendeleteket. Bizonyos cselekményeket másként ítél meg az igazságügyi orvostan szakorvosa, a pathologus és másként a gyakorló orvosként dolgozó igazságügyi szakértő. Ugyancsak különbség lehet a törvény egyes passzusainak értelmezésében a szakértők között, ámbár a törvény értelmezése inkább bírói, mint igazságügyi szakértői feladat. Azt sem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy a nyomozóhatóság – szakértelem hiányában vagy más okból – számos alkalommal nem kellően körültekintő vagy elhanyagolja olyan részletek felderítését, amelyek a későbbiek folyamán jelentőséggel bírnak. Állítom, hogy ügyünket legjobban saját magunk képviseljük, ha kellő szakértelemmel és szakmai ismerettel rendelkezünk, ami vonatkozik a bennünket érintő törvények ismeretére is.