Méltányossági jogkör: eljárási rend

Mi minden kell, s mi az eljárásrend a méltányossági gyógyszer, segédeszköz illetve ellátás kérvényezésénél.

Országos Egészségbiztosítási Pénztár

A kérelmeknek tartalmazniuk kell mindazokat a dokumentumokat, amelyeket a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/D. és E. §-a tartalmaz:
- a biztosított írásos kérelmét,
- a biztosított személyes adatait,
- TAJ számát,
- 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót,
- a kezelő szakorvos javaslatát, amely alátámasztja, hogy a biztosított - eredményesen - kizárólag a kért termékkel kezelhető, illetve rehabilitálható,
- a kezelő szakorvos nyilatkozatát arra vonatkozóan, hogy finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa,
- a kért termék nevét, kiszerelését, pontos dózisát, a támogatás időtartamát,
- hazánkban forgalomban nem lévő gyógyszer esetén az OGYI által véleményezett/engedélyezett Járóbeteg Gyógyszerigénylő Lapot,
- társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz esetén a magyarországi gyártó, vagy forgalmazó termelői/import beszerzési bruttó árajánlatát, valamint az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt,
- a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a biztosított ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz mennyiség nem elegendő,
- a külön jogszabály szerint kiállított vényt, „Eü. rend." különleges jogcímmel bejelölve,
- a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által megszerzett, előző három havi jövedelméről.

A kérelmet a beteg lakóhelye szerint illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz kell benyújtani, amelyet a MEP felterjeszt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz.
Az OEP-nél működő orvosszakmai tanácsadó testület véleményére is alapozva, a különös méltánylást érdemlő betegellátás érdekeit is figyelembe véve, egyedi méltányossági támogatás megállapítására az alábbiak esetén nem kerül sor: ha
- a kért gyógyszert nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa rendeli,
- a kért gyógyszert nem a törzskönyvi indikáció szerint illetékes szakorvos rendeli,
- a kért gyógyszer nincs törzskönyvezve a beteg kórképére,
- a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerint 90 %-os társadalombiztosítási támogatásban részesül,
- a kért gyógyszer a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök közbeszerzésének részletes és sajátos szabályairól szóló 130/2004. (IV. 29.) Korm. rendelet alapján beszerezhető gyógyszer hatóanyagokról, és a betegség csoportokról szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleménye szerinti készítmény,
- a kért gyógyszer a törzskönyvi dokumentáció szerint kizárólag fekvőbeteg gyógyintézetben adható be,
- a kért gyógyszer az opioidok közé tartozik,
- a kért gyógyszer a drogokról (beleértve a nikotin és alkohol) való leszokást elősegítő készítmények közé tartozik,
- a kért gyógyszer az altatók és nyugtatók közé tartozik,
- a kért gyógyszer az anxiolyticumok közé tartozik,
- a kért gyógyszer a születésszabályozás céljait szolgálja,
- a kért gyógyszer a potencia növelés céljait szolgálja,
- a kért gyógyszer a biztosított kezdeményezésére elvégzett beavatkozás gyógyszeres utókezelésének céljait szolgálja,
- a kért gyógyszer alkalmazására nem az elfogadott szakmai protokollok alapján kerülne sor,
- a kért gyógyszer az Európai Gazdasági Térség (a továbbiakban: EGT) tagállamában, illetve az Európai Közösséggel, vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerződés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvező államban nem, de más országban forgalomba hozatali engedéllyel rendelkezik, és előzetesen nem alkalmazták fekvőbeteg gyógyintézetben,
- a kért gyógyszer Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel, illetve kihirdetett árral nem rendelkezik, de hatóanyaga hazánkban is rendelkezésre áll hasonló beviteli formában,
- a kért gyógyszer nem felel meg a költséghatékonyság elveinek,
- a kért nem támogatott, vagy 0 %-kal támogatott gyógyszer havi terápiás költsége 5.000,- Ft alatti, kivéve, ha teljes árú térítési díj összege meghaladja az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át,
- a kért nem támogatott, vagy 0 %-kal támogatott gyógyszer havi terápiás költsége nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át,
- a kért 0 %-nál magasabb támogatási kulccsal támogatott gyógyszer havi terápiájának térítési díja nem éri el az egy főre jutó havi nettó jövedelem 10 %-át.

Tájékoztatómban foglaltak alkalmazása a betegek érdekeit szolgálja, mivel megkíméli őket egy felesleges közigazgatási eljárás lefolytatásától.

Fentieken túl felhívom szíves figyelmüket arra, hogy ha a kért gyógyszer a kiemelt és emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegség csoportokról, indikációs területekről és a felírásra jogosultak köréről szóló, az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közleményében szerepel, de a beteg kórképe a kiemelt eü. pontokon nincs felsorolva, a szakorvosi javaslatot az adott gyógyszerhez tartozó, a mellékletek szerinti intézmény/kezelő-centrum szakorvosa állítsa ki.

Orvosszakértőink - a főigazgatói döntés előkészítéshez - bekérhetnek kiegészítő beteg dokumentációkat. A hiánypótlást a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 11/B. § (4) bekezdése szerint 15 napon belül kell az OEP-hez beküldeni. Ennek elmulasztása esetén a méltányossági eljárás megszüntetésre kerül.

Budapest, 2005. november 24.

Tisztelettel:
Dr. Kiss József